消化論壇-nerd診斷與治療

NERD的診斷與治療僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考

123,002.022-2015/7/x主要內(nèi)容PPI治療NERD的療效優(yōu)勢比較NERD診斷方法及診斷流程探討60%以上胃食管反流病患者為NERDNERD占胃食管反流病患者65.5%，普通內(nèi)鏡下無食管黏膜損傷NERD患者(n=254)反流性食管炎患者(n=134)RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.NERD在GERD中占很大比例，正確診斷NERD更好指導(dǎo)臨床治療非糜爛性反流病(NERD)的診斷VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性內(nèi)鏡示典型表現(xiàn)按LosAngle標(biāo)準(zhǔn)分級內(nèi)鏡示柱狀上皮化生病理示腸化生需要證實(shí)反流不需要證實(shí)反流內(nèi)鏡檢查非糜爛性反流病可通過以下方法明確診斷有燒心/反流癥狀內(nèi)鏡檢查陰性證實(shí)癥狀與胃食管反流相關(guān)2014中國胃食管反流病共識意見.典型的燒心和反流癥狀是胃食管反流病的診斷基礎(chǔ)VakilN,etal.AmJGastroenterol2006;101(8):1900-1920.NERD主要依賴癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷，

典型癥狀為燒心和反流1.2014中國胃食管反流病共識意見.2.中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.2014年中國胃食管反流病共識意見1癥狀是診斷GERD的重要依據(jù)GERD的典型癥狀是燒心和反流患者以燒心癥狀為主訴時，如能排除可能引起燒心癥狀的其他疾病，且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損，可作出NERD的診斷2對具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE內(nèi)鏡檢查對具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查推薦級別：A級證據(jù)等級：中等質(zhì)量胃內(nèi)容物反流不適癥狀并發(fā)癥燒心反流糜爛性食管炎Barrett食管和/或pH監(jiān)測pH阻抗監(jiān)測質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)內(nèi)鏡±活檢病史是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀食管癌/胃癌消化性潰瘍賁門失弛緩功能性燒心……明確燒心/反流病因①確定GERD類型②BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.推薦是基于我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實(shí)如何理解NERD診斷流程中的內(nèi)鏡陰性或內(nèi)鏡正常？相對于糜爛性食管炎1慢性非糜爛性胃炎或輕度糜爛性胃炎的存在不排除NERD的診斷21.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.2..NERD患者食管黏膜存在微小病變Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874.

姜宗丹等.臨床薈萃2011;26(7):579-581.基底層過度增生上皮細(xì)胞氣球樣膨脹乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、乳頭延長嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤黏膜上皮細(xì)胞間隙增寬乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCLs)狀態(tài)改變(擴(kuò)張、變形、數(shù)量增加)提示食管炎性改變食管上皮鱗狀細(xì)胞間隙增寬(DIS)是胃食管反流病患者食管黏膜損傷的特異性標(biāo)志新型內(nèi)鏡技術(shù)可觀測到NERD患者食管粘膜

微小病變存在上消化道內(nèi)鏡是觀察食管病變的主要臨床診斷工具然而，普通白光內(nèi)鏡下NERD患者無食管粘膜損傷，對NERD的診斷價值不大研究證實(shí)，運(yùn)用光鏡、透射電鏡或共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等技術(shù)可觀察到NERD患者下段食管上皮存在微小病變Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874.姜宗丹等.臨床薈萃2011;26(7):579-581.GERD早期食管微小病變的光鏡下表現(xiàn)姜宗丹等.臨床薈萃2011;26(7):579-581.圖1黏膜上皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大(HE×400)圖2上皮細(xì)胞氣球樣膨脹(HE×400)圖3乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血(HE×100)圖4乳頭延長(HE×100)圖5嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(HE×100)圖6基底層過度增生(HE×100)對30例NERD和54例RE患者的食管遠(yuǎn)端黏膜病理組織學(xué)表現(xiàn)與20例正常對照進(jìn)行比較分析，探討癥狀產(chǎn)生機(jī)制NERD患者共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)下表現(xiàn)Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874CLE下可見NERD患者食管下段鱗狀上皮更多乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(CPLs)健康志愿者NERD患者共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：通過1000倍放大圖象，在內(nèi)鏡中直接觀察食管粘膜層血管網(wǎng)、細(xì)胞及組織，并即實(shí)地在體內(nèi)進(jìn)行組織學(xué)分析，更準(zhǔn)確地評估食管鱗狀上皮細(xì)胞狀態(tài)NERD患者在普通內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡下

