心房顫動(dòng)的非藥物治療

心房顫動(dòng)的非藥物治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院董建增一、流行病學(xué)心房顫動(dòng)為多發(fā)病，60歲之后每增加十歲，房顫患病率增加一倍，因此房顫多見(jiàn)于老年病，人群中發(fā)病率為1%，我國(guó)現(xiàn)有房顫患者1000萬(wàn)左右。二、房顫的危害（一）血栓栓塞房顫易造成血栓形成并脫落，多見(jiàn)于腦栓塞。（二）影響心臟功能心臟搏血功能，導(dǎo)致心功能衰竭。（三）不規(guī)則和快速的心跳導(dǎo)致心慌、胸悶等癥狀，加重患者心理負(fù)擔(dān)。如ppt4增加一倍。三、房顫的治療原則房顫的治療首選恢復(fù)竇性心律，若不能恢復(fù)，應(yīng)盡量消除房顫的危害，預(yù)防血栓栓塞、控制心室率等。如ppt6、7圖表所示根據(jù)相關(guān)資料顯示，抗心律失常藥物維持竇性心律長(zhǎng)期有效率低于50%，且相關(guān)藥物副作用發(fā)生率高。如ppt8圖表所示最新研究表明，III類AAD目前被認(rèn)為是安全的，事實(shí)并非如此，III類AAD可增加AF死亡率和住院率。四、心房顫動(dòng)的非藥物治療（一）常用治療方式心房起搏預(yù)防房顫發(fā)作。心房?jī)?nèi)除顫器終止房顫。AVN消融+起搏、房室結(jié)改良。預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥：左心耳封堵術(shù)。根治房顫：導(dǎo)管消融、外科消融。（二）心房起搏預(yù)防房顫?rùn)C(jī)制（1）抑制心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心房復(fù)極離散。（2）抑制房性早搏。（3）保持房室同步，減少瓣膜返流，減少心房牽張誘導(dǎo)的心房電生理改變。療效如ppt12圖表所示為關(guān)于心房起搏治療房顫的研究（2000年發(fā)表于新英格蘭雜志）321474個(gè)無(wú)AF發(fā)生率顯著低于心室起搏組。如ppt13圖表所示為非起搏器適應(yīng)證的陣發(fā)性房顫起搏治療研究（1999年Circulation發(fā)表）。結(jié)果顯示無(wú)起搏器植入指征的患者，起搏預(yù)防房顫效果不確切。心房起搏抑制房顫發(fā)作的認(rèn)識(shí)（1）尚無(wú)證據(jù)支持心房起搏能夠降低房顫的復(fù)發(fā)。（2）對(duì)于不伴心動(dòng)過(guò)緩的房顫患者不推薦常規(guī)置入起搏器來(lái)預(yù)防或治療房顫。（3）有積極意義。（三）心房?jī)?nèi)除顫終止房顫如ppt13心、選擇141個(gè)PAF/CAF患者，結(jié)果顯示，結(jié)論：低能量心內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效、安全。心內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)除顫可用于各型房顫，成功率70-89%，優(yōu)點(diǎn)為盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇率，可防止長(zhǎng)時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)，為雙向脈沖和低能量，痛苦小，并發(fā)癥少。與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡，心內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)價(jià)格昂貴，不便推廣。（四）緩解癥狀A(yù)VN消融+心室起搏方法方法為消融阻斷或改良房室交界區(qū)，置入永久起搏器心室起搏。如ppt20、21圖表所示為房室結(jié)消融+心室起搏的Mata分析。通過(guò)21項(xiàng)研究，針對(duì)1181個(gè)患者（97%為特發(fā)性房顫）進(jìn)行觀察，分析生活質(zhì)量、心室功能、運(yùn)動(dòng)耐量和就醫(yī)次數(shù)，結(jié)果顯示如下：（1）活動(dòng)耐量顯著改善。（2）心功能顯著改善。（3）生活質(zhì)量顯著提高。（4）癥狀顯著減輕。（5）再就診及住院次數(shù)減少。AVN消融+心室起搏適應(yīng)證及局限性AVN其局限性在于以下幾點(diǎn)：（1）需長(zhǎng)期抗凝、終身依賴起搏器。（2）TDP及室顫導(dǎo)致的SCD風(fēng)險(xiǎn)可能增加。（3）房室失同步（房室同步以增加心臟輸出）。（五）預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（左心耳封堵術(shù)）發(fā)生血栓的非風(fēng)濕性AFLAA（90%ppt25圖表所示為左如ppt26圖表所示為Watchman封堵器置入術(shù)后5年MRI影像。如ppt27圖表所示為PROTECTAF研究，該研究選擇707例病人分為Watchman和華法林對(duì)照，結(jié)果顯示W(wǎng)atchman植入成功率為88%，Watchman組事件發(fā)生率為3/人年，對(duì)照組為4.9/人年。