手汗癥的辨證論治

手汗癥的辨證論治導(dǎo)讀手汗癥雖不影響人體安康，但是卻給患者的日常生活造成諸多困擾。手汗癥的病癥就是手汗多，特別在夏天，手汗多得甚至?xí)蜗滤畞?lái)。中醫(yī)并沒(méi)有手汗癥的概念，但有很多關(guān)于手足出汗的記載，而且格外留意辨證分型，對(duì)指導(dǎo)治療具有格外重要的意義。本文作者張智華、陳鑒云、劉松林和邢穎等師從梅國(guó)強(qiáng)教授，總結(jié)歸納了梅國(guó)強(qiáng)教授對(duì)于手汗癥的辨治理論、治則和方藥，分析清楚，論證縝密，同時(shí)承受多個(gè)案例證明其準(zhǔn)確性，不失為學(xué)習(xí)中醫(yī)的案例參考。手汗是臨床常見(jiàn)病癥，雖然以之為主訴求診的病人不多，但有此癥者多為此苦惱，甚者無(wú)論寒冬酷暑，手掌均可如水流瀝，多在心情緊急時(shí)加重，給患者的學(xué)習(xí)、工作和生活帶來(lái)不便。西醫(yī)認(rèn)為手汗癥是汗腺疾病中多汗癥之掌跖多汗，屬交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起的外分泌腺特別所致，可實(shí)行胸交感神經(jīng)切除術(shù)治療，但術(shù)后往往會(huì)消滅代償性多汗。相比術(shù)后不良反響，中醫(yī)在診療上立足整體，辨證施治，多能收到良好的治療效果?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，“是陽(yáng)熱加于陰，津散于外而為汗也”，故而陰陽(yáng)盛衰或失于和調(diào)均可導(dǎo)致汗出特別。手汗屬常見(jiàn)汗出特別癥狀，導(dǎo)師認(rèn)為臨床辨治手汗，理當(dāng)首辨虛實(shí)。實(shí)證中醫(yī)認(rèn)為脾胃主四肢，導(dǎo)師亦認(rèn)為手汗癥多與脾胃的病理變化相關(guān)。1、陽(yáng)明熱盛證汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，即陽(yáng)明胃熱〔腑實(shí)〕可蒸騰津液，導(dǎo)致手心出汗。《雜病源流犀燭·諸汗源流》亦云：“而又有手足汗者，液自胃府旁達(dá)于外，則手足自汗。有熱聚胃府，逼而出之者，此陽(yáng)明病也，必當(dāng)下，宜大柴胡湯”，通腑之意同張仲景。假設(shè)同時(shí)兼上焦熱盛，見(jiàn)面赤唇焦，口渴心煩等，當(dāng)屬上中二焦邪熱熾盛證，多以《太平惠民和劑局方》之涼膈散化裁治療；假設(shè)僅為陽(yáng)明經(jīng)熱勢(shì)熾盛，無(wú)明顯腑實(shí)之候，可用白虎湯加人參湯加減。2、脾胃濕熱證明代孫一奎《赤水玄珠·手足汗》謂：“手足汗乃脾胃濕熱內(nèi)郁所致，脾胃主四肢”《張氏醫(yī)通·手足汗》亦載：“脾胃濕蒸，傍達(dá)于四肢，則手足多汗”。治療上，張璐〔〕認(rèn)為：“熱者，二陳湯加川連、白芍；冷者，理中湯加烏梅；弱者，十全大補(bǔ)去芎加五味子”。故脾胃濕蒸有濕熱、陽(yáng)虛生濕、氣血虧虛生濕的差異。脾胃濕熱所致，患者常言其手汗夏天更為嚴(yán)峻，伴見(jiàn)手心溫潤(rùn)而黏，治宜清熱祛濕，治療上可考慮藿樸夏苓湯、三仁湯化裁治療；假設(shè)除手汗外，患者痰濕之象明顯，也可選用溫膽類(lèi)方加減治療。虛證《丹溪心法·自汗四十九》曰：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰”，可以看出除痰、濕外，汗證屬虛者更為多失調(diào)有關(guān)。1、心肺缺乏證從經(jīng)脈循行上來(lái)看，手太陰肺經(jīng)和手少陰心經(jīng)皆起于胸·宣明五氣篇》中有“五臟化余”，心主血，汗為津液所化，血與津液同源，均為水谷精微所化生，故曰“汗為心液”“汗血同源”。因而不少女性病人常伴月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，加之肺能“助心行血”，肺氣虛則氣不攝津，局部患者除手汗外，還可兼見(jiàn)腋下、心胸的汗出，導(dǎo)師常用生脈散、黃芪生脈飲等化裁；假設(shè)久病虧虛者，以張璐之十全大補(bǔ)去川芎之溫燥加收澀之五味子等辨治。2、心脾缺乏證《類(lèi)證治裁·汗癥論治》云：“以汗乃心液，心不攝血，故溢為汗”，可知心脾氣血缺乏，則固攝無(wú)力，不能統(tǒng)攝陰液，也會(huì)導(dǎo)致手汗，這類(lèi)病人常常消滅面色少華、心悸失眠等癥候，導(dǎo)師多項(xiàng)選擇用歸脾湯加減。假設(shè)以心脾陽(yáng)虛為主者，多汗出手冷，舌淡苔白，脈沉遲或沉細(xì)，可仿《張氏醫(yī)通》理中丸加烏梅化裁治療，臨床亦有以苓桂術(shù)甘湯治療中。3、心腎兩虛證《臨證指南醫(yī)案》云：“故凡汗癥未有不由心腎虛而得之者。