外周神經(jīng)阻滯的個(gè)人體會(huì)

外周神經(jīng)阻滯的個(gè)人體會(huì)第一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯的發(fā)展歷程傳統(tǒng)方法：盲穿神經(jīng)刺激器定位下神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯未來(lái)方向：神經(jīng)內(nèi)注射？第二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日外周神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)區(qū)域麻醉解剖學(xué)局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥周圍神經(jīng)阻滯所需器械神經(jīng)刺激儀與周圍神經(jīng)定位外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥抗凝治療患者的區(qū)域阻滯第三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日區(qū)域麻醉解剖學(xué)

1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全發(fā)生率高？2.高位肌間溝和低位神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？3.肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？4..腋路阻滯為什么橈側(cè)阻滯不全？5.腋路阻滯時(shí)穿透法比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？6.髂筋膜間隙阻滯的個(gè)人疑問(wèn)7.髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用8.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動(dòng)？第四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日1.肌間溝神經(jīng)阻滯為什么尺側(cè)阻滯不全生率高？第五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日高位肌間溝和低位肌間溝（鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥？

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日高位肌間溝適用：阻滯范圍包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及內(nèi)側(cè)區(qū)域的皮膚有鎖骨上神經(jīng)支配，此神經(jīng)是頸叢的分支。肌間溝臂叢阻滯往往也可以阻滯鎖骨上神經(jīng)。這是因?yàn)榫致樗帟?huì)不可避免的從斜角肌間隙擴(kuò)散到椎前筋膜，從而阻滯頸叢的分支。這種常規(guī)肌間溝阻滯并不推薦用于手部手術(shù)，因?yàn)椴荒茏铚赂?，并且不能阻滯C8和T1神經(jīng)根。低位肌間溝適用：低位肌間溝更接近于鎖骨上神經(jīng)，低位肌間溝阻滯時(shí)藥物更容易向下擴(kuò)散而導(dǎo)致鎖骨上神經(jīng)阻滯。所以適用于手部及前臂及肘部的手術(shù)。第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肌間溝阻滯時(shí)，為什么止血帶反應(yīng)重？

肌間溝阻滯時(shí)，為什么行肱骨骨折手術(shù)時(shí)上臂內(nèi)側(cè)效果不全？肋間臂神經(jīng)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肋間臂神經(jīng)肋間臂神經(jīng)（intercostobrachialnerve,ICBN）由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支（有時(shí)還包括臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，在腋靜脈3段外側(cè)呈Y形與肋間臂主干匯合）組成。此神經(jīng)于前、側(cè)胸壁交界處，即胸長(zhǎng)神經(jīng)前2-3cm處穿出肋間肌和前鋸肌，向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，橫過(guò)腋窩，于背闊肌前方穿過(guò)固有筋膜進(jìn)入上臂內(nèi)側(cè)（亦有直接進(jìn)入背闊肌前緣肌質(zhì)），分布至上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚，下可達(dá)尺骨鷹嘴附近，該神經(jīng)在腋窩行徑中常有淋巴結(jié)與之伴行。此神經(jīng)損傷或離斷，可致上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙，如麻木、疼痛、燒灼感或痛溫覺(jué)遲鈍。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日腋路阻滯時(shí)為什么橈側(cè)阻滯（前臂外側(cè)皮膚）可能不全？

腋路阻滯時(shí)穿透法為什么比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的阻滯效果更好？第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日髂筋膜間隙阻滯（三合一神經(jīng)阻滯）第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行神經(jīng)阻滯時(shí)，要達(dá)到預(yù)期的阻滯效果，我們期待怎樣的肢體運(yùn)動(dòng)？

