急腹癥的觀察與護(hù)理

急腹癥的觀察與護(hù)理1個(gè)思考病例XXX男、34歲，右上腹及右肩痛3個(gè)月入院前4個(gè)月右上腹不適，3個(gè)月前出現(xiàn)右上腹隱痛。隨之出現(xiàn)右肩部疼痛，并呈進(jìn)行性加劇。近一個(gè)月夜間疼痛，必須注射杜冷丁方能入睡，按肩周炎治療無(wú)效。后因出現(xiàn)明顯體重下降和黃疸，來(lái)院檢查。體檢發(fā)現(xiàn)黃疸和肝大輔助檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，胸透見(jiàn)右側(cè)膈肌升高。超聲波檢查發(fā)現(xiàn)肝臟增大、膈面局限性隆起。思考問(wèn)題1什么原因使患者發(fā)生右上腹痛？列舉你知道的幾種病2為什么有嚴(yán)重的右肩痛？3您認(rèn)為應(yīng)該觀察些什么？急腹癥發(fā)病急變化快進(jìn)展快病情重特點(diǎn)：腹痛一旦診斷延誤、治療不當(dāng)，將給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果甚至死亡腹痛原因325病因分類器官缺血性疾病腸系膜上動(dòng)脈栓塞、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。急性梗阻性疾病腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、輸尿管結(jié)石等急性穿孔性疾病胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性及病理性（傷寒、蛔蟲）腸穿孔等。急性出血性疾病肝、脾及宮外孕破裂等。急性炎癥性疾病急性闌尾炎、急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等14消化道婦產(chǎn)科病理內(nèi)臟痛：內(nèi)臟N支配，疼痛為鈍痛、定位不準(zhǔn)確、牽拉、膨脹、溫度敏感。軀體痛：脊髓N支配，疼痛劇烈、感覺(jué)敏銳、定位準(zhǔn)確。牽涉痛：又稱放射痛，指急腹癥發(fā)生內(nèi)臟痛的同時(shí)，在體表某一部位也出現(xiàn)疼痛的感覺(jué)。A膽囊炎、膽石癥進(jìn)食油膩飲食后疼痛B急性胰腺炎暴飲或過(guò)量飲酒C胃、十二指腸潰瘍穿孔飲食后D腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈運(yùn)動(dòng)E膽道蛔蟲驅(qū)蟲不當(dāng)臨床表現(xiàn)腹痛發(fā)生的誘因腹痛部位開始或顯著部位病變所在急性闌尾炎上腹→臍周→右下腹（幾小時(shí)），闌尾炎穿孔→全腹胃、十二指腸、胰腺疾病中上腹、穿孔——全腹膽囊炎、膽石癥右上腹小腸疾病臍部或臍周結(jié)腸疾病下腹或左下腹腎、輸尿管結(jié)石腰部痛并向下腹或腹股溝區(qū)及會(huì)陰部放射。髂窩膿腫痛下腹左右髂窩宮外孕腹正中與兩側(cè)盆腔炎下腹部可波及全腹臨床表現(xiàn)開始輕，以后逐漸加重炎癥突然發(fā)生穿孔、破裂、扭轉(zhuǎn)腹痛發(fā)生的緩急臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛-炎癥或出血性疾病，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等陣發(fā)性絞痛-空腔臟器痙攣或阻塞，如小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇-表示梗阻合并感染，如梗阻性膽管炎、較窄、性腸梗阻等鉆頂樣痛-多為膽道蛔蟲撕裂樣痛：多為胰腺炎刀割樣痛-多為胃穿孔伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)-腸梗阻，伴全身不適-感染、中毒排便：無(wú)排便、排氣-腸梗阻；多日無(wú)排便-便秘；里急后重、膿血便-結(jié)腸炎癥；血便-腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意-盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病。尿頻、尿急：泌尿系感染?？人浴⑿赝矗悍位蛐啬げ∽冃穆刹积R：心肌供血不足體征全身情況：1、體溫升高-感染性疾病2、面色蒼白、P快、BP下降—失血性3、重癥腹膜炎-希氏面容（表情淡漠、面色蒼白、額部冷汗、兩顴高聳、鼻尖峭立、兩眼凹陷無(wú)神）4、膽道疾病-黃疸

