AHA2022年指南：血栓后綜合征診斷、預(yù)防和治療策略

AHA201血栓后綜合征〔PTS〕是深靜脈血栓〔DVT〕最常見的長期并發(fā)癥，發(fā)生于之前消滅DVT的肢體，有時(shí)也被成為靜脈炎后綜合征或二次靜脈淤血綜合征。PTS臨床表現(xiàn)不盡一樣，可表現(xiàn)為下肢略微腫脹，也可表現(xiàn)為慢性虛弱性下肢苦痛、難治性水腫以及腿部潰瘍等嚴(yán)峻并發(fā)癥。本文就PTS流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、危急因素、診斷、預(yù)防和治療等方面進(jìn)展簡要概述。流行病學(xué)盡管DVTDVT0.1%-0.3%20%-50%DVT患者會(huì)發(fā)生PTS，發(fā)生時(shí)間一般在DVT數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)，其中約5%-10%的患者發(fā)生嚴(yán)峻PTS，包括靜脈性潰瘍。估量美國2050年靜脈血栓〔主要是深靜脈血栓20232DVT預(yù)防和治療水平對削減PTS至關(guān)重要。臨床表現(xiàn)表一：PTS臨床病癥和體征圖一：PTS臨床表現(xiàn)PTS臨床表現(xiàn)如表一所示，下肢PTS典型病癥包括患肢苦痛、腫脹、沉重感、疲乏、瘙癢和痙攣〔往往夜間發(fā)生〕。病癥因人而異，呈連續(xù)性或持續(xù)性，往往在黃昏和長時(shí)間站立或行走后加劇。PTS也可表現(xiàn)為靜脈性跛行，其可能緣由為髂靜脈或腘靜脈長期堵塞。PTS典型體征與其它慢性靜脈疾病體征相像皮膚色素冷靜、靜脈濕疹、靜脈曲張到更為嚴(yán)峻的白色萎縮、皮膚脂肪硬化和大腿潰瘍。診斷目前，尚無單一金標(biāo)準(zhǔn)診斷PTS。診斷PTS主要依據(jù)DVT病史及PTS病癥和體征。由于PTS是一種慢性疾病，推舉DVT3個(gè)月進(jìn)展診斷，因此，PTS診斷一般應(yīng)延遲至DVT急性期之后。診斷工具3種具體診斷DVTPTS的評分工具〔Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分〕以及其它一些診斷慢性靜脈疾病工具〔CEAP分類、VCSS評分和Widmer評分等〕下面主要介紹Villalta評分。Villalta評分主要評估內(nèi)容包括5〔〕和6項(xiàng)客觀靜脈體征〔脛骨前水腫、皮膚硬化、色素冷靜、發(fā)紅、靜脈擴(kuò)張和小腿按壓苦痛〕以及DVT患肢是否存在潰瘍。具體評分如表二所示表二：Villalta評分注：04PTS，≥5PTS：59分為輕度、1014分為中度、≥15分或潰瘍?yōu)橹囟??？陀^診斷對于無明確DVT病史且有PTS臨床表現(xiàn)的患者，可行加壓超聲檢查。對于疑心髂靜脈堵塞的患者，可行CT、MRI或比照靜脈造影〔同時(shí)行或不行血管內(nèi)超聲檢查〕，如此可診斷PTS并指導(dǎo)治療。但靜脈造影屬侵入性檢查手段，不推舉常規(guī)用于病癥略微，不顯著影響肢體日常功能的患者。如無PTS臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷為PTS。危急因素目前為止，PTE2DVT時(shí)即已存在的明顯的危急因素和DVT之后消滅的危急因素。診斷DVT時(shí)即已存在的明顯的危急因素包括：年老、性別、體重指數(shù)增加/肥胖、深靜脈DVT、最近3個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)史。DVT之后消滅的危急因素包括：INR把握欠佳、同側(cè)肢體DVT復(fù)發(fā)、剩余血栓、DVT1D-二聚體水平上升、炎癥標(biāo)志物水平上升、抗凝時(shí)間和強(qiáng)度以及體育熬煉。預(yù)防DVT初級和二級預(yù)防推舉對DVT高危患者進(jìn)展血栓預(yù)防作為PTS預(yù)防策略〔I類推舉，C級證據(jù)〕推舉適宜強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的抗凝治療初始DVT削減同側(cè)患肢DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及隨后PTS〔I類推舉，B級證據(jù)〕最正確抗凝治療對于服用維生素K拮抗劑的DVT患者，推舉頻繁、規(guī)律監(jiān)測INR，尤其是在治療最初數(shù)個(gè)月內(nèi)〔I類推舉，B級證據(jù)〕單用低分子肝素治療DVT作為削減PTS風(fēng)險(xiǎn)的措施效果并不精準(zhǔn)〔IIb類推舉，B級證據(jù)〕與維生素K拮抗劑相比，型口服抗凝藥〔如