呼吸系統(tǒng)獨(dú)家記憶

-呼吸系統(tǒng)獨(dú)家記憶.COPD是不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。.吸煙是COPD最重要的環(huán)境發(fā)病因素。.感染是COPD急性加重的重要因素。.COPD酶系統(tǒng)改變中，a1-抗胰蛋白酶是活動(dòng)最強(qiáng)的一種。.肺通氣障礙主要的特點(diǎn)是CO2潴留-通氣差CO2多。.肺換氣障礙主要特點(diǎn)是低氧血癥-換氣差O少。2.COPD核心詞是：咳、痰、喘；氣短或呼吸困難是COPD標(biāo)志性癥狀。.COPD體征：①視診可見(jiàn)桶狀胸，肋間隙增寬；②觸診示雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱；③叩診示肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；④聽(tīng)診示兩肺呼吸音減弱。.第一秒用力呼氣容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比（FEV1/FVC）,簡(jiǎn)稱一秒率，是評(píng)價(jià)氣流受限的指標(biāo)；第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV%預(yù)1計(jì)值）是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張藥后一秒率＜0.70及FEV%預(yù)計(jì)值＜0.80者，可確定為不完全可逆的氣流受限，是診斷COPD的必要條1件。.肺功能檢查是判斷氣流持續(xù)受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。.COPD只有殘氣量（RV）,肺總量（TLC）升高，其他都低。.COPD并發(fā)呼衰是以n型呼吸衰竭多見(jiàn)。.COPD穩(wěn)定期治療：戒煙、脫離污染環(huán)境、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗膽堿能藥、茶堿類(lèi)、長(zhǎng)期家庭氧療［吸入氧濃度（％）=21+4義氧流量。一般用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量：1.0?2.0L/min］。.COPD急性加重期治療：確定誘因（細(xì)菌或病毒感染最常見(jiàn)）、支氣管舒張藥、抗生素應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。.COPD是導(dǎo)致肺心病最常見(jiàn)的病因。.功能性因素尤其是缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要因素。（助理不涉及）.缺氧肺小動(dòng)脈收縮痙攣是肺心病形成肺動(dòng)脈高壓的主要因素。.肺心病代償期：肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)+右心室大。①不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征；②心臟體征：P2>A2（肺動(dòng)脈高壓）；③三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（右心大）。.肺心病失代償期：簡(jiǎn)要記憶：呼衰+心衰①呼衰導(dǎo)致的肺性腦病是主要死因。②右心衰最特異性表現(xiàn)為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。.肺心病乂線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病急性肺部感染的特征外，還可有肺動(dòng)脈高壓征象：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑三15mm；其橫徑與氣管橫徑比值三1.07；②肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度三3mm；③中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”樣表現(xiàn)；④右心室增大征。.肺心病心電圖檢查：主要條件有：①電軸右偏、額面平均電軸三十90°；②VR/S1三1;③重度順鐘向轉(zhuǎn)位；④RV1+SV5三l.O5mV；⑤V1-3導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；⑥肺型P波。次要條件有：①右束支傳導(dǎo)阻滯；②肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。符合1個(gè)主要條件或2個(gè)次要條件可以診斷。肺心病心電圖核心特點(diǎn)-右心擴(kuò)大。.肺型P波與二尖瓣型P波對(duì)比記憶：①肺型P波：肺心病一右房大，P波高尖；②二尖瓣型P波：二狹一左房大，P波寬大。.肺心病并發(fā)心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮（最多見(jiàn)）及陣發(fā)性室上性動(dòng)過(guò)速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。.