第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日肌間溝神經(jīng)阻滯第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日局部麻醉藥：臨床藥理學(xué)和合理用藥容量（ml）濃度（%）羅哌完全起效時(shí)間（min）鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h）肌間溝30-400.3-0.515-306-12腋路400.3-0.515-306-12腰叢300.515-306-12股神經(jīng)200.515-306-12坐骨神經(jīng)30-400.515-3015-30閉孔神經(jīng)10-15ml0.5第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日周圍神經(jīng)阻滯所需器械1.監(jiān)護(hù)儀2.麻醉機(jī)3.搶救車（中長(zhǎng)鏈脂肪乳）4.神經(jīng)阻滯穿刺套件5.神經(jīng)刺激儀6.超聲設(shè)備7.消毒技術(shù)8.注射壓力檢測(cè)第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肌間溝臂叢阻滯肩部手術(shù)任何上臂和肱部的手術(shù)也會(huì)產(chǎn)生鎖骨上臂叢阻滯的效果神經(jīng)較表淺，易操作，患者舒適單側(cè)膈肌麻痹除非能確定臂叢下干被阻止（應(yīng)用超聲或低位肌間溝阻滯），否則不推薦應(yīng)用于肘部、前臂和手部手術(shù)鎖骨上臂叢阻滯任何肩部遠(yuǎn)端的手術(shù)肩部遠(yuǎn)端手臂任何部位的阻滯起效迅速，用超聲引導(dǎo)操作簡(jiǎn)便神經(jīng)表淺需要局麻藥相對(duì)較少潛在的氣胸風(fēng)險(xiǎn)鎖骨下臂叢阻滯腋窩遠(yuǎn)端的任何手臂手術(shù)可以用于阻滯腋窩遠(yuǎn)端的整個(gè)手臂置管較好的選擇，因?yàn)樾卮蠹】梢詫?dǎo)管固定在相對(duì)位置阻滯位置較深在阻滯時(shí)較為不舒服對(duì)專業(yè)技術(shù)要求較高腋路臂叢阻滯肘部或肘部以下的手術(shù)沒(méi)有氣胸、椎管內(nèi)阻滯或膈神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)血腫的可能性（動(dòng)脈穿透法）第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日外周神經(jīng)阻滯適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)腰叢阻滯膝關(guān)節(jié)鏡檢查大腿前部表淺手術(shù)髕骨韌帶修復(fù)手術(shù)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛閉孔神經(jīng)阻滯（髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均支配）覆蓋股外側(cè)皮神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的切口鎮(zhèn)痛有向兩側(cè)和硬膜外擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高有報(bào)道穿透腹膜、腎包膜下血腫股神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)鏡檢查大腿前部表淺手術(shù)髕骨韌帶修復(fù)手術(shù)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛較表淺，易操作進(jìn)行抗凝治療的患者也可以適用對(duì)于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛不全對(duì)于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，腰叢能夠提供更好的鎮(zhèn)痛后路坐骨神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)手術(shù)膝關(guān)節(jié)以下的下肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)的補(bǔ)充麻醉可靠的定位標(biāo)志使定位容易血管穿刺的風(fēng)險(xiǎn)較小屬于相對(duì)較深的麻醉患者較為不舒服，需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜股后皮神經(jīng)不能被阻滯腘窩坐骨神經(jīng)阻滯足部或踝部手術(shù)的麻醉在仰臥位，俯臥位均可以實(shí)施后路方法簡(jiǎn)單易行不能提供止血帶的鎮(zhèn)痛，第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日抗凝治療患者的區(qū)域阻滯第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒(méi)有明顯增加使用阿司匹林或NSAIDs類藥物不影響椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管等操作的時(shí)間，也不影響拔出硬膜外導(dǎo)管的時(shí)間，術(shù)后也無(wú)需特殊監(jiān)測(cè)。DatafromHorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation).第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天～5天后，且凝血功能檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。同時(shí)使用其他抗凝劑（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影響國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管，同時(shí)已經(jīng)開(kāi)始口服華法林：

1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）

2.在INR<1.5時(shí)方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管

3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能第五十三頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日使用普通肝素患者的處理原則如果皮下使用肝素每天兩次、總劑量不超過(guò)10000U，則不是實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的絕對(duì)禁忌證。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。在使用肝素前實(shí)施椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)降低。如果患者使用肝素時(shí)間超過(guò)4天，應(yīng)當(dāng)檢查血小板計(jì)數(shù)，以防肝素引起的血小板減少癥?；颊卟荒芎喜⒂心鼓δ苷系K。推薦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能。靜脈使用肝素需停藥4h～6h方能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，實(shí)施麻醉操作前必須確認(rèn)aPTT功能正常第五十四頁(yè)，共五十五頁(yè)，2022年，8月28日使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)