甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療規(guī)范

宜賓市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科PAGEPAGE9甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療規(guī)范一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的流行病學(xué)特征：甲狀腺功能亢進(jìn)癥目前在全球范圍內(nèi)呈流行趨勢，尤其好發(fā)于青年女性。表1：甲亢的流行病學(xué)特征分類比例（%，人群水平）男（%）女（%）甲亢1.2-1.60.53臨床甲亢0.5-0.6亞臨床甲亢0.7-1.0二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷依賴于以下4項標(biāo)準(zhǔn)：1、生化檢驗證實的甲狀腺毒癥；2、TSH-R-Ab（促甲狀腺素抗體，國內(nèi)一般寫作TRAb）陽性；3、甲狀腺超聲示血流過多、低回聲；4、甲亢相關(guān)性眼病。在甲狀腺功能亢進(jìn)癥中，建議測量TSH-R-Ab（推薦測量TRAb亞類抗體）。為了準(zhǔn)確地診斷/鑒別診斷，行甲功檢查前應(yīng)該停止抗甲狀腺藥物（ATD）治療，并避免懷孕。三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥一旦確診，常規(guī)建議及早治療，特別是對于有心率增快、凸眼或震顫等癥狀的病人。一線治療為ATD（包括甲巰咪唑MMI和丙硫氧嘧啶PTU），其他還可按照情況選用放射性同位素治療（RAI）和手術(shù)治療。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查生化檢查免疫學(xué)檢查超聲TSH-R-AbTSHLow/suppessednormal（+）（-）結(jié)節(jié)≥＞2cm假性甲亢fT4fT3fT4fT3是否毒性腺瘤；毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺腫；亞甲炎fT4fT3甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床甲亢T3毒癥顯性甲亢免疫掃描同位素掃描圖1：診斷過程或或或或或復(fù)發(fā)持續(xù)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥新發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者長期低劑量MMI不能依從MMI不能耐受MMIRAI/手術(shù)治療MMI/CBZ持續(xù)治療12個月RAITx（+）（-）未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥18個月復(fù)查TSHRAb持續(xù)陽性停用MMI后+MMI/CBZ成人：18個月兒童：36個月復(fù)查TSHRAb個人決策重度活動性GD是手術(shù)和RAI的絕對禁忌證手術(shù)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺體積＞50ml；活動性GD（輕到中度）RAI：無活動性GD&甲狀腺無明顯腫大停止MMIRAI&Tx或圖2：治療流程建議對于MMI和PTU的選擇，至今仍有爭議。對此，指南詳細(xì)列出兩者之間的比較。表2：兩種藥物的比較特征MMIPTU吸收快快生物相容性~100%100%血藥峰值60~120min60min血漿半衰期6~8h90min甲狀腺組織內(nèi)濃度5x10^5mol/L未知反跳現(xiàn)象慢中等作用時長>24h8~12h血漿蛋白結(jié)合率無>75%胎盤通過率+++乳汁濃度+++容量分布40L20L排泄腎臟腎臟肝腎疾病時代謝情況腎臟不變不變肝臟延長不變藥效10x1xT3T4恢復(fù)時間6周12周副作用15%20%粒細(xì)胞減少0.60%1%~1.5%交互副作用13.80%15.20%依從性高一般費(fèi)用低中等表3：ATD常見的副作用及應(yīng)對措施副作用應(yīng)對措施常見(1.0%~5.0%)皮疹常具有自限性;皮疹如果發(fā)生，可以選取替代ATD蕁麻疹關(guān)節(jié)痛，多關(guān)節(jié)炎發(fā)熱短暫的輕度白細(xì)胞減少癥罕見(0.2%~1.0%)需要立刻停用ATD,并不再考慮復(fù)用胃腸道味道和氣味異常粒細(xì)胞缺乏癥3個月內(nèi)發(fā)生率最高非常罕見(<0.1%)再生障礙性貧血(PTU,CBZ)血小板減少癥(PTU,CBZ)血管炎，狼瘡樣，ANCA+(PTU)肝炎(PTU)兒童發(fā)生最為嚴(yán)重低血糖癥(抗胰島素抗體;PTU)膽汁淤積性黃疽(CBZ/MMI)劑量相關(guān)。通常程度較輕甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診治建議附件：本次具體建議建議內(nèi)容1TSH-R-Ab是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的敏感、特異性指標(biāo)2條件允許時，需區(qū)分TSH-R-Ab的種類(刺激/阻斷抗體)3推薦甲狀腺超聲檢查，包括常規(guī)灰度分析和血流/能量多普勒檢查4當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)與甲亢并存或放射性碘之前，建議進(jìn)行甲狀腺閃爍掃描5新診斷的甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者首先考慮給予ATD治療，對有強(qiáng)烈意愿者考慮RAI治療或甲狀腺切除術(shù)6非妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者應(yīng)使用MMI(CBZ)為一線ATD7建議在停止ATD治療前測量TSH-R-Ab水平，它有助于預(yù)測哪些患者可以停藥，抗體滴度正常者更容易恢復(fù)8

