和膿毒癥指南對(duì)比

SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2012

泰興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

李勛sepsis新的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年12月SCCM、ACCP、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)一般指標(biāo)[除1991年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療)、意識(shí)改變及液體正平衡]。(2)炎癥指標(biāo)(增加了C反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng))。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低)。(4)組織灌注變化(皮膚灌注改變、高乳酸血癥)(5)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥)。一般指標(biāo)：發(fā)熱(中心體溫>38.3℃)，低溫(中心體溫<36.0℃)，心率>90次Pmin或>同年齡段正常心率+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，氣促>30次Pmin，意識(shí)改變，明顯水腫或液體正平衡(>20mlPkg超過(guò)24h)，高糖血癥(血糖>6.7mmolPL或120mgPdl)而無(wú)糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)：白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109PL)，白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109PL)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但桿狀核細(xì)胞>0.10，血漿C反應(yīng)蛋白>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，前降鈣素>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：低血壓b〔收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差〕，混合靜脈血氧飽和度>70%b，心排指數(shù)>3.5LP(min·m2)器官功能障礙指標(biāo)：低氧血癥(PaO2、PFiO2<300mmHg)，急性少尿[尿量<0.5mlP(kg·h)或45mmolPL的滲透濃度至少2h]，肌酐增加>5mgPL，凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)，腹脹(腸鳴音消失)，血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109PL)，高膽紅素血癥(總膽紅素>40mgPL或70mmolPL)組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(>1mmolPL)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑2001年sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)SSC治療指南，在2004年制定了第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873。2008年制定了第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60。而2012年2月6日，在美國(guó)Houston危重癥年會(huì)上對(duì)上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.PrePhilDellinger.).其主要制定前提如下：26個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織（原先是16個(gè)），65名國(guó)際專(zhuān)家，與任何企業(yè)基金無(wú)關(guān)；更新文獻(xiàn)收索至2011年。對(duì)不能完全一致的內(nèi)容，開(kāi)發(fā)和采用正式的解決程序。2004-2008-20121(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn),低質(zhì)量研究)GRADE系統(tǒng)

A.初期復(fù)蘇

08

膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過(guò)低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%（1C）

e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2

仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%

和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）121.推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開(kāi)始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）B.診斷081.抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C){E}12建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）.提議侵襲性真菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C）。C.抗生素治療081.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。

12建議盡早開(kāi)始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。C.抗生素治療082c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。

D感染源控制081a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以?xún)?nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2.建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。new3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。12建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）。

E.液體療法081.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。

b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。

c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。

d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。

e.晶體液更便宜。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。

121.建議嚴(yán)重Sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；2．建議在Sepsis和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。

（備注：萬(wàn)汶及天晴寧為第三代羥乙基淀粉其MW=130取代基=0.4）E.液體療法083a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml

膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。124.建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）。5.建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade1C）。

F.血管加壓類(lèi)藥物

08推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類(lèi)藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

12建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。F.血管加壓類(lèi)藥物084.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。

G.正性肌力藥物08在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。d.兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

12建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade1C）。

H.

糖皮質(zhì)激素

08對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。

12建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）

H.

糖皮質(zhì)激素

5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7.對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒(méi)有禁忌證(1D)。

I.重組人類(lèi)活化蛋白C(rhAPC)08對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒(méi)有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。{B}2.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。

12沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得

J.血液制品使用

08推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3.在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。4.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。

5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3

(5×109/L),無(wú)論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。12一旦消除組織低灌注，且無(wú)削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟?。?、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞≥HB7.0g/L（1B）。第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

A機(jī)械通氣

081.對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。

最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。

12建議對(duì)Sepsi而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）。

A機(jī)械通氣

083.為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱(chēng)“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4.推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。

