2018版：肝衰竭診治指南(全文版)

2018版：肝衰竭診治指南（全文版）肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷和治療、預(yù)后判斷等問題不斷進(jìn)行探索。2005年/美國肝病硏究學(xué)會(huì)（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD）發(fā)布了《急性肝衰竭處理》［1啲建議書。2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》［2］，從定義、誘因、分類、診斷和治療等方面對肝衰竭進(jìn)行了系統(tǒng)而精要的闡述，既與國際接軌，又獨(dú)具中國特色，診斷分型突出了實(shí)用性，指導(dǎo)和規(guī)范了我國肝衰竭的臨床診療，并于2012年進(jìn)行了修訂，制訂了《肝衰竭診治指南（2012年版）》［3］。2014年，亞太肝臟硏究協(xié)會(huì)（Asian-PacificAssociationfortheStudyoftheLive，APASL）對2009年制訂的《慢加急性肝衰竭共識》進(jìn)行了更新［4］;2017年，歐洲肝病學(xué)會(huì)（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）發(fā)布了《急性（暴發(fā)性）肝衰竭治療實(shí)踐指南》［5］；美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanGastroenterologicalAssociation，AGA）發(fā)布了《急性肝衰竭的診斷和管理》［6］。根據(jù)國內(nèi)外最新硏究成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組再次對我國的《肝衰竭診治指南（2012年版）》進(jìn)行更新。《肝衰竭診治指南（2018年版）》（以下簡稱《指南》）旨在使臨床醫(yī)師對肝衰竭的診療有進(jìn)一步了解，并做出較為合理的決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復(fù)雜病理生理過程，《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對具體病情，臨床醫(yī)師應(yīng)參照《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭發(fā)病機(jī)制和診斷、治療硏究的逐漸深入，《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷更新和完善。《指南》的制訂遵守了循證醫(yī)學(xué)原則，推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級別5個(gè)等級，見表1。文中以括號內(nèi)羅馬數(shù)字表示。表1推薦意見的證據(jù)分級及其定義一、肝衰竭的定義和病因?定義：肝衰竭是多種因素弓I起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV），其次是藥物和肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。肝衰竭的常見病因見表2?2麗鞭鄰的常見戴因口券?.MilII4.?$?■.R01■串.Ml*■舟悴CH.*裁.H■的住丁冏也丼聲■?；懿苤盜也飯”挑雹些輻璋*肝戢（■*,i±Kjtaftm.!h-nfl屯曳ttR?.■?-!???jEARflfllfllH.Bfrift舊性舲桎辛li睛窩闿維侔電1兄?11口力理郵即Mffi.ftHIlV—-ASUlXfrlt肝衰竭的常見病因二肝衰竭的分類和診斷［7,8,9］㈠分類基于病史、起病特點(diǎn)和病情進(jìn)展速度，肝衰竭可分為4類：急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacuteliverfailure，SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭［acute(subacute)-on-chronicliverfailure,ACLF或SACLF］和慢性肝衰竭(chronicliverfailure，CLF)。見表#3肝償鈕広爐艾肚定疋定蠱HM1LS1￡ft弐晝農(nóng)腐.1；里瞎薛聞蟲段11^^4120便咲上vrunffiA忡礙聞樣宜那畫?11肝■亂話上.?(FnWffitiEi上―援*川鳧護(hù)朋詭壺fJItKil耳邑的LJE胃境牝然電1世也【11■?疇專為主醫(yī)缶表3肝衰竭的分類及定義(二)組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭診斷、分類和預(yù)后判定上具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重降低，實(shí)施肝穿刺具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭發(fā)生時(shí)（CLF除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程的不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實(shí)質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（占肝實(shí)質(zhì)的1/2?2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）和橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細(xì)胞壞死病變。ALF:肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。?SALF:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。?ACLF:在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。4.CLF:彌漫性肝臟纖維化，以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。㈢臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。1.ALF:急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)口級或以上肝性腦?。