肺心病治療：①?gòu)?qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管一一不做常規(guī)治療；②一定要在抗感染、積極改善呼吸功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行（在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善）；③強(qiáng)心藥不輕易用——因?yàn)槿毖酰粦?yīng)用指征：感染已控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能取得良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者、合并左心衰；④利尿藥：選溫和利尿藥、小劑量使用，并聯(lián)合利尿藥；⑤擴(kuò)血管：不輕易用一一因?yàn)轶w循環(huán)血壓會(huì)下降；應(yīng)用指征：頑固性心力衰竭。.氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。.支氣管哮喘核心特點(diǎn)是可逆性氣流受限，呈阻塞性通氣功能障礙。.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是支氣管哮喘主要癥狀。.重度哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音也可消失，被稱為寂靜胸，常提示病情危重。.支氣管哮喘胸部X線檢查：緩解期多無(wú)明顯異常。哮喘發(fā)作期可見(jiàn)兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。30.FEV1在COPD及哮喘的肺功能檢查中最為重要目的吸入試劑陽(yáng)性指標(biāo)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可逆性鑒別COPD沙丁胺醇FEV較用藥前增加N12%'，且其1絕對(duì)值增三200ml支氣管激發(fā)試驗(yàn)氣道反應(yīng)性診斷不典型哮喘乙酰甲膽堿FEV下降巨0%1.哮喘發(fā)作時(shí)可有缺氧P(aO降低)，并出現(xiàn)過(guò)度通氣RaCO下降，pH上升),22表現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重缺氧加重而出現(xiàn)3O2滯留(PaCO2上升)，表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。.支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。(4)除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率三20%。符合(1)?⑷條或(4)、(5)條者，可以診斷為支氣管哮喘。33.支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療輕度中度重度危重精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊輔助呼吸肌活動(dòng)和三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)脈率（次/分）<100100?120>120慢或不規(guī)則奇脈無(wú)可有常有無(wú)治療糖皮質(zhì)激素+間斷吸入62受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素+規(guī)則吸入巴受體激動(dòng)劑糖皮質(zhì)激素+持續(xù)吸入62受體激動(dòng)劑必要時(shí)機(jī)械通氣34.支氣管舒張藥：是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。.糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。.白三烯調(diào)節(jié)劑：是目前除吸入型糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘吸入型糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物。.單獨(dú)的長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（比如福莫特羅、沙美特羅）不被推薦用于支氣管哮喘治療，因?yàn)榭赡芤鹣颊哜?，所以現(xiàn)在是和吸入激素聯(lián)合使用。重度至危重度哮喘發(fā)作必要時(shí)機(jī)械通氣治療。.感染和支氣管阻塞是支擴(kuò)的主要病因。.支擴(kuò)的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰、反復(fù)咯血。.支氣管擴(kuò)張最有意義的體征是局限性粗濕啰音。.支氣管柱狀擴(kuò)張典型的X線表現(xiàn)是軌道征，為增厚的支氣管壁影。囊狀擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。高分辨CT是確診支氣管擴(kuò)張的重要依據(jù)。.支氣管擴(kuò)張大咯血首選藥是垂體加壓素，大出血多見(jiàn)于支氣管動(dòng)脈破裂，經(jīng)藥物治療不能緩解反復(fù)發(fā)生威脅生命的大咯血，可考慮外科手術(shù)或支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。.吸入性肺膿腫厭氧菌最常見(jiàn)；血源性肺膿腫金黃色葡萄球菌常見(jiàn)。（助理不涉及）.肺膿腫仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段，坐位時(shí)好發(fā)于下葉后基底段。（助理不涉及）.肺膿腫主要特征：高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。（助理不涉及）.肺膿腫形成后，可出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周?chē)装Y先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。