成年女性壓力性尿失禁

---成年女性壓力性尿失禁壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)是指腹壓突然增加時，如打噴嚏、咳嗽或運動，出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。體征是打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時觀測到尿液不自主地同步從尿道漏出。尿流動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在逼尿肌無收縮的情況下伴隨著腹壓增高出現(xiàn)不自主的漏尿。中國成年女性SUI的患病率為18.9%在50?59歲年齡段SUI患病率最高為28.0%，成為影響女性生活質量的常見疾病。隨著我國國民經(jīng)濟的快速增長及人民生活水平的迅速提高，越來越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質量，SUI所帶來的諸多健康和社會問題正逐漸受到重視，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。SUI受到國際尿控學會和各國泌尿外科學會的重視。國際尿控學會成立尿失禁咨詢委員會于2005年正式出版診治指南。2017年，美國泌尿外科協(xié)會與尿流動力學、女性盆底醫(yī)學和泌尿生殖道重建學會共同制定了女性壓力性尿失禁的手術治療循證指南。歐洲泌尿外科學會于2017年更新尿失禁診治指南。我國排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進步很快。2019年中華醫(yī)學會泌尿外科學分會(CUA)更新了SUI指南。2021年中華護理學會發(fā)布成年女性壓力性尿失禁護理干預的團體標準。以下為2019年CUA診治指南和2020年中華護理學會團體標準解讀相關內容的解讀。一、尿失禁的危險因素：.年齡：尿失禁的發(fā)生率和嚴重程度均隨著年齡的增長而增加。.生育：初次生育年齡、分娩方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關性。.盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁嚴重影響中老年婦女的健康和生活質量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關，兩者常伴隨存在。.肥胖：肥胖女性發(fā)生SUI的概率顯著增高。體重減輕與SUI的改善和緩解相關。.家族史：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關性。.種族：不同種族婦女尿失禁的發(fā)生率有不同的報道。.其他：吸煙也會增加尿失禁的風險。其他可能的危險因素包括攝入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系統(tǒng)綜合征（更年期/陰道萎縮）、激素替代療法、泌尿生殖系統(tǒng)手術（如子宮切除術）和放療。壓力性尿失禁與參與高強度活動有關，包括跳躍和跑步。二、病因和病理生理女性括約肌功能障礙的病理生理主要從兩個角度分類。一是從解剖角度為尿道過度移動，認為是由于盆底肌肉組織和陰道結締組織對尿道和膀胱頸的支持不足造成的。治療尿道過度移動所致尿失禁的目的是為尿道提供支撐。二是從功能角度為尿道固有括約肌功能缺陷。指尿道固有括約肌的功能缺陷，而不論其解剖位置是否正常。治療的目的是通過陰道雌激素改善尿道血流量，通過盆腔肌肉運動或手術增加尿道的控尿能力。三、診斷2019年CUA診治指南中指出，壓力性尿失禁的診斷與評估主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。壓力性尿失禁的診斷步驟應包括確定診斷、程度診斷、分型診斷及合并疾病診斷。（一）確定診斷目的是確定有無壓力性尿失禁。主要依據(jù)是病史和體格檢查。.病史：一般情況、與腹壓增加有關的尿失禁癥狀、泌尿系統(tǒng)其他癥狀、其他病史。.體格檢查：一般狀態(tài)、全身體檢、?？茩z查。.問卷或量表：（1）排尿日記：連續(xù)記錄72小時排尿情況，包括每次飲水時間、飲水量，排尿時間、尿量，尿失禁時間和伴隨癥狀等。（2）國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響。.