ò碔V級分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深,血清總膽紅素>10x正常值上限（upperlimitofnormal,ULN）或每日上升>17.1pmol/L:③有出血傾向，PTA<40%（或INR>1.5），且排除其他原因；④肝臟進(jìn)行性縮小。?SALF:起病較急，2?26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀②黃疸迅速加深,血清總膽紅素>10xULN或每日上升>17.1pmol/L;③伴或不伴肝性腦病；④有出血表現(xiàn)，PTA<40%（或INR>1.5），并排除其他原因者。?ACLF:在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭?；颊唿S疸迅速加深，血清總膽紅素>10xULN或每日上升>17.1pmol/L;有出血表現(xiàn)，PTA<40%（或INR>1.5）O根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分為3型，A型為在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF；B型為在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型為在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLFo4.CLF:在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退和失代償：①血清總膽紅素升高，常<10xULN；②白蛋白明顯降低；③血小板計(jì)數(shù)明顯下降，PTAS4O%（或INRA1.5），并排除其他原因者；④有頑固性腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；⑤肝性腦病。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，SALF和ACLF可分為早期、中期和晚期。在未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的前期要提高警惕，須密切關(guān)注病情發(fā)展。?前期：極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②ALT和（或）AST大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深（85.5pmol/LS血清總膽紅素<171pmol/L）或每日上升"7.1pmol/L；③有出血傾向,40%<PTA<50%（INR<1.5）。2?早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②ALT和（或）AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素>171pmol/L或每日上升>17.1pmol/L）;③有出血傾向，30%<PTA<40%（或1.5<INR<1.9）；④無并發(fā)癥和其他肝外器官衰竭。3?中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展,ALT和（或）AST快速下降，血清總膽紅素持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），20%<PTA<30%（或1.9<INR<2.6），伴有1項(xiàng)并發(fā)癥和（或）1個(gè)肝外器官功能衰竭。4?晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）,PTAS2O%（或INRA2.6），并出現(xiàn)2個(gè)以上并發(fā)癥和（或）2個(gè)以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是連續(xù)演變的過程，各臨床分期的時(shí)間可長短不一，且臨床分期實(shí)際上是連貫發(fā)展的，依誘因和個(gè)體體質(zhì)不同，與疾病發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，如給予及時(shí)有效治療，疾病可進(jìn)入相對穩(wěn)定的平臺(tái)期，或者緩解，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸穩(wěn)定，各項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)得到改善。（五）肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型和分期，建議按照以下格式書寫：肝衰竭（分類、分型、分期）疾病病因診斷（病毒、藥物、乙醇、免疫、血吸蟲等）例如：①慢加急性肝衰竭A型早期乙型肝炎亞急性肝衰竭中期藥物性肝炎慢性肝衰竭血吸蟲性肝硬化急性肝衰竭病因待查1?療效指標(biāo)：主要療效指標(biāo)是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要療效指標(biāo)包括：①癥狀和體征：患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、肝性腦病、感染，以及腹水等臨床癥狀和體征的變化；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液生物化學(xué)檢查示血清總膽紅素、PTA(或INR)和白蛋白等改變。2?療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：ALF、SALF臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失；黃疸消退(血清總膽紅素<2xULN),肝臟大小恢復(fù)正常；肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)；PTA(INR)恢復(fù)正常。②臨床好轉(zhuǎn)：ACLF臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失；黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(血清總膽紅素<5xULN,PTA>40%或INR<1.5)。③臨床惡化：ACLF、CLF臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)為乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀及體征加重；肝功能指標(biāo)加重；新發(fā)并發(fā)癥和(或)肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重。