（助理不涉及）47.肺膿腫的治療原則是抗生素治療和膿液引流。（助理不涉及）（1）抗生素治療抗生素療程為6?8周，直至胸部X線片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對(duì)青霉素敏感。脆弱類(lèi)擬桿菌對(duì)青霉素不敏感，但對(duì)林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐B-內(nèi)酰胺酶的青霉素類(lèi)或頭孢菌素。（2）膿液引流是提高療效的有效措施。身體狀況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應(yīng)使膿腫處于最高位。（3）手術(shù)治療手術(shù)前應(yīng)行肺功能檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)適應(yīng)證為：①肺膿腫病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過(guò)大（5cm以上）估計(jì)不易閉合者；②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命；③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；④支氣管阻塞，如肺癌。.肺炎：按解剖分：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎；按病因分：細(xì)菌性、病毒性、真菌性、非典型病原體如支原體肺炎、理化因素如放射性肺炎；按患病環(huán)境：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。.肺炎鏈球菌肺炎：癥狀發(fā)熱：稽留熱；咳鐵銹色痰疾病特點(diǎn)：不易形成空洞體征叩診一一濁音；觸覺(jué)震顫一一實(shí)變時(shí)增強(qiáng)，積液是減弱X線實(shí)變期表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇坝盟幨走x青霉素；次選頭孢曲松50.金黃色葡萄球菌肺炎癥狀起?。杭斌E、寒戰(zhàn)；前驅(qū)：皮膚可有感染灶、稽留熱；咳膿痰、膿血痰體征及檢查全身中毒癥狀重、雙肺濕啰音、肺實(shí)變；核左移X線肺實(shí)變，早期形成空洞用藥萬(wàn)古霉素；金葡菌耐藥率高達(dá)90%51.克雷伯桿菌肺炎癥狀起病：急；前驅(qū)：上感，發(fā)熱磚紅色膠凍痰體征濕啰音、肺不張X線葉間隙下墜、蜂窩狀肺膿腫用藥氨基糖苷類(lèi)或與第三代頭孢聯(lián)合.支原體肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查：冷凝集試驗(yàn)、IgM抗體的測(cè)定、肺炎支原體抗原測(cè)定，表現(xiàn)有刺激性咳嗽，首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，因肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，青霉素或頭孢菌素類(lèi)等抗生素?zé)o效。.PPD陽(yáng)性臨床意義成人+?++曾經(jīng)結(jié)核性感染（城市居民感染率達(dá)80%），不能診斷為結(jié)核病成人+++體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，具有診斷價(jià)值3歲以下嬰幼兒+?+++均表示活動(dòng)性結(jié)核病.浸潤(rùn)性肺結(jié)核的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段。.各型繼發(fā)性肺結(jié)核?？键c(diǎn)：浸潤(rùn)性：最多見(jiàn)；部位（上刀尖，下刀背）；空洞性：菌多；干酪樣：磨玻璃；結(jié)核球：衛(wèi)星灶；慢性纖維空洞性：垂柳征，纖維多。.原發(fā)型肺結(jié)核：呈啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。.X線檢查：首選，是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的最主要方法。痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性；常為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。.肺結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。.抗結(jié)核藥：①五種一線藥名稱及英文縮寫(xiě)H-異煙肼；R-利福平；E-乙胺丁醇；S-鏈霉素；Z-乙胺丁醇②掌握副作用：鏈霉素-腎，耳；乙胺丁醇-視神經(jīng)；利福平-肝損害；異煙肼-周?chē)窠?jīng)炎③只有乙胺丁醇抑菌，其他均為殺菌.肺結(jié)核大咯血：垂體后葉素收縮小動(dòng)脈，使肺循環(huán)血量減少而達(dá)到較好止血效果。高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊，保持呼吸道通暢。.小細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌屬于中央型肺癌；腺癌屬于周?chē)头伟Ｖ醒胄停何挥诜伍T(mén)區(qū)，發(fā)生于段或段以上支氣管；周?chē)停喊l(fā)生于段支氣管以下的支氣管。.肺癌病理總結(jié)鱗癌多為中央型、男性多見(jiàn)、生長(zhǎng)緩慢、病程較長(zhǎng)、對(duì)放化療較敏感，常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚腺癌多為周?chē)?