其他檢查：實驗室檢查、尿流率、殘余尿、尿流動力學檢查、膀胱鏡檢查、膀胱尿道造影、超聲、靜脈腎盂造影、CT、染料試驗等。（二）程度診斷.臨床癥狀：輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動。.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）.尿墊試驗：1小時尿墊試驗，輕度：1小時漏尿W1g。中度：lg＜l小時漏尿＜10g。重度：10gW1小時漏尿＜50g。極重度：1小時漏尿N50g。（三）分型診斷分型診斷并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳的患者，建議進行尿失禁分型診斷，但需注意有時候幾種尿失禁類型可以混合存在。1.解剖型/尿道固有括約肌缺陷型：排尿期膀胱尿道造影，或影像尿流動力學檢查可區(qū)分。.腹壓漏尿點壓：是一個連續(xù)參數(shù)，一般認為其參考值范圍為：①W60cmH2O,提示尿道括約肌關閉功能受損，為III型壓力性尿失禁；②N90cmH2O,提示尿道活動過度，為I型壓力性尿失禁；③介于60~90cmH2O,提示尿道括約肌關閉功能受損和尿道過度活動同時存在，或為II型壓力性尿失禁。若膀胱壓〉150cmH2O仍未見尿液漏出，提示尿失禁有其他因素存在。四、評估評估時應該同時考慮尿失禁對生活質量的影響和患者要求治療的愿望。.疑似尿失禁時，應采用“評估尿失禁類型問卷”，判斷有無壓力性尿失禁。.宜采用“壓力性尿失禁臨床癥狀主觀分度法”，評估和記錄尿失禁的嚴重程度。.對于中重度患者，宜采用“1h尿墊試驗”，評估和記錄漏尿的嚴重程度。.對于中重度患者，宜至少每周評估并記錄尿失禁癥狀及漏尿的改善情況。五、非手術治療包括非手術治療和藥物治療，可減輕患者的尿失禁癥狀，也可用于手術前后的輔助治療，可以組合使用。非手術治療在臨床上發(fā)揮著重要作用，特別是對那些希望避免有創(chuàng)治療風險的患者，或由于任何原因無法接受手術治療者。（一）非手術治療.生活方式干預：可能與尿失禁有關的生活方式因素包括肥胖、吸煙、體育活動水平和飲食。生活方式干預治療可以改善尿失禁。對于體重指數(shù)大于30kg/m2的患者，應與其共同制訂減輕體重計劃。對于吸煙者，應提供戒煙干預策略。宜指導患者在飲食中增加膳食纖維，減少辛辣食物和含酒精、咖啡因或碳酸類飲料。應指導排便困難患者定時排便，告知其排便時勿過度用力。應指導患者減少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走等動作。應指導患者唾前4h限制液體攝入。.盆底肌訓練（pelvicfloormuscletraining,PFMT）:通過自主的、反復的盆底肌肉群的收縮和舒張，來改善盆底功能，提高尿道穩(wěn)定性，達到預防和治療尿失禁的目的。盆底肌肉訓練可用于預防尿失禁，或作為分娩和手術后康復的一部分。大多數(shù)情況下，PFMT用于治療現(xiàn)有的尿失禁，并可能通過生物反饋（使用視覺、觸覺或聽覺刺激）、電刺激治療增強療效。此法簡便易行、有效，適用于各種類型的壓力性尿失禁，停止訓練后療效的持續(xù)時間尚不明確?？蓞⒄找韵路椒▽嵤孩倥趴瞻螂?，著寬松服裝。②身體放松，采用坐位、仰臥位或站立位等舒適體位。a）坐位時，坐在椅子上，兩腳展開與肩同寬，伸展背部，揚起面部，放松肩部，腹部放松。b）仰臥位時，兩膝輕微立起，兩肩展開，腹部放松。c）站立位時，手、腳與肩同寬展開，倚靠在桌子上，將體重放在手腕上，伸展背部，揚起面部，肩、腹部放松。③收縮骨盆底肌肉5s（即讓患者做收縮肛門、同時收縮尿道的動作），開始可只收縮2~3s，逐漸延長時間至10s。④放松盆底肌肉10s（放松肛門、尿道），休息10s，即完成1次盆底肌訓練。⑤連續(xù)做15~30min每天重復3組或每天做150~200次。.生物反饋：是借助置于陰道或直腸內的電子生物反饋治療儀，監(jiān)視盆底肌肉的肌電活動，并將這些信息轉換為視覺和聽覺信號反饋給患者，指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練，并形成條件反射。與單純盆底肌訓練相比，生物反饋更為直觀和易于掌握，短期內療效可優(yōu)于單純盆底肌訓練，但遠期療效尚不明確。.電刺激治療：是利用置于陰道、直腸內，或可置入袖狀線性電極和皮膚表面電極，有規(guī)律地對盆底肌肉群或神經(jīng)進行刺激，增強肛提肌及其他盆底肌肉、尿道周圍橫紋肌的功能，以增加控尿能力。