(七)預(yù)后評估肝衰竭預(yù)后評估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強(qiáng)調(diào)早期預(yù)后評估的重要性多因素預(yù)后評價(jià)模型，如終末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD).MELD聯(lián)合血清Na(MELD-Na)、iMELD、皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院(King'scollegehospital,KCH)標(biāo)準(zhǔn)、序貫器官衰竭評估(sequentialorganfailureassessment,SOFA)、慢性肝衰竭聯(lián)盟-器官功能衰竭評分(chronicliverfailure-consortiumorganfailurescore,CLIF-COFs)、CLIF-CACLF等，以及單因素指標(biāo)如年齡、肝性腦病的發(fā)生、血清總膽紅素、PT或INR、血肌酐、前白蛋白、膽堿酯酶、甲胎蛋白、乳酸、血糖、血清Na、血小板等對肝衰竭預(yù)后評估有一定價(jià)值，臨床可參考應(yīng)用。吲哚箐綠清除試驗(yàn)可動(dòng)態(tài)觀察受試者有效肝功能或肝儲(chǔ)備功能，對肝衰竭，以及肝移植前后預(yù)后評估有重要價(jià)值。三、肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明確后，應(yīng)動(dòng)態(tài)評估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療。（―）內(nèi)科綜合治療1.—般支持治療：臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)（皿），病情穩(wěn)定后適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。②加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)（皿）：評估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄體質(zhì)量、腹圍變化、24h尿量、排便次數(shù)及其性狀等；建議完善病因和病情評估相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括檢測PT或INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動(dòng)脈血?dú)夂腿樗?、?nèi)毒素、嗜肝病毒標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體、球蛋白譜、脂肪酶、淀粉酶，血、痰或呼吸道分泌物、尿培養(yǎng)；進(jìn)行腹部超聲波（肝、膽、脾、胰、腎，腹水）、胸部X-線攝片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測評估［10］。有條件的單位可完成血栓彈力圖、凝血因子V、凝血因子V皿、人類白細(xì)胞抗原分型等。③推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見"肝性腦病"部分。進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給熱量、液體、維生素和微量元素（皿），推薦夜間加餐補(bǔ)充能量。④積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子(m)o⑤進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測，注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥(皿)。⑥注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理、肺部，以及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生(皿)。對癥治療：護(hù)肝藥物治療的應(yīng)用：推薦應(yīng)用抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物，以及利膽藥物。不同護(hù)肝藥物分別通過抑制炎性反應(yīng)、解毒、免疫調(diào)節(jié)、清除活性氧、調(diào)節(jié)能量代謝、改善肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、完整性和流動(dòng)性等途徑，達(dá)到減輕肝臟組織損害，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，減輕肝內(nèi)膽汁淤積，改善肝功能(m)o②微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，益生菌減少，腸道有害菌增加［11］，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。建議應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥(皿)［12］。有報(bào)道糞便菌群移植(faecalmicrobiotatransplantation,FMT)作為一種治療肝衰竭尤其是肝性腦病的新思路，可能優(yōu)于單用益生菌［13］，可加強(qiáng)硏究。③免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎和急性乙醇中毒(重癥酒精性肝炎)等，可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療［甲潑尼龍，1.0?1.5mg/(kg?d)］(M)，治療中需密切監(jiān)測，及時(shí)評估療效與并發(fā)癥。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情短期使用(m)o胸腺肽a1單獨(dú)或聯(lián)合烏司他丁治療肝病合并感染患者可能有助于降低28d病死率(口)。胸腺肽a1用于CLF、肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和繼發(fā)感染發(fā)生率。對肝衰竭合并感染患者建議早期應(yīng)用（m）o病因治療：肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療和判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，包括發(fā)病原因和誘因兩類。對其尚不明確者應(yīng)積極尋找病因以期達(dá)到正確處理的目的［14］。（1） 去除誘因如重疊感染、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。