、女性相?duì)多見(jiàn)、一般生長(zhǎng)緩慢、有時(shí)早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌多為中央型、男性多見(jiàn)、惡性度高、生長(zhǎng)快、較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移、對(duì)放化療較敏感、預(yù)后較差63.刺激性咳嗽是肺癌早期的癥狀。肺炎晚期壓迫①壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，嗆咳，聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；甚至出現(xiàn)暈厥。④侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液時(shí)可以引起氣促；有時(shí)癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛。⑤上葉頂部肺癌：亦稱Pancoast腫瘤，引起同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等Horner綜合征。.肺癌首選檢查：胸部X線檢查；中央型和周?chē)头伟┑蔫b別：首選胸部CT；確診：中央型肺癌用支氣管鏡+活檢；周?chē)头伟┯肅T引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活組織檢查。.非小細(xì)胞癌病灶小可手術(shù)治療；小細(xì)胞癌以化療和放療為主。.肺血栓栓塞癥（PTE）癥狀缺乏特異性，典型“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）并不多見(jiàn)。（助理不涉及）.PTE檢查：確診：CT肺動(dòng)脈造影（最常用）；放射性核素肺通氣/灌注掃描、磁共振顯像肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影。（助理不涉及）.PTE溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，主要適用于高危PTE患者。（助理不涉及）.呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度有指導(dǎo)意義：血?dú)夥治觥?I型呼衰與H型呼衰的對(duì)比：I型呼衰II型呼衰別稱低氧血癥型高碳酸血癥型血?dú)釶aO<60mmHgPaO<60mmHg，PaCO>50mmHg機(jī)制肺換氣功能障礙肺通氣功能障礙常見(jiàn)疾病嚴(yán)重肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺栓塞等COPD最常見(jiàn)71.呼衰最基本及最重要：保持呼吸通暢。重建呼吸道最可靠的方法：氣管內(nèi)插管。.PaO/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件，正常值為400?500,PaO2/FiO2<300是診斷ARDS的必備條件。一旦診斷ARDS,應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)通氣策略。（助理不涉及）.多器官功能障礙綜合征（MODS）是系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段,指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后,同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙,以致在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。肺為這一病理生理過(guò)程中最易受累的器官,表現(xiàn)為ARDS。（助理不涉及）.關(guān)于吸氧濃度?？贾攸c(diǎn)CO2多一低濃度氧COPD（慢支、肺氣腫）；肺心??；II型呼衰常考co少一高濃度氧2重癥肺炎，ALI/ARDS,肺栓塞，I型呼衰.滲出性胸腔積液以結(jié)核性胸膜炎最多見(jiàn)。.LDH>500U/L提示惡性腫瘤。.ADA>45U/L常提示結(jié)核性胸膜炎。.CEA：癌胚抗原，惡性早期高，比血清更顯著。胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,強(qiáng)烈提示為惡性胸液。.結(jié)核性胸膜炎抽液治療：糖皮質(zhì)激素只有在全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí),可考慮加用。.胸腔積液確診的檢查是：胸腔穿刺。.滲出液與漏出液對(duì)比指標(biāo)滲出液漏出液外觀草黃色多見(jiàn)，多有凝塊透明清亮，靜置不凝相對(duì)密度（比重）>1.018<1.018細(xì)胞計(jì)數(shù)>500X106/L<100X106/L蛋白定量試驗(yàn)>30g/L<25g/L

細(xì)胞分類(lèi)各種細(xì)胞增多（以中性、淋巴為主）以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量低降低不明顯細(xì)菌學(xué)檢查可找到病原菌陰性積液/血清總蛋白比值>0.5<0.5積液/血清LDH比值>0.6<0.6LDH>200IU<200IURivalta試驗(yàn)陽(yáng)性陰性82.慢性膿胸：縱隔向患側(cè)移位。.慢性膿胸治療原則：改善全身情況，消除致病原因和膿腔，盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。.胸膜纖維板剝除術(shù)：最大限度地恢復(fù)肺功能，是治療慢性膿胸的主要手術(shù)之一，也是較為理想的手術(shù)。.張力性氣胸：縱隔向健側(cè)移位。.