醫(yī)院深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防管理制度

醫(yī)院深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防治理制度各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)住院患者深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防治理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我們對(duì)《深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防治理制度》進(jìn)展了再次修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。一、適應(yīng)范圍在我院住院的全部患者均實(shí)施本制度，都需進(jìn)展靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估分為入院時(shí)評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估。二、工作內(nèi)容〔一〕入院時(shí)評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師須在每位患者入院〔轉(zhuǎn)入〕24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔評(píng)估表留存病歷中〕，依據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際狀況，開具預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的醫(yī)囑。在患者住院過程中消滅其他風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，無需單獨(dú)再附評(píng)估表?！捕承g(shù)后評(píng)估經(jīng)治醫(yī)師在每位手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)展VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔評(píng)估表留存病歷中〕，依據(jù)評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分值，結(jié)合患者實(shí)際狀況，開具預(yù)防靜脈血栓栓無需單獨(dú)再附評(píng)分表。(三)病程記錄和醫(yī)囑要求對(duì)于入院評(píng)估、術(shù)后評(píng)估和住院過程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估≥3分的患者屬于中?；颊?應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑中開具“預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理”的醫(yī)囑，護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑實(shí)行相關(guān)預(yù)防深靜脈護(hù)理措施，醫(yī)生應(yīng)在病程中記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估狀況和實(shí)行〔如高風(fēng)險(xiǎn)出血因素〕不宜實(shí)行預(yù)防深靜脈措施，應(yīng)在病程中說明?！菜摹陈男兄楦嬷x務(wù)經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施評(píng)估后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)將評(píng)估結(jié)果和預(yù)防診治意見告知患方〔患者或授權(quán)托付人〕，實(shí)施預(yù)防性藥物抗凝治療的患者必需簽署深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防性抗凝治療知情同意書?！参濉成铎o脈血栓及肺栓塞預(yù)防與護(hù)理護(hù)理方法依據(jù)不同的患者制定不同的護(hù)理打算實(shí)施整體護(hù)理，包括根底護(hù)理、科學(xué)有效的機(jī)械護(hù)理、安康教育。親熱觀看嚴(yán)密觀看病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等狀況，如活動(dòng)時(shí)突然消滅呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識(shí)不清等狀況要高度警覺發(fā)生肺栓塞的可能，馬上賜予平臥、吸氧，并報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片等檢查,以明確診斷、準(zhǔn)時(shí)治療。病人臥床期間,應(yīng)觀看下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢靜脈的充盈狀況以及是否腫脹,必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。發(fā)生深靜脈血栓〔DVT〕后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可漸漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚消滅青紫花斑,此時(shí)需實(shí)行保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃-40擠根底護(hù)理術(shù)后患者，術(shù)后返回病房馬上開頭下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流。術(shù)后患者，術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時(shí)下肢熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。鼓舞患者盡早開頭足趾主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，每小時(shí)12-15次，以增加橫膈肌運(yùn)動(dòng)，削減胸腔壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。盡可能早期離床活動(dòng)，漸漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及肌力熬煉。鼓舞病人在床上多翻身或盡早開頭經(jīng)常的膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡可能早期離床活動(dòng)，避開長(zhǎng)時(shí)間的半臥位。對(duì)年老體弱者指導(dǎo)家屬為其定時(shí)按摩四肢肌肉,并進(jìn)展雙下肢曲伸運(yùn)動(dòng)，以利于血液循環(huán)。術(shù)后24h-48h持續(xù)臥床超過4天者，要定時(shí)進(jìn)展下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并定時(shí)翻身，也可較好促進(jìn)下肢靜脈血流而預(yù)防血栓形成。同時(shí)留意觀看有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下床前囑病人及家屬肯定要協(xié)作，病人應(yīng)在床上坐5min-10min，在無頭暈不適病癥狀況下，再漸漸地坐床邊活動(dòng)雙下肢，然后床邊活動(dòng)10min，第1留意避開肺栓塞發(fā)生。勸吸煙的患者戒煙，避開因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。靜脈血管的護(hù)理特別是股靜脈的穿刺。假設(shè)非要使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿頭宜細(xì)。要提高穿刺質(zhì)量,操作力求一次成功。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者,應(yīng)避開在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺。使用對(duì)靜脈有刺激性的藥物時(shí)更應(yīng)留意,以防誘發(fā)血栓形成。拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng),扎止血帶不宜過緊。保持大便通暢用力解大便時(shí),易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘格外重要。指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對(duì)大便枯燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)展，且旁邊要有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時(shí)不能過分用力，以防發(fā)生肺栓塞。警覺肺栓塞的形成其一般發(fā)生在血栓形成1-2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開頭活動(dòng)時(shí)。當(dāng)DVT患者消滅胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到肺栓塞的可能，并準(zhǔn)時(shí)處理。對(duì)突發(fā)性緣由不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期病癥,應(yīng)馬上取健側(cè)臥位,雙下肢下垂,削減回心血量,同時(shí)賜予冷靜劑；馬上給高濃度氧氣連續(xù)吸入,觀看呼吸困難、發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)；(30滴/min)1500ml/24h)滴入。機(jī)械預(yù)防措施主要應(yīng)用逐級(jí)加壓彈力襪(因我院未配備彈力襪，可以建議患者外購(gòu)使用)和間歇充氣加壓裝置等機(jī)械方法，其作用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻擋深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流緩慢、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而削減靜脈淤滯，降低下肢DVT發(fā)生率。依據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及手術(shù)等級(jí)，可只選用彈力襪，或彈力襪加壓裝置。彈力襪穿著長(zhǎng)度從足部到大腿根部，要特別留意，不能在襪的近端有彈力圈，以避開近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時(shí)應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時(shí)防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關(guān)節(jié)及導(dǎo)管處，同時(shí)留意觀看患肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況增加血流速度。藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而根本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的關(guān)心措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4-6小時(shí)開頭皮下注射低分子量肝素常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每日1次。用藥時(shí)間7-10天。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀看肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈狀況，做到早期診斷和早期治療。有時(shí)難以推斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測(cè)量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)展兩側(cè)比照，以了解腫脹狀況。在抗凝監(jiān)測(cè)鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等狀況?！擦晨祻?fù)期患者護(hù)理及指導(dǎo)康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕病癥、促進(jìn)血管再通、消退誘發(fā)血栓形成的各種危急因素。要常常承受直立體位，避開血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避開腹內(nèi)壓上升；制止在血栓形成的肢體進(jìn)展靜脈輸液；制止在血栓不穩(wěn)定的肢體進(jìn)展脈動(dòng)壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴(yán)密留意觀看肢體皮膚色澤和腫脹狀況，以推斷效果?！财摺成铎o脈血栓及肺栓塞的臨床處理依據(jù)患者有無深靜脈血栓及肺栓塞的危急因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)展臨床評(píng)分。對(duì)DVT臨床低度或中度可疑者，可進(jìn)展血漿D-二聚體(D—Dimer靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性，則DVT診斷成立，馬上進(jìn)展DVT假設(shè)患者消滅肺栓塞相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可進(jìn)展血漿D-二聚體、胸片、心電圖和血?dú)夥治龅葯z查，對(duì)可疑者，進(jìn)而CT(CTPA)或肺核素灌注顯像和肺通氣顯像，以盡快明確診斷，并作出肺栓塞危急程度評(píng)估。臨床高度疑診深靜脈血栓或肺栓塞的處理：假設(shè)沒有抗凝禁忌證，即可馬上抗凝治療，包括皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉，靜脈或皮下注射一般肝素等。1：住院/術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防建議表患者姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院類別：□非手術(shù) □手術(shù)工程因素素分值〕