12-18個月ATD治療后持續(xù)高TSH-R-Ab的患者可繼續(xù)MMI治療912個月重復(fù)甲功示高TSH-R-Ab選擇RAI或甲狀腺切除術(shù)10開始治療前，應(yīng)告知患者ATD的潛在副作用:服用ATD后如出現(xiàn)黃疸、糞便顏色變淺、尿色深、發(fā)熱、咽炎或膀胱炎，及時通知醫(yī)生11在服用ATD的患者中，應(yīng)在發(fā)熱性疾病和/或咽炎期間復(fù)測白細(xì)胞計數(shù)，對于黃疸、淺色糞便或深色尿液者，應(yīng)評估肝功能12如無反指征，所有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人常規(guī)應(yīng)用受體阻滯劑降低心率(40~60mgq6h)13完成ATD的第一療程后，患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者如仍存在甲亢，考慮RAI或甲狀腺切除術(shù)，如患者拒絕，可考慮長期低劑量MMI14亞臨床甲亢患者(血清TSH水平持續(xù)<0.1mlU/L,FT3、FT4正常)，如>65歲，建議治療，首選MMI15ATD是治療亞臨床甲亢患者的首選方案16甲亢危象[1]治療:包括ATD治療、糖皮質(zhì)激素、受體阻滯劑、冷卻毯、容量復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、呼吸護(hù)理及ICU監(jiān)護(hù)等17RAI治療沒有絕對的適應(yīng)證，但是通常建議服用ATD后有副作用或復(fù)發(fā)的患者行RAI18治療前需要簽署關(guān)于RAI療效和潛在的副作用的口頭和書面告知19如果在RAI治療前使用ATD，患者應(yīng)該在治療前后約1周暫停治療，以防降低RAI治療的療效20沒有確定的放射劑量可以確保長期甲狀腺功能正常，因此目前對所有接受RAI的患者提供固定劑量的藥物是完全可以接受的21懷孕和母乳喂養(yǎng)構(gòu)成RAI治療絕對禁忌證22行RAI術(shù)后男性應(yīng)避孕至少6月，女性1年23如果用于兒童，則需要針對快速甲狀腺功能減退的消融劑量24如果選擇手術(shù)治療，首選甲狀腺全切，且應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行25手術(shù)前應(yīng)通過ATD維持正常甲狀腺功能，以避免甲狀腺毒癥的圍手術(shù)期或術(shù)后惡化26術(shù)前應(yīng)糾正維生素D缺乏癥，以減少術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險27可以在手術(shù)前10天，給予含有碘化鉀的溶液口服28對于GO患者，應(yīng)該及時用ATD控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥并保持甲狀腺功能正常29如果已有GO(輕到中度活動)或RAI相關(guān)GO發(fā)生或發(fā)展的危險因素，并打算接受RAI治療的患者應(yīng)預(yù)先接受激素預(yù)防治療30對于中重度和活動性GO患者，治療GO應(yīng)該是優(yōu)先考慮的問題，應(yīng)該及時用ATD保持甲狀腺功能正常31對有視力威脅的GO患者，必須用ATD進(jìn)行治療32治療非活動性GO的甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥患者，選擇治療方案時無需考慮GO因素33生育年齡甲狀腺功能亢進(jìn)癥的婦女應(yīng)該接受孕前咨詢，并在嘗試懷孕前穩(wěn)定甲狀腺功能34甲狀腺功能亢進(jìn)癥女性患者一旦確認(rèn)懷孕，立即聯(lián)系其醫(yī)生35在計劃懷孕和/或懷孕的頭3個月期間，接受MMI治療的女性應(yīng)轉(zhuǎn)為PTU36所有有自身免疫性甲狀腺疾病史的患者,應(yīng)該在第一次懷孕期間測量他們的血清TSH-R-Ab水平，如果升高，妊娠18-22周復(fù)測。37如果母體TSH-R-Ab濃度仍然很高(>3倍截斷值)，建議懷孕期間監(jiān)測胎兒的甲，狀腺功能38懷孕期間應(yīng)用最低劑量ATD,避免應(yīng)用受體阻滯劑39治療開始后每2周測量母體FT4(TT4)和TSH,達(dá)到目標(biāo)值后每4周1次40如果妊娠16周后需要ATD,應(yīng)考慮從PTU改為MMI41低劑量ATD治療的孕婦:低劑量MMI(<5~10毫克mg/d)或PTU(<50-100mg/d)或以下，妊娠第6~10周之前可以停藥42生產(chǎn)后，哺乳期婦女和非哺乳期婦女也應(yīng)該服用相同的藥物43考慮到PTU介導(dǎo)的肝毒性問題，建議在哺乳期間使用MMI44患有心房顫動，心力衰竭或明確心臟病危險因素的老年患者，應(yīng)立即開始治療甲亢，首推RAI45長期MMI(CBZ)應(yīng)被視為老年人輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥的首選治療方案46兒童和青少年應(yīng)避免使用PTU47長期MMI(CBZ)應(yīng)該是甲狀腺功能亢進(jìn)癥患兒基礎(chǔ)治療方案48甲狀腺切除術(shù)是兒童期甲狀腺功能亢進(jìn)癥最主要的治療方法，但在青春期后可以考慮RAI49由免疫調(diào)節(jié)引起的甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢不是停止免疫治療的強(qiáng)制性指征，也不是進(jìn)行手術(shù)或RAI的指征50持續(xù)監(jiān)測血清TSH-R-Ab水平可以用于指導(dǎo)確定患者ATD治療的時間【備注】[1]甲亢危象的表現(xiàn)：有明