（2） 針對不同病因治療肝炎病毒感染：對于HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA載量高低，建議立即使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中期開始抗病毒治療，療效相對較好；針對ACLF的有關(guān)硏究指出，早期快速降低HBVDNA載量是治療的關(guān)鍵［15］，若HBVDNA載量在2周內(nèi)能下降2次方，則患者存活率可提高［16］?？共《舅幬飸?yīng)選擇快速強(qiáng)效的核苷（酸）類似物。建議優(yōu)先使用核苷（酸）類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（口）。HCVRNA陽性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭發(fā)展情況選擇抗病毒時(shí)機(jī)和藥物治療。若MELD評分＜18?20,可在移植術(shù)前盡快開始抗病毒治療，部分患者經(jīng)治療后可從移植列表中退出；若MELD評分A18?20,可先行移植術(shù)，術(shù)后再行抗病毒治療。如果等待移植時(shí)間超過6個(gè)月，可在移植術(shù)前行抗病毒治療。所有移植術(shù)后HCV再感染患者應(yīng)在移植術(shù)后早期開始治療,理想的情況是患者穩(wěn)定后（通常為移植術(shù)后前3個(gè)月）盡早開始,因?yàn)橐浦残g(shù)后進(jìn)展期肝病患者12周持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustainedviralresponse,SVR）會(huì)降低［13］?？共《局委熓走x無干擾素的直接抗病毒藥物（direct-actingantiviralagents,DAA）治療方案，并根據(jù)HCV基因型、患者耐受情況等進(jìn)行個(gè)體化治療。蛋白酶抑制劑是失代償期肝硬化患者的禁忌證［17］（口-1）。在治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)和HCVRNA，以及不良反應(yīng)等［17］（口-1）。甲型、戊型病毒性肝炎弓I起的ALF,目前尚未證明病毒特異性治療有效（皿）。其他病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致急性肝衰竭的患者，應(yīng)使用阿昔洛韋（5?10mg/kg,1次/8h，靜脈滴注）治療，且危重者可考慮進(jìn)行肝移植（皿）。藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物（皿）。追溯過去6個(gè)月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息（包括服用數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間）（皿）。盡可能確定非處方藥的成分（皿）。已有硏究證明,N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine,NAC）對藥物性肝損傷所致ALF有效［18,19］⑴。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（N-acetyl-p-aminophenol,APAP）過量引起的ALF患者，如攝入APAP在4h內(nèi)，在給予NAC之前應(yīng)先口服活性炭（I）。攝入大量APAP患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC（口-1）。懷疑APAP中毒的ALF患者也可應(yīng)用NAC?），必要時(shí)進(jìn)行人工肝治療。在非APAP引起的ALF患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的ALF成人患者的預(yù)后［20］。確診或疑似毒蕈中毒的ALF患者，考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素［21,22,23］（皿）。妊娠急性脂肪肝/溶血-肝酶升高-血小板減少（hemolysiselevatedliverenzymesandlowplatelet,HELLP蹤合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，需考慮人工肝和肝移植治療(m)o④肝豆?fàn)詈俗冃裕翰捎醚獫{置換、白蛋白透析、血液濾過，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時(shí)間內(nèi)改善病情。4?并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療：(1)腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.5?1.0g/kg［24］或者高滲鹽水治療［25］(口-2)。襻利尿劑，-般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用(m)o應(yīng)用人血白蛋白，特別是肝硬化白蛋白偏低的患者，提高膠體滲透壓，可能有助于降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫癥狀(皿)。人工肝支持治療(m)o糖皮質(zhì)激素不推薦用于控制顱內(nèi)高壓［25］(1)。對于存在難以控制的顱內(nèi)高壓急性肝衰竭患者可考慮應(yīng)用輕度低溫療法［26,27］和吲哚美辛［28］，后者只能用于大腦高血流灌注的情況下(皿)。(2)肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(m)o調(diào)整蛋白質(zhì)攝入及營養(yǎng)支持，一般情況下蛋白質(zhì)攝入量維持在1.2?1.5g/(kg?d)，皿度以上肝性腦病者蛋白質(zhì)攝入量為0.5?1.2g/(kg?d),營養(yǎng)支持能量攝入在危重期推薦25?35kcal/(kg?d)(1cal二4.184J),病情穩(wěn)定后推薦35?40kcal/(kg?d)［29］。一旦病情改善，可給予標(biāo)準(zhǔn)飲食。告知患者在白天少食多餐，夜間也加餐復(fù)合碳水化合物，僅嚴(yán)重蛋白質(zhì)不耐受患者需要補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA）［30］（M）。應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收［31,32］（皿）。視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、天冬氨酸-鳥氨酸等降氨藥物［33］（皿）。酌情使用BCAA或BCAA與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡［34］（皿）。