不同表現(xiàn)NERD患者在CLE熒光染色下可見食管上皮CPLs直徑增寬、數(shù)量增加共聚焦激光顯微內(nèi)鏡NERD患者在傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡下未見食管粘膜損害普通內(nèi)鏡Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874共聚焦激光顯微內(nèi)鏡：通過1000倍放大圖象，在內(nèi)鏡中直接觀察食管粘膜層血管網(wǎng)、細(xì)胞及組織，并即實(shí)地在體內(nèi)進(jìn)行組織學(xué)分析，更準(zhǔn)確地評估食管鱗狀上皮細(xì)胞狀態(tài)NERD患者食管粘膜微病變(CLE下觀察)：

食管下段鱗狀上皮IPCLs數(shù)量增多并擴(kuò)張、鱗狀上皮細(xì)胞間隙明顯增寬Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874共計5,185張CLE圖象分析組織病理學(xué)活檢與電子透射顯微鏡(TEM)觀察結(jié)果組織病理學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)NERD患者下段食管的微病變較對照組稍多NERD患者(n=46)對照組(n=21)P值乳頭延長n(%)15(32.6%)3(14.2%)0.366基底細(xì)胞增生n(%)16(34.8%)3(14.2%)0.143上皮細(xì)胞內(nèi)白細(xì)胞浸潤n(%)24(52.2%)6(28.6)0.111細(xì)胞間隙增寬n(%)10(21.7%)3(14.3%)0.74NERD患者食管表面鱗狀上皮CLE圖象NERD患者食管相應(yīng)位點(diǎn)標(biāo)本TEM下圖象Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874TEM觀察到NERD患者與對照組相比平均食管細(xì)胞間隙更寬(1.41±0.46vs.0.90±0.20μm,P=0.005)；與CLE觀察到的NERD患者DIS特性一致(皮爾遜相關(guān)系數(shù)：r=0.75，P<0.001)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)臨床診斷意義胃食管反流病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括食管炎、糜爛、潰瘍、狹窄和Barrett食管；NERD占胃食管反流病患者的60%以上，存在胃食管反流癥狀，但普通白光內(nèi)鏡檢查下未能發(fā)現(xiàn)食管粘膜損傷乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCLs)狀態(tài)改變(擴(kuò)張、變形、數(shù)量增加)提示食管炎性改變；食管上皮鱗狀細(xì)胞間隙增寬(DIS)是胃食管反流病患者(包括NERD患者)食管粘膜損傷的特異性標(biāo)志共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)下可見NERD患者食管下段上皮IPCLs數(shù)量增多及擴(kuò)張、DIS等微病變CLE作為新型的內(nèi)鏡技術(shù)，能在體內(nèi)觀察粘膜微血管結(jié)構(gòu)及細(xì)胞特征，對預(yù)測及診斷GERD有較高的潛在意義RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.Chu

CL,etal.AmJGastroenterol2012;107:864–874用于證實(shí)癥狀與胃食管反流相關(guān)的NERD診斷方法食管反流監(jiān)測PPI試驗(yàn)林三仁等.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法11.2014中國胃食管反流病共識意見.2.中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.3.ChenCL,etal.GastroenterolResPract2013;2013:653989.24小時食管pH監(jiān)測2便攜式24h食管pH監(jiān)測可測定是否存在病理性酸反流，但僅約50％-75％的NERD患者達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合癥狀指數(shù)可判斷酸反流是否與燒心癥狀相關(guān)，癥狀指數(shù)系指與酸反流(pH<4)相關(guān)的燒心癥狀發(fā)生次數(shù)占燒心發(fā)作總次數(shù)的比例，超過50％為陽性24小時食管阻抗-pH監(jiān)測324小時阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流、弱酸反流和非酸反流及癥狀相關(guān)性該技術(shù)可鑒定NERD患者的三個亞型(如過度酸暴露患者，食管高敏性患者或非酸反流相關(guān)癥狀患者)及功能性燒心患者多用于臨床研究，不常用于臨床實(shí)踐食管阻抗監(jiān)測可監(jiān)測酸反流或非酸反流，分析反流與癥狀相關(guān)性最新中國共識推薦PPI試驗(yàn)作為胃食管反流病