單獨應用電刺激治療對壓力性尿失禁的療效尚不明確，與生物反饋和（或）盆底肌訓練結合可能獲得較好的療效。.磁刺激治療：利用外部磁場進行刺激，改變盆底肌群的活動，通過反復的活化終端運動神經(jīng)纖維和運動終板來強化盆底肌肉的強度和耐力，從而達到治療壓力性尿失禁的目的。磁刺激治療是一種完全非侵入式治療方式，可以有效改善患者的癥狀，但應用時間較短，仍需大樣本隨機對照研究。（二）藥物治療主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關閉功能，目前常用的藥物有以下幾種。.度洛西汀：對壓力性尿失禁患者的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，度洛西汀治療與改善生活質量有關，可減少50%的尿失禁發(fā)作，但無法確定療效是否可持續(xù)，并且1/3的患者報道了不良事件?？诜看?0mg,每日2次，需維持治療至少3個月。.雌激素。有口服雌激素和陰道局部使用雌激素兩種。口服雌激素不能減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風險。對絕經(jīng)后患者應選擇陰道局部使用雌激素，用藥的劑量和時間仍有待進一步研究。.選擇性al腎上腺素受體激動劑：常用藥為鹽酸米多君，口服每次2.5mg每日3次。因副作用較大不建議長期使用。六、手術治療當非手術治療或藥物治療壓力性尿失禁效果不滿意時，應考慮手術治療。（一）尿道中段吊帶術.恥骨后尿道中段吊帶術：最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。目前，TVT術式已在全世界范圍內成為手術治療SUI最常用的術式。盡管此類手術并發(fā)癥并不常見，但有時可出現(xiàn)以下的術中和術后問題：膀胱穿孔、出血、排尿困難、尿道損傷和其他并發(fā)癥。.經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術：經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術盡管基本排除了損傷膀胱或骼血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風險?？偟膩碇v，經(jīng)閉孔和恥骨后似乎具有相當?shù)闹委熜Ч?單切口尿道中段吊帶術：其療效明顯低于經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術。近年來，在原有單切口吊帶的設計基礎上，增加了可固定的錨栓，有望改善傳統(tǒng)單切口吊帶療效不穩(wěn)定的缺點。并且在吊帶一側設計了可對吊帶松緊度進行調節(jié)的裝置，與TVT-0等吊帶相比，理論上可使吊帶的松緊度調整至更合適的程度。.膀胱頸吊帶術：也稱為近端尿道吊帶或陰道吊帶。吊帶可由生物材料（包括患者自己的組織）或合成網(wǎng)狀物制成。.尿道填充劑注射術：是治療壓力性尿失禁的最微創(chuàng)的外科術式。通常適用于無法忍受或希望推遲手術的女性。常用注射材料有硅膠粒、聚四氟乙烯和碳包裹的皓珠等。七、隨訪盆底肌肉訓練至少訓練8周時進行隨訪；藥物治療的隨訪時間多為3?6個月，需注意藥物的不良反應的觀察及記錄；手術治療術后6周內至少進行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥，6周以后主要了解遠期并發(fā)及手術療效?？蛇x用連續(xù)72小時排尿日記、1小時尿墊試驗、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）、尿流動力學檢查或盆底肌收縮強度測試或B超測定剩余尿量等進行療效判定。八、預防（一）普及教育壓力性尿失禁是中老年女性的一種常見疾病。首先，醫(yī)務人員應逐步提高自身對該疾病的認識及診治水平，并廣泛開展健康宣教活動，便于對該疾病做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于壓力性尿失禁患者，應保護患者隱私，持尊重、鼓勵的態(tài)度，提供心理支持。將其對患者生活質量的影響降到最低限度。（二）避免危險因素根據(jù)尿失禁的常見危險因素，采取相應的預防措施。.對于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強度體力運動及存在便秘等長期腹壓增高者，如出