有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。12建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求，兼顧平臺(tái)壓前提下，可有例外，（6ml/kg與12ml/kg時(shí)為1A）。建議對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓（1B）。被動(dòng)充氣患者平臺(tái)壓上限目標(biāo)為≤30cmH2O(在正常肺外順應(yīng)性時(shí))。提議對(duì)更嚴(yán)重ARDS者，在給定FiO2下給于更高水平的PEEP（2C）；提議對(duì)更嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）；提議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者、實(shí)施肺復(fù)張后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯臥位通氣（2C）。

A機(jī)械通氣

6A.如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B.建議床頭抬高30-45度(2C)。7.僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

A機(jī)械通氣

8.推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿(mǎn)足以下條件:①可喚醒,②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿(mǎn)足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。

9.推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10.對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

08機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。

因此,在無(wú)明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不建議應(yīng)用NBMA。

12建議對(duì)Sepsi而無(wú)ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測(cè)阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）。提議對(duì)嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過(guò)48小時(shí)（2C）。

C血糖控制08對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。

一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率。對(duì)住ICU超過(guò)5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間。但患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍。

兩項(xiàng)研究提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。

12建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平＞180mg/L開(kāi)始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)。

D腎臟替代治療

081.對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。

兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。

總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。

12提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）。（而對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）

E碳酸氫鹽治療

08

對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。

沒(méi)有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。

F預(yù)防深靜脈血栓形成08對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2.對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3.對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)。4.鑒于已在其他高危患者中證明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

08

推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。

Cook等一項(xiàng)納入1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項(xiàng)研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。

12建議對(duì)嚴(yán)重sepsis/感染性休克具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA(2C)。

H選擇性腸道凈化

08專(zhuān)家對(duì)選擇性腸道凈化(SDD)問(wèn)題分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。

經(jīng)驗(yàn)顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級(jí))感染,并可降低其死亡率。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。

SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對(duì)SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬(wàn)古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。121.感染預(yù)防提議采用或探討SDD或SOD以減少VAP；這些感染控制方法可隨后在健康護(hù)理單位和區(qū)域繼續(xù)進(jìn)行，因已證明在這些場(chǎng)所仍有效（1B）。SOD(選擇性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.僅口咽部應(yīng)用相同抗菌素。SDD（選擇性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.頭孢噻肟靜滴4天+口咽/胃局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素、兩性霉素B。膿毒癥患者在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C）應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B）應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時(shí)間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D)感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B）液體復(fù)蘇要注意循環(huán)灌注壓力（1C）液體復(fù)蘇的速率取決于循環(huán)灌注壓的升高，但是對(duì)組織灌注沒(méi)有改進(jìn)（1D）關(guān)鍵的建議(1)08用血管升壓藥去甲腎上腺素或多巴胺來(lái)維持最初的復(fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（1C）對(duì)液體補(bǔ)充充足但心輸出量仍低的病人，可使用正性肌力藥多巴酚丁胺來(lái)增加心輸出量或者把正性肌力藥和血管加壓藥聯(lián)合運(yùn)用（1C）只有在膿毒癥休克時(shí)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來(lái)維持正常血壓才推薦給予皮質(zhì)激素（2C）對(duì)于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白C（2B，對(duì)手術(shù)后病人是2C）一旦組織低灌注且未合并其它疾病，如冠狀動(dòng)脈疾病，急性出血，血紅蛋白的治療目標(biāo)應(yīng)是7-9g/dl；對(duì)急性肺損傷（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者采用低潮氣量（1B）和呼吸平臺(tái)壓限制策略（1C）關(guān)鍵的建議(2)08對(duì)急性肺損傷的病人應(yīng)給予最低量的呼氣末正壓通氣（1C）對(duì)機(jī)械通氣患者一開(kāi)始就應(yīng)明確這一目標(biāo)，否則將導(dǎo)致治療不當(dāng)（1B）對(duì)ALI/ARDS病人避免常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（1A）應(yīng)縮短使用機(jī)械通氣和入住ICU的時(shí)間，對(duì)沒(méi)有休克的ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（1C）對(duì)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