的初步診斷方法1.2014中國胃食管反流病共識意見.2.肖英蓮等.中華消化雜志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555.PPI試驗(yàn)是目前臨床診斷NERD最為實(shí)用的方法PPI試驗(yàn)原理質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌反流物pH>4.0燒心/反流減輕/消失提示癥狀與酸反流相關(guān)PPI試驗(yàn)方法及作用燒心/反流內(nèi)鏡陰性懷疑NERD癥狀減輕50%以上PPI試驗(yàn)陽性確診NERD標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIbid1-2周1.2014胃食管反流病共識意見.2.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.內(nèi)鏡陰性患者使用PPI試驗(yàn)，

可幫助提高胃食管反流病診斷率1.林三仁等.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.2.KatzPO,etal.AmJGastroenteral2013;108(3):308-328.3.RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.4.BredenoordAJ,etal.Lancet2013;381(9881):1933-1942.PPI試驗(yàn)1,2334PPI試驗(yàn)臨床應(yīng)用優(yōu)勢分析方便可行1非侵入性治療1敏感性高2特異性高3診斷同時開啟治療11.林三仁等.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.2.肖英蓮等.中華消化雜志2008;28(4):233-236.3.DickmanR,etal.AlimentPharmacolTher2005;22:547-555.PPI試驗(yàn)需要強(qiáng)效的PPI，有效避免因抑酸不充分

導(dǎo)致的假陰性林三仁等.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.ZhouLY,etal.2014DDWAbstracts#667.內(nèi)鏡觀察到反流性食管炎或Barrett食管24小時pH監(jiān)測DeMeester評分≥14.7酸反流癥狀相關(guān)概率(SAP)≥95%癥狀提示為GERD的患者接受GerdQ問卷、內(nèi)鏡、24小時pH-阻抗監(jiān)測并接受2周埃索美拉唑試驗(yàn)性治療符合以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者被診斷為GERD目的：評估GerdQ自身評估問卷、24小時阻抗監(jiān)測、PPI試驗(yàn)以及食管黏膜上皮細(xì)胞間隙在GERD診斷中的價值方法：2014DDW大會上一項(xiàng)研究比較包括

PPI試驗(yàn)在內(nèi)的4種GERD診斷方法的精確性與其他三種GERD診斷方法相比，PPI試驗(yàn)

對于GERD診斷有中等敏感性以及特異性納入636例(94.9%)患者，包括352例GERD診斷患者百分比(%)24小時阻抗-pH監(jiān)測敏感性93.7%ZhouLY,etal.2014DDWAbstracts#667.基于羅馬III標(biāo)準(zhǔn)的NERD診斷流程，

需與功能性燒心進(jìn)行鑒別診斷HershcoviciT,etal.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2010;24:923-936.陽性癥狀相關(guān)?是否出現(xiàn)警報癥狀?PPI試驗(yàn)是否燒心癥狀緩解?反流?。篜PI滴定治療是食管炎EoE異常？EGD±活檢無是pH或阻抗-pH監(jiān)測(無PPI治療)否>5%食管酸暴露?是NERD食管測壓符合食管運(yùn)動障礙標(biāo)準(zhǔn)？食管失弛緩癥DESJackhammer是無MII-pH監(jiān)測

(PPI治療下)胸骨后不適(燒心/胸痛)或反流患者功能性燒心/胸痛DES：彌漫性食管痙攣KahrilasPJ,etal.AmJGastroenterol2010;105(4):747-756.國外研究推薦的胃食管反流病診斷流程適合中國臨床實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的NERD診斷流程(不作為常規(guī))徐肇敏.中華消化雜志2006;23(1):67-68.第五屆上海國際胃腸病學(xué)會議紀(jì)要.胃腸病學(xué)2005;10(4):250-252.國際專家小組制訂的NERD治療流程非糜爛性反流病PPI±輔助治療4-8周成功失敗按需維持PPI3-6月PPIbid±輔助治療8-12周成功PPI長期維持輔助治療:指加抗酸劑TytgatGN,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(3):249-256.主要內(nèi)容PPI治療NERD的療效優(yōu)勢比較NERD診斷方法及診斷流程探討NERD初始與維持治療首選PPI初始治療維持治療控制癥狀預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)胃食管反流病治療共識意見1