心之陽(yáng)虛，不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗??腎之陰虛，不能內(nèi)營(yíng)而退藏，則內(nèi)傷而盜汗。腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，熱迫津液外出，而致盜汗”，汗為心液，而腎主五液。由于心腎兩虛，腎水不能上濟(jì)于心，心陽(yáng)相對(duì)亢盛可致心液外泄；反之心火不能下溫腎水，則腎水泛濫，因此病人常伴有五心煩熱、遺精滑泄、舌紅少苔等陰虛征象。臨證用方可依據(jù)病證程度及兼證偏頗，考慮以六味地黃丸、麥味地黃丸、知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹等方藥化裁治療。4、營(yíng)衛(wèi)〔陰陽(yáng)〕不和證《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”《靈樞·由上可知，衛(wèi)氣主外周的津液，血中津液一般依靠心陽(yáng)的蒸騰，固汗功能是衛(wèi)氣和心陽(yáng)共同作用的結(jié)果。假設(shè)營(yíng)衛(wèi)〔陰陽(yáng)〕不和，衛(wèi)氣不能固守營(yíng)陰則津液外泄，常伴惡風(fēng)、易感風(fēng)邪等，臨證觀看，確實(shí)膚白、敏感體質(zhì)者多見(jiàn)，對(duì)此類(lèi)手汗患者，導(dǎo)師常用桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯等單方或合方加減治療。案例舉隅筆者運(yùn)用上述閱歷，試用于臨床，確有良效，舉例如下。案1：患者某，女，2020234166出，現(xiàn)汗出成滴，手黏不冷，夏、冬天均可見(jiàn)，夏天更為嚴(yán)峻；月經(jīng)常常推遲，量少，色暗，質(zhì)地黏稠；食欲不振，納差；白天精神不好，大便黏，小便調(diào)。舌紅苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證〔手足心汗；辨證為脾胃濕熱。治宜清熱祛濕，宣暢三焦；以藿樸夏苓湯化裁治療。處方：藿香10g，厚樸15g10g30g10g10g，浮小30g15g30g30g，杏仁10g，薏苡仁30g，車(chē)前子15g，赤芍10g，牡丹皮10g。7劑〔顆粒劑，日1劑，分2次服。復(fù)診2次守上方加減，更為嚴(yán)峻，汗出手粘，食欲不振，納差，多因脾胃濕熱，迫津外泄；脾濕阻遏清陽(yáng)，則精神欠佳；脾濕偏滲腸道則大便黏；脾胃濕熱膠著，氣血生化缺乏，故月經(jīng)常常推遲，量少，色暗，質(zhì)黏；舌紅苔白膩，脈滑皆為脾胃濕熱之象。辨證為脾胃濕熱所致，故以藿樸夏苓湯化裁治療。方中藿香化濕和中；茯苓、澤瀉、薏苡仁、車(chē)前子利水滲濕，兼健脾助運(yùn)；杏仁宣利肺氣，宣暢上焦，有助布散津液以除濕。諸藥同用，清熱祛濕，宣暢三焦。厚樸、法半夏行氣祛濕，使氣行則濕去；煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽(yáng)，合浮小麥、麻黃根收斂止汗；濕熱壅滯，易助熱并煎煉血液而致血熱、血瘀，故加牡丹皮、赤芍涼血活血。全方熱清濕祛，三焦通暢，故汗出自止。案2：患者某，女，20202331833易出汗，白天尤甚，伴失眠，時(shí)而口干，下肢自覺(jué)偏涼，大便偏干，小便正常；舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細(xì)略數(shù)。西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗證〔手汗；辨證為氣陰兩虛證。治宜益氣養(yǎng)陰，固表止汗，兼補(bǔ)養(yǎng)安神；以黃芪生脈飲加減化裁。處方：生黃芪30g15g，麥冬10g6g30g30g，炒棗仁15g，懷牛膝g，薏苡仁g，當(dāng)歸g。7劑〔顆粒劑，日122顯著好轉(zhuǎn)，調(diào)治月余收功。按：本案患者平素易感風(fēng)邪，手心和背部自汗，屬氣虛；口干、大便偏干均為津液缺乏之候；久汗后損傷肝血，故失眠、脈弦細(xì)；久則陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不得溫煦故下肢自覺(jué)偏涼。方中以黃芪生脈飲益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)斂兼施；煅龍牡安神、澀津、斂汗；清代王燕昌《王氏醫(yī)存·即汗處知其虛處》曰：“五臟皆有汗，不獨(dú)心也。汗皆為虛，心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗”，患者手心及背部