相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分值 小計(jì)□無〔0〕□外科小手術(shù)〔60分鐘以下1分〕□外科大手術(shù)〔>60分鐘〔2分〕□胸腹腔鏡手術(shù)〔>60分鐘〔2分〕□患者臥床時(shí)間>72〔2〕□下肢石膏固定〔2〕□中心靜脈通路〔2〕□外科大手術(shù)伴/心肌堵塞/充血性心力衰竭/嚴(yán)峻的膿血癥/感染〔3分〕□有其他危急因素的內(nèi)科患者〔糖尿病、腎病綜合癥、血液系統(tǒng)疾病等〔3分〕□擇期下肢關(guān)節(jié)置置換手術(shù)〔5分〕 □髖、骨盆或腿骨折〔5分〕□腦卒中〔5分〕 □急性脊柱損傷〔癱瘓〔5分〕□多發(fā)創(chuàng)傷〔5〕□年齡61~74歲 □一月內(nèi)大手術(shù)史 □懷孕或產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)□靜脈曲張 □炎癥性腸炎病史 □肥胖〔BMI>25〕因素

項(xiàng)

□現(xiàn)患下肢水腫 □肺功能特別，COPD □急性心肌堵塞□全身化療〔1個(gè)月內(nèi)〕 □敗血癥史(1個(gè)月內(nèi))□口服避孕藥或激素替代療法□嚴(yán)峻的肺部疾病，含肺炎(1□充血性心力衰竭(175之和作

分/□惡性腫瘤為附加素分值〕評(píng)分

項(xiàng)項(xiàng)

□血栓家族史□未列出的先天或后天血栓形成DVT/PE□肝素引起的血小板削減癥□D-二聚體特別上升根本風(fēng)險(xiǎn)因素分值+附加危急因素分值備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后實(shí)行個(gè)體化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，首選物理機(jī)械預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。0-2分：低危；無須特別措施，盡早活動(dòng)。3-4分：中危；物理機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防。分：高危；物理機(jī)械預(yù)防和〔或〕藥物預(yù)防。≧7分：極高危；措施同高危，原則上不能單用物理機(jī)械預(yù)防，如有出血等高風(fēng)險(xiǎn)因素不能使用藥物，應(yīng)在病程中說明。醫(yī)師簽名： 評(píng)估日期： 年 月 日備注：VTE2424小時(shí)內(nèi)。2：

深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防性抗凝治療知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 住院號(hào)：病情介紹和治療建議：栓塞實(shí)施藥物預(yù)防性抗凝治療能極大的降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)的。依據(jù)醫(yī)生的評(píng)估，患者需要實(shí)行預(yù)防性抗凝治療措施。治療中需要留意的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：患者可與醫(yī)生爭(zhēng)論有關(guān)治療的具體內(nèi)容，同時(shí)此預(yù)防措施也并非是百分之百的有效手段。不同部位出血：注射部位小血腫；出血性腦血管意外；有出血傾向器官損傷；或出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；影響凝血的藥物等；肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥；對(duì)抗凝藥物過敏；酶增高：如r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；注射部位偶有皮膚反響：紅斑、硬結(jié)、鈣冷靜以及格外罕見的皮膚壞死等；偶見腸道反響：如惡心、嘔吐、腹瀉；骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折；治療無效，發(fā)生