PPI是治療NERD的主要藥物亞太地區(qū)胃食管反流病的處理共識2PPI是NERD患者最有效的治療方法1.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組.中華消化雜志2007;27(10):689-690.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.3.2014中國胃食管反流病共識意見.2014年中國胃食管反流病共識意見3PPI是治療GERD的最有效藥物，使用療程至少8周NERD停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持治療，PPI為首選藥物安慰劑PPI治療獲益255075100%愈合食管炎輕度重度緩解燒心食管炎NERD緩解反流BoeckxstaensG,etal.Gut2014;63(7):1185-1193.PPI對緩解NERD癥狀有很好療效薈萃分析證實(shí)，

PPI較H2RA顯著增加NERD癥狀緩解率一項(xiàng)薈萃分析納入17項(xiàng)研究共計6072例NERD患者，旨在評估PPI治療NERD的療效，安全性和影響因素ZhangJX,etal.WorldJGastroenterol2013;19(45):8408-8419.利于H2RA利于PPI埃索美拉唑強(qiáng)效持久抑酸埃索美拉唑40mg治療第5天，24小時期間

胃內(nèi)pH>4時間較雷貝拉唑顯著延長達(dá)2小時1,21.MinerP,etal.AmJGastroenterol2006;101(2):404-405.2.MinerP,etal.AmJGastroenterol2003;98(12):2616-2620.一項(xiàng)隨機(jī)、單中心、開放標(biāo)簽、多劑量五交叉研究納入34例GERD患者，隨機(jī)給予五項(xiàng)序列治療之一：標(biāo)準(zhǔn)劑量埃索美拉唑40mg/日、蘭索拉唑30mg/日、奧美拉唑20mg/日、泮托拉唑40mg/日或雷貝拉唑20mg/日，連續(xù)治療各5天，之間間隔至少10天洗脫期，主要藥效學(xué)終點(diǎn)為PPI治療第5天24小時期間胃內(nèi)pH>4時間胃內(nèi)pH值>4的平均時間(小時)埃索美拉唑埃索美拉唑20mg治療4周，NERD患者整體癥狀改善率達(dá)87.9%埃索美拉唑治療4周，至24h無燒心癥狀間期為9天，至24h無反流癥狀間期為7.5天一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究納入134例內(nèi)鏡檢查陰性的亞洲地區(qū)NERD患者，隨機(jī)給予雷貝拉唑10mg/d或埃索美拉唑20mg/d治療4周，記錄癥狀日記和癥狀嚴(yán)重程度的變化，旨在比較雷貝拉唑和埃索美拉唑緩解NERD患者癥狀的療效和安全性FockKM,etal.WorldJGastroenterol2005;11(20):3091-3098.埃索美拉唑20mg治療8周，較安慰劑顯著改善NERD患者GerdQ評分GerdQ評分P=0.373P=0.013P=0.005一項(xiàng)香港單中心研究納入175例NERD患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰劑(n=90)治療8周，于治療前、治療期間和治療后評估患者反流指數(shù)評分、生活質(zhì)量評分(SF-36)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和癥狀緩解，旨在分析埃索美拉唑治療中國NERD患者的療效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.埃索美拉唑20mg治療8周，較安慰劑顯著提高NERD患者癥狀緩解率一項(xiàng)香港單中心研究納入175例NERD患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑20mg(n=85)或安慰劑(n=90)治療8周，于治療前、治療期間和治療后評估患者反流指數(shù)評分、生活質(zhì)量評分(SF-36)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)和癥狀緩解，旨在分析埃索美拉唑治療中國NERD患者的療效TanVPY,etal.JGastroenterol2011;46:906-912.2014最新中國胃食管反流病共識意見

推薦NERD患者采用按需治療1.2014中國胃食管反流病共識意見.2.FockKM,etal.JGastroenterolHepatol2008;23(1):8-22.NERD患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用按需維持，PPI為首選藥物1按需治療是NERD患者適當(dāng)?shù)默F(xiàn)行治療策略2按需PPI治療具有費(fèi)用-效益優(yōu)勢2埃索美拉唑20mg按需維持治療6個月，

較安慰劑顯著改善NERD患者癥狀緩解率TalleyNJ,etal.AlimentPharmacolTher2001;15(3):347-354.一項(xiàng)多中心、雙盲研究入組342例內(nèi)鏡陰性的GERD患者，經(jīng)埃索美拉唑20mg或奧美拉唑20mg治療4周燒心癥狀完全緩解后隨機(jī)接受埃索美拉唑20mg或安慰劑按需治療6個月。評估埃索美拉唑按需治療GERD的療效。埃索美拉唑按需治療安慰劑P<0.00017