皿級以上的肝性腦病患者建議氣管插管（皿）。抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮十類鎮(zhèn)靜藥物［35］,不推薦預(yù)防用藥（皿）。人工肝支持治療［36,37］（皿）。對于早期肝性腦病要轉(zhuǎn)移至安靜的環(huán)境中，并密切評估其病情變化，防止病情進(jìn)展惡化（皿）。常規(guī)評估患者的顱內(nèi)壓（皿），輕度體溫降低［26,27］、吲哚美辛［28］可以考慮應(yīng)用于難以控制的顱內(nèi)高壓患者（口-2）。⑶感染推薦常規(guī)進(jìn)行血液和體液的病原學(xué)檢測［38,39,40］（皿）。除肝移植前圍手術(shù)期患者外，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗感染藥物［41］（口-2）。一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗感染藥物，并及時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢測和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥［42］（H-3）O應(yīng)用廣譜抗感染藥物，聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)抗感染藥物，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等治療時(shí)，應(yīng)注意防治繼發(fā)真菌感染［43］(口-3)。低鈉血癥和頑固性腹水低鈉血癥是常見并發(fā)癥。而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)等并發(fā)癥相互關(guān)聯(lián)。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新措施［44］。對頑固性腹水患者：①推薦螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米起始聯(lián)用，應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦［45］;②特利加壓素1?2mg/欠，1次/12h；③腹腔穿刺放腹水；④輸注白蛋白。AKI和肝腎綜合征防止AKI的發(fā)生：糾正低血容量，積極控制感染，避免腎毒性藥物，需用靜脈造影劑的檢查者需權(quán)衡利弊后選擇。AKI早期治療：①減少或停用利尿治療，停用可能腎損傷藥物，血管擴(kuò)張劑或非甾體抗炎藥。②擴(kuò)充血容量可使用晶體或白蛋白或血漿；③懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)早期控制感染。后期治療：停用利尿劑或按照1g/(kg?d)劑量連續(xù)2d靜脈使用白蛋白擴(kuò)充血容量，無效者需考慮是否有肝腎綜合征，可使用血管收縮劑(特利加壓素或去甲腎上腺素)，不符合者按照其他AKI類型處理(如腎性AKI或腎后性AKI)。肝腎綜合征治療：①可用特利加壓素(1mg/4h~1mg/6h)聯(lián)合白蛋白(20-40g/d)，治療3d血肌酐下降＜25%，特利加壓素可逐步增加至2mg/4h。若有效，療程7?14d;若無效，停用特利加壓素。②去甲腎上腺素(0.5?3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10?20g/L)對1型或2型肝腎綜合征有與特利加壓素類似結(jié)果[44,45,46,47]。出血常規(guī)推薦預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑[48,49](1)。對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物或特利加壓素[50]，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)[51](皿)；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔兩囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下套扎、硬化劑注射或組織黏合劑治療止血[52]；可行介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)[53](皿)。對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板計(jì)數(shù)顯著減少者可輸注血小板(皿)，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(皿)。在明確維生素K1缺乏后可短期使用維生素K1(5?10mg)[54](m)o(7)肝肺綜合征動(dòng)脈血氧分壓(paO2)<80mmHg(1mmHg二0.133kPa)時(shí)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧(2?4L/min)，對于需要增加氧氣量的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管(皿)。(二)非生物型人工肝支持治療1.概述:人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效(口-2)。根據(jù)病情不同進(jìn)行不同組合治療的李氏非生物型人工肝系統(tǒng)地應(yīng)用和發(fā)展了血漿置換(plasmaexchange，PE)/選擇性血漿置換(fractionalPE，F(xiàn)PE)、血漿(血液)灌流(plasma-or-hemoperfusion，PP/HP)/特異性膽紅素吸附、血液濾過(hemofiltration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)等經(jīng)典方法。組合式人工肝常用模式包括血漿透析濾過(plasmadiafiltration，PDF)、血漿置換聯(lián)合血液濾過(plasmaexchangewithhemofiltration,PERT)、配對血漿置換吸附濾過(coupledplasmaexchangefiltrationadsorption,CPEFA)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(doubleplasmamoleculesadsorptionsystem,DPMAS)、其他還有分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularabsorbentrecyclingsystem,MARS)、連續(xù)白蛋白凈化治療