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑〕在削減PTS風(fēng)險(xiǎn)方面療效未知〔IIb類推舉，C級證據(jù)〕PTS彈力襪預(yù)防PTS療效不精準(zhǔn)，近端DVT患者使用彈力襪可削減病癥性水腫〔IIb類推舉，A級證據(jù)〕溶栓/血管內(nèi)治療對于局部處于近端廣泛病癥性DVT急性期〔≤14天〕≥1年及出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可考慮在閱歷豐富的醫(yī)療中心行導(dǎo)管介導(dǎo)下溶栓〔CDT〕和藥物機(jī)械性CDT〔PCDT〕〔IIb類推舉，B級證據(jù)〕全身性抗凝治療應(yīng)貫穿CDTPCDT治療前后〔I類推舉，C級證據(jù)〕CDT和PCDT之后可考慮在可能病變處行球囊擴(kuò)張成形〔植或不植入支架〕預(yù)防再次血栓和隨后的PTS〔IIb類推舉，B級證據(jù)〕對于局部處于近端廣泛病癥性DVT急性期〔≤14天〕≥1年，但不適合經(jīng)皮CDT或PCDT治療的患者，可考慮在閱歷豐富的醫(yī)療中心行外科血栓切除術(shù)〔IIb類推舉，B級證據(jù)〕不推舉全身性溶栓治療DVT〔III類推舉，A級證據(jù)〕治療逐級彈力襪和連續(xù)性加壓治療無禁忌病癥況下可考慮使用彈力襪〔IIb類推舉，C級證據(jù)〕對于中重度PTS且消滅明顯水腫的患者，可以考慮使用連續(xù)加壓方式〔IIb類推舉，C級證據(jù)〕藥物治療rutosides、海曲司明和去纖維蛋白多核苷酸治療PTS〔IIb類推舉，B級證據(jù)〕運(yùn)動(dòng)治療6〔IIa類推舉，B類證據(jù)〕靜脈性潰瘍治理推舉加壓彈力襪治療靜脈性潰瘍〔I類推舉，A級證據(jù)〕多成分加壓系統(tǒng)較單一加壓系統(tǒng)更為有效〔I類推舉，B級證據(jù)〕己酮可可堿單用或與加壓治療聯(lián)用有助于治療靜脈性潰瘍〔IIa類推舉，A級證據(jù)〕對于難治性血栓后靜脈性潰瘍患者，可考慮靜脈瓣重建〔IIb類推舉，C級證據(jù)〕血管內(nèi)治療和外科治療對于病癥嚴(yán)峻且存在髂靜脈或腔靜脈堵塞的患者，可考慮外科治療〔-股靜脈或股靜脈-腔靜脈搭橋，IIb類推舉，C級證據(jù)〕或經(jīng)皮血管內(nèi)再通〔例如植入支架或球囊成形，IIb類推舉，C級證據(jù)〕對于病癥嚴(yán)峻且股靜脈、髂靜脈和腔靜脈形成血栓后堵塞的患者，或許可以考慮聯(lián)合外科和血管內(nèi)再通治療〔IIb類推舉，C級證據(jù)〕對于嚴(yán)峻病癥性PTS患者，或許可以考慮階段性靜脈瓣轉(zhuǎn)移或靜脈轉(zhuǎn)位〔IIb類，C級證據(jù)〕特別人群上肢PTS上肢DVT〔UEDVT〕包括鎖骨下靜脈、腋靜脈和肱靜脈血栓。UEDVTPTS發(fā)病率7%-46%不等，危急因素包括剩余血栓、鎖骨下和腋靜脈血栓等。上肢PTS同樣減低生活質(zhì)量，影響上肢功能。針對上肢PTS治理的爭論較少，尚無有關(guān)加壓袖子或繃帶預(yù)防或治療上肢PTS的爭論。另外，溶栓或血管內(nèi)或外科治療療效不確UEDVTPTSPTS可參考DVT初級和二級預(yù)防以及最正確抗凝治療推舉。兒童PTS不同爭論得出的兒童PTS發(fā)病率不盡一樣，可能與爭論設(shè)計(jì)異質(zhì)性、PTS診斷方法不同等有關(guān)。最指南推舉Manco-Johnson評分或改進(jìn)的Villalta評分作為兒童PTS評判標(biāo)準(zhǔn)。鑒于缺乏重測信度數(shù)據(jù)，指南推舉確診兒童PTS需要兩次獨(dú)立評估，并且相隔時(shí)間3個(gè)月。由于兒童PTS領(lǐng)域爭論匱乏，目前尚無法就兒童PTS預(yù)防和治療作出推舉，預(yù)防PTS科參考DVT初級和二級預(yù)防以及最正確抗凝治療推舉?？偨Y(jié)PTS是一種常見的DVTPTS流行病學(xué)、預(yù)防、診斷和治療等多方面為臨床醫(yī)生供給了以證據(jù)為支持的推舉，但指導(dǎo)PTS治理證據(jù)并不充分，很多推舉基于的證據(jù)水平較低。展望針對CDT和PCDT在預(yù)防急性近端DVT后PTS中作用的ATTRACT爭論正在進(jìn)展中，以下幾方面也需要我們進(jìn)一步爭論病理生理和危急因素：更好地說明PTS病理生理；構(gòu)建綜合臨床和生物標(biāo)志物信息的PTE風(fēng)險(xiǎn)推想模型；爭論炎癥和血栓形成傾向與PTS之間的關(guān)系，覺察的治療靶標(biāo)；危急因素調(diào)整在預(yù)防PTS中的作用PTSPTS對兒童生理和心理影響的生疏PTS預(yù)防：CDT和PCDT在上肢PTS和兒童PTS中的預(yù)防作用；彈力襪和其它加壓方式預(yù)防上肢PTS和兒童PTS