體溫1、上升：持續(xù)發(fā)熱，進(jìn)行性增高——感染2、下降：突然下降伴皮膚濕冷——休克脈搏血壓1、炎性性急腹癥——脈搏較快2、脈搏突然加快伴血壓波動(dòng)、甚至下降——破裂、穿孔、出血。

呼吸呼吸節(jié)律異常——合并顱腦損傷可能

呼吸困難、青紫等缺氧表現(xiàn)——合并胸部損傷或者嚴(yán)重腹膜炎、敗血癥。

神志煩躁不安、譫妄——內(nèi)出血休克或腹部炎癥擴(kuò)散、敗血癥形成，感染加重的征兆生命體征觀察外科急腹癥的鑒別急性腹痛范圍廣泛，包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥的特點(diǎn)是：先出現(xiàn)腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；腹痛或壓痛部位較固定；常伴有明顯的腹膜刺激征，甚至休克；可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查結(jié)果。內(nèi)兒科疾患所出現(xiàn)的腹痛，一般不是最突出或最早出現(xiàn)的癥狀，且腹痛一般較輕，痛點(diǎn)不固定，往往無(wú)腹痛刺激征，而且常伴有心肺系統(tǒng)的癥狀體征。

外科急腹癥的鑒別對(duì)于腹痛與發(fā)熱兼有的急腹癥，先有腹痛，后有發(fā)熱往往是外科急腹癥，反之是內(nèi)科病。詳細(xì)詢問(wèn)既往史及有無(wú)明顯發(fā)病誘因也有助于疾病鑒別。如有一個(gè)潰瘍病史的患者，在飽餐后突發(fā)上腹痛，如伴有明顯的腹膜刺激征即可診斷為胃穿孔，再如既往有冠心病史患者，出現(xiàn)上腹痛，則可能是急性心肌梗死的先兆。實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、WBC及N的改變-了解脫水和腹腔炎癥情況尿中大量RBC-提示泌尿系損傷或結(jié)石尿膽紅素陽(yáng)性-梗阻性黃疸穿刺液或血、尿淀粉酶增高-胰腺炎腹穿液-可提示病變情況尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性-對(duì)異位妊娠有價(jià)值輔助檢查影像學(xué)檢查：1、X線檢查2、B超檢查3、CT檢查4、內(nèi)鏡檢查5、動(dòng)脈造影檢查6、診斷性腹穿或灌洗7、腹腔鏡檢查處理原則1、嚴(yán)密觀察，未明確診斷前不能應(yīng)用止痛藥2、取半臥位3、及早禁食4、胃腸減壓5、補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂6、全身應(yīng)用抗生素7、及時(shí)行剖腹探查，根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理護(hù)理評(píng)估1、健康史：病人年齡、性別、職業(yè)、腹痛發(fā)生的時(shí)間、與飲食的關(guān)系、與腹痛加劇或緩解相關(guān)的因素：病人的既往史、月經(jīng)、生育史2、身體狀況1、局部：腹痛的部位、程度和性質(zhì)，伴隨癥狀，腹膜刺激征的程度及范圍。2、全身：病人的意識(shí)狀態(tài)；體溫、脈搏、呼吸、血壓；皮膚粘膜的色澤、溫度和尿量。3、是否存在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，如高領(lǐng)、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下4、輔助檢查結(jié)果：包括常規(guī)檢查常規(guī)檢查和重要臟器功能的檢查5、心理和社會(huì)支持狀況：病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、心理承受程度及期望護(hù)理問(wèn)題1、疼痛2、有體液不足的危險(xiǎn)：病人水電解質(zhì)紊亂是否得到糾正。3、恐懼與焦慮4、個(gè)人應(yīng)對(duì)能力失衡：病人具備疾病相關(guān)知識(shí)，能對(duì)應(yīng)疾病所致的各種變化5、潛在并發(fā)癥：術(shù)后腹腔膿腫、吻合口瘺和出血等并發(fā)癥一般護(hù)理1、腹痛的處理：心理護(hù)理：消除患者緊張情緒，分娩對(duì)疼痛的注意力。藥物治療：診斷不明者慎用鎮(zhèn)痛劑病人須臥床休息，切記走動(dòng)或隨意搬動(dòng)，以免加重病情。對(duì)于診斷未明確的急性腹痛病人，觀察期間應(yīng)盡量避免使用嗎啡、杜冷丁或其他鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋腹部體征，延誤診斷和治療。但可應(yīng)用解痙劑如阿托品或山良菪堿減輕疼痛，以免因過(guò)度疼痛而導(dǎo)致或加重休克。禁止灌腸及服用瀉藥，防止有大腸損傷而加重腹腔污染。