Watchman可降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%(P>0.05)。如ppt28圖表所示隨術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，植入成功率和安全性都大幅提高。如ppt29圖表所示，PROTECTAF研究結(jié)果顯示，成功植入Watchman裝置患者明顯優(yōu)于華法林治療患者。如ppt30圖表所示為第四代watchman左心耳封堵器，是迄今為止唯一能回收和重新釋放的左心耳封堵裝置。初步結(jié)果表明：該器械置入成功率和安全性進(jìn)一步提高。（六）導(dǎo)管消融和外科手術(shù)心房切割術(shù)如ppt32圖表所示外科迷宮術(shù)治療房顫。應(yīng)用10年來(lái)，手術(shù)成功率為85%左右。其缺點(diǎn)為心房切割手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)難度大，副作用及并發(fā)癥較多，需要心臟起搏比率較高。如ppt34圖表所示迷宮III型手術(shù)效果。外科微創(chuàng)消融術(shù)如ppt33圖表所示為微創(chuàng)消融術(shù)。利用胸腔鏡或者小切口將肺靜脈隔離，治療陣發(fā)性房顫成功率較高。五、目前房顫主要消融策略如ppt35圖表所示為目前房顫主要消融策略，如環(huán)肺靜脈消融或節(jié)段性肺靜脈消融、肺靜脈隔離技術(shù)、肺靜脈自發(fā)電位消融技術(shù)及stepwise技術(shù)等。（一）陣發(fā)性房顫消融陣發(fā)性房顫消融以肺靜脈隔離為基礎(chǔ)。肺靜脈隔離為房顫非藥物治療或房顫導(dǎo)管消融治療的基石。如ppt36圖表所示CPVA/PVI消融策略已為各中心所接受。（二）持續(xù)性房顫消融如ppt37但過(guò)多消融對(duì)心房有危害。如ppt38圖表所示為安貞醫(yī)院慢性房顫消融策略2C3L，即環(huán)肺靜脈+左房頂部線+靜脈峽部線+靜脈環(huán)峽部線消融，隨訪12月，單次消融成功率66%。（三）房顫導(dǎo)管消融成功率如ppt39圖表顯示，全球房顫導(dǎo)管消融成功率已達(dá)較高水平。如ppt40圖表顯示，2009年與2005年相比較，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、認(rèn)識(shí)的改進(jìn)及器械的改善，房顫導(dǎo)管消融成功率和安全性不斷提高。如ppt41圖表顯示，已公布的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均提示導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療。如ppt42圖表顯示，房顫導(dǎo)管消融維持竇性心律優(yōu)于AAD。如ppt43、44圖表顯示，2008年發(fā)表于《新英格蘭雜志》研究表明，對(duì)于AF和HF病人，導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律顯著優(yōu)于房室結(jié)消融+雙室起搏。如ppt45圖表顯示，越來(lái)越多的研究表明即使CHADS積分大于2分患者，若導(dǎo)管消融后可維持竇性心律，停用華法林后卒中發(fā)生率較低。如ppt46圖表顯示導(dǎo)管消融術(shù)后服用或停用抗凝藥5年無(wú)事件（卒中）生存曲線高于服藥曲線。（四）導(dǎo)管消融并發(fā)癥如ppt47圖表顯示為導(dǎo)管消融常見(jiàn)并發(fā)癥及其發(fā)生率。如ppt48圖表顯示導(dǎo)管消融致命并發(fā)癥發(fā)生率為0.1%。（五）房顫導(dǎo)管消融指南推薦如ppt49圖表顯示隨器械及技術(shù)的不斷完善，導(dǎo)管消融適應(yīng)證逐漸放寬。如癥狀明顯藥物無(wú)效的正常房顫，在2006年指南建議適應(yīng)證為IIa類，而2011年指南建議為I類。六、新技術(shù)、新器械在房顫導(dǎo)管消融中的應(yīng)用（一）Frontiers導(dǎo)管隔離肺靜脈如ppt51圖表所示，為環(huán)狀消融技術(shù)。其缺點(diǎn)為無(wú)癥狀性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，未獲批準(zhǔn)。（二）冷凍球囊隔離肺靜脈如ppt52圖表所示冷凍球囊隔離肺靜脈示意圖。如ppt54圖表所示為冷凍球囊隔如ppt52圖表所示冷凍球囊隔離肺靜脈示意圖。如ppt54圖表所示為冷凍球囊隔離肺靜脈消融主要并發(fā)癥為膈神經(jīng)損傷及麻痹，多為一過(guò)性。（三）激光球囊隔離肺靜脈如ppt53圖表所示為可視下激光球囊隔離肺靜脈。（四）Hybird技術(shù)（經(jīng)胸腔鏡外科消融+導(dǎo)管消融）如ppt55圖表所示為經(jīng)胸腔鏡外科消融+導(dǎo)管消融術(shù)。（五）遠(yuǎn)程操控消融房顫：磁導(dǎo)航系統(tǒng)如ppt56圖