多發(fā)性骨髓瘤從基礎(chǔ)水平講起深入淺出

多發(fā)性骨髓瘤從基礎(chǔ)水平講起深入淺出第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日煤炭總醫(yī)院內(nèi)干科王春玲多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日凋亡(細(xì)胞程序化死亡)電離輻射、遺傳因素、病毒感染、化學(xué)物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細(xì)胞因子、粘附因子的刺激正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞異?？寺蛋白行使正常功能骨髓瘤細(xì)胞的發(fā)生第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日NCCE2014年MM指南：美國男性平均患病年齡62歲（75%高于70歲），女性平均61歲（79%高于70歲）

男性多于女性血液系統(tǒng)疾病中僅次于淋巴瘤流行病學(xué)特點(diǎn)第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日①骨骼破壞骨痛病理性骨折串珠樣結(jié)節(jié)貧血孤立性骨髓瘤第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日不是所有病人都有上述表現(xiàn)第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日器官腫大（肝脾淋巴結(jié)）神經(jīng)損害（截癱，POEMS綜合征）髓外骨髓瘤漿細(xì)胞白血?、谒柰饨櫟谑豁?，共五十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日原因是游離輕鏈、高鈣血癥、高尿酸血癥第二位的死亡原因第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

評估腫瘤負(fù)荷及預(yù)后第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日檢查項(xiàng)目結(jié)果參考值尿kap輕鏈91.90.00-7.1mg/L尿Lam輕鏈3.720.00-3.9mg/L50~60℃90~100℃50~60℃室溫第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日中國MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014診療指南）有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn)）1.BM單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤。2.血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白。3.骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日單克隆M蛋白：高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一,是M蛋白增高所致。檢測方法：血清蛋白電泳

血清免疫電泳（免疫固定電泳）VHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCLS-SS-SM蛋白有三種類型：免疫球蛋白分子游離的輕鏈某種重鏈的片段免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)模式圖第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加樣血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:在電泳的γ區(qū)帶之前(間)或β、α2間可見單峰。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日Albα1α2βγM蛋白峰+-加樣Albα1α2βγ↑第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和輕鏈К、λ（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上血清免疫固定電泳（IFE）第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日IgG-κ型IgG-λ型IgA-κ型IgM-κ型第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日血尿M蛋白檢查第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上。瘤細(xì)胞的特點(diǎn)是個體較大，圓形或卵圓形核仁1~2個，核染色質(zhì)較細(xì)致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見嗜苯胺藍(lán)顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富，嗜堿性強(qiáng)。瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布骨髓象第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：慢性炎癥、結(jié)核、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細(xì)胞一般均小于10％，且多為成熟漿細(xì)胞，無形態(tài)學(xué)異常。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.巨球蛋白血癥（WM）臨床表現(xiàn)相似，但很少有溶骨性病變。血中可見球蛋白總量升高，免疫球蛋白測定IgM明顯升高，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日中國MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014診療指南）有癥狀MM診斷標(biāo)準(zhǔn)（滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn)）1.BM單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤。2.血清和（或）尿出現(xiàn)單克隆M蛋白。3.骨髓瘤相關(guān)的器官功能障礙。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日NCCN2014年MM指南初始診斷檢查孤立性漿細(xì)胞瘤冒煙型（無癥狀性）活動型（癥狀性）局部放療隨訪觀察化療±干細(xì)胞移植治療第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日輔助治療骨病

雙膦酸鹽類藥物（帕米磷酸二鈉和唑來膦酸）：所有接受MM主要治療的患者

放療：局部姑息性

手術(shù)、止痛高鈣血癥：補(bǔ)水、呋塞米、雙磷酸鹽、類固醇和或降鈣素高粘滯血癥：血漿置換貧血：EPO感染：預(yù)防及治療腎功能不全：避免腎毒性藥物，監(jiān)測腎功能凝血/血栓形成：預(yù)防抗凝第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日MM診療醫(yī)囑參考長期醫(yī)囑1.一般常規(guī)醫(yī)囑：血液內(nèi)科常規(guī)護(hù)理護(hù)理等級（據(jù)病情）飲食（根據(jù)合并疾病情況）2.體質(zhì)差者，可給予營養(yǎng)支持：高糖、脂乳或氨基酸3.合并高鈣血癥者：水化，補(bǔ)液2000-3000ml/d，利尿（尿量1500ml/d），雙磷酸鹽（靜脈用藥為短期醫(yī)囑使用）、糖皮質(zhì)激素或降鈣素4.合并感染者：靜脈抗生素第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日短期醫(yī)囑1.常規(guī)檢查：血常規(guī)+手工分類、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血四項(xiàng)、3P+DD、生化全項(xiàng)、輸血前普查乙肝兩對半，必要時HBV-DNA、血尿β2微球蛋白、IgG/IgA/IgM/k輕鏈、l輕鏈、24小時尿k輕鏈+l輕鏈、血清蛋白電泳、血尿免疫固定電泳、血清免疫固定電泳（DE專用）、血清游離輕鏈檢測、骨髓活檢加常規(guī)、骨髓病理、骨髓常規(guī)染色體核型及熒光原味雜交FISHECG、UCG胸片正側(cè)位，必要時胸部CT骨骼X平片、CT、MRI或PET-CT必要的書面文字簽字第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日2.可選臨時醫(yī)囑1）凝血因子活性2）血栓彈力圖3）骨痛明顯者考慮合并骨?。弘p磷酸鹽4）貧血明顯者：貧血測定和鐵代謝：吸氧、EPO、必要時輸懸浮紅細(xì)胞5）腎功能不全：水化、利尿、必要時血液凈化6）合并發(fā)熱或懷疑感染者：病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏、結(jié)核抗體、PPD、CRP、降鈣素原檢測，抗感染治療7）合并高黏血癥者：血液黏滯度測定，可考慮血漿置換8）