一般護(hù)理2、飲食與體位：多需進(jìn)食或胃腸減壓。半坐臥位有利于呼吸和循環(huán)改善，便于引流，但需注意褥瘡。急性腹痛大多需要進(jìn)食一段時(shí)間，且需胃腸減壓，因此，應(yīng)保持胃腸減壓管通暢，觀察引流物量及性質(zhì)，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液以維持生理需要，糾正水、電解質(zhì)紊亂，特別是對(duì)休克患者要建立兩條靜脈通路，一路應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，另一路擴(kuò)容使用，按醫(yī)囑給予生理鹽水、低分子右旋糖酐、足量抗生素、止血藥等，以疏通微循環(huán)，防止休克進(jìn)一步發(fā)展。

一般護(hù)理3、協(xié)助患者咳嗽、排痰或適應(yīng)床上排便。4、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理。根據(jù)病情一旦決定手術(shù)，應(yīng)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查、備全血、備皮、麻醉前用藥、留置胃管、尿管，重癥者需置中心靜脈測(cè)壓管等。操作的同時(shí)向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性，爭(zhēng)取其合作，消除緊張情緒。護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察生命體征、腹部情況、記出入量。(觀察期間禁用止痛劑）（2）半坐臥位：非休克和神志不清病人（3）禁食和胃腸減壓（4）補(bǔ)液：迅速建立靜脈通路，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、合理安排輸液、根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整輸液。（5）吸氧、應(yīng)用抗菌素，體溫過(guò)高可物理降溫。（6）配合醫(yī)生充分做好術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試、心理護(hù)理）術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察生命體征、腹部、傷口和引流情況，記出入量。2、半坐臥位（麻醉清醒、非休克和神志不清病人）3、繼續(xù)禁食和胃腸減壓（至胃腸功能恢復(fù)止）4、禁食期間繼續(xù)補(bǔ)液：維持水電解質(zhì)平衡和供給營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后逐步進(jìn)食（少量流質(zhì)-全量流質(zhì)-半流-普食。估計(jì)7天以上不能恢復(fù)正常飲食或高危病人，應(yīng)給腸外營(yíng)養(yǎng)支持）5、應(yīng)用抗菌素6、根據(jù)病情需要給氧、體溫過(guò)高可物理降溫。7、無(wú)禁忌者應(yīng)早期下床活動(dòng)8、一般護(hù)理：防止肺部、皮膚及腹腔膿腫等并發(fā)癥健康教育1、保持良好的心理狀態(tài)2、養(yǎng)成良好的飲食、衛(wèi)生習(xí)慣：保證清潔易消化的均衡膳食3、控制誘發(fā)急腹癥的因素：（1）膽道疾病或慢性胰腺炎者需適當(dāng)控制油膩飲食（2）有粘連性腸梗阻者當(dāng)避免暴食及飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)（3）有潰瘍病者，應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)服藥4、腹腔內(nèi)手術(shù)病人應(yīng)在術(shù)后早期開始活動(dòng)以防粘連性腸梗阻。小結(jié)急腹癥是指一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、治療不當(dāng)，將給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果甚至死亡。急腹癥多因腹腔臟器急性炎癥