心血管病與危險(xiǎn)因素管理

心血管病與危險(xiǎn)因素管理2019年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（StandardsofMedicalCareinDiabetes2019）剛剛正式頒布。該指南中關(guān)于心血管病防治與心血管危險(xiǎn)因素的管理做出以下推薦建議：一．高血壓每次患者就診均應(yīng)測(cè)量血壓，非同日重復(fù)測(cè)量血壓＞140/90mmHg可診斷為高血壓；所有伴有糖尿病的高血壓患者均應(yīng)在家中監(jiān)測(cè)血壓；為每位患者確定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)；若能安全達(dá)標(biāo)，應(yīng)將心血管高?；颊撸ù_診ASCVD者或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)〉15%的患者）的血壓控制在＜130/80mmHg;若糖尿病合并高血壓的患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜15%）,血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg;合并糖尿病的妊娠期高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在120~160/80~105mmHg范圍內(nèi)；血壓〉120/80mmHg的患者應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括體重控制、合理飲食（低鈉高鉀）、減少酒精攝入、增加體力活動(dòng)等；血壓＞140/90mmHg者應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上立即啟動(dòng)降壓藥物治療以保證血壓達(dá)標(biāo)；血壓＞160/100mmHg的患者，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上及時(shí)啟動(dòng)兩種降壓藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用單片復(fù)方制劑，以期降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病合并高血壓的患者降壓藥物可應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑或CCB；為使糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)通常需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物，但不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB或ACEI/ARB與直接腎素抑制劑；尿蛋白排泄量增高（尿白蛋白肌酐比值＞30）的患者，應(yīng)該首選最大耐受劑量的ACEI或ARB治療；應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑治療的患者，每年至少應(yīng)監(jiān)測(cè)一次血肌酉干、eGFR和血鉀；應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥物治療后血壓不能達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療；二．血脂管理生活方式干預(yù)是糖尿病患者血脂異常管理的基石；對(duì)于甘油三酯升高（＞1.7mmol/L）或/和高密度脂蛋白膽固醇降低（男＜1.0、女＜1.3mmol/L）的患者應(yīng)該強(qiáng)化生活方式干預(yù)并優(yōu)化血糖控制；建議未應(yīng)用他汀或其他降脂藥物治療的患者檢查血脂。年齡40歲以下者至少每5年檢測(cè)一次，必要時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻度；啟動(dòng)他汀或其他降脂藥治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)血脂，并于4~12周后復(fù)查。此后至少每年檢查一次；無論任何年齡，只要糖尿病患者合并ASCVD或其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞20%,均應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療；伴有其他ASCVD危險(xiǎn)因素且年齡＜40歲的糖尿病患者，應(yīng)接受中等強(qiáng)度他汀治療；不伴ASCVD但年齡〉40歲的糖尿病患者，應(yīng)予以中等強(qiáng)度他汀治療；伴有多重ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療是合理的；不能耐受預(yù)期強(qiáng)度他汀治療者，應(yīng)予以最大耐受劑量他汀治療；伴ASCVD的糖尿病患者，經(jīng)過最大耐受劑量他汀治療后若LDL-C仍＞1.8mmol/L,可加用其他降膽固醇藥物（如依折麥布或PCSK-9抑制劑，出于價(jià)格考慮優(yōu)選前者）；妊娠期女性禁用他汀；空腹甘油三酯＞5.6mmol/L的患者，應(yīng)評(píng)估其繼發(fā)性因素，并針對(duì)甘油三酯嚴(yán)重升高進(jìn)行藥物治療以降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)；甘油三酯輕中度升高者（2.3?5.6mmol/L），應(yīng)注意生活方式干預(yù)、排查繼發(fā)性因素以及藥物影響；聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特不能降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦；聯(lián)合應(yīng)用他汀與煙酸不會(huì)帶來額外的心血管獲益，且可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦；三．抗血小板治療確診ASCVD的糖尿病患者應(yīng)予以阿司匹林（75?162mg/d）治療；確診ASCVD但對(duì)阿司匹林過敏者，可應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）治療；ACS患者應(yīng)進(jìn)行至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療；ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)增高的糖尿病患者，應(yīng)考慮使用阿司匹林進(jìn)行心血管事件的一級(jí)預(yù)防。用藥前需與患者溝通該治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；四．心血管疾病的管理只要積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，不推薦在無心血管病癥狀的糖尿病患者中常規(guī)進(jìn)行ASCVD的篩查；有下述癥狀時(shí)需考慮進(jìn)行冠心病的相關(guān)檢查：非典型性心臟癥狀（不能解釋的呼吸困難、胸部不適）、血管疾病相關(guān)的癥狀或體征（頸動(dòng)脈雜音、TIA、卒中、間歇性跛行、外周動(dòng)脈疾病或心電圖異常）；確診ASCVD的糖尿病患者，應(yīng)予以ACEI或ARB治療以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；既往發(fā)生心肌梗死的患者，應(yīng)使用受體阻滯劑治療至少2年;糖尿病合并病情穩(wěn)定的心力衰竭時(shí)，若eGFR>30ml/(min?1.73昕),可應(yīng)用二甲雙胍治療，但病情不穩(wěn)定或需要住院治療的患者避免應(yīng)用該藥;確診ASCVD的2型糖尿病患者，推薦應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑治療；存在心衰高危因素或已經(jīng)確診心衰的ASCVD患者，優(yōu)先選用SGLT-2抑制劑治療?？偨Y(jié)新指南對(duì)于SGLT-2抑制劑和GLP-1的推薦更加明確。2017年美國高血壓指南將大多數(shù)患者的血壓控制目標(biāo)推