中內(nèi)講稿咳嗽

其次節(jié) 咳嗽定義擊氣道，發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥。釋義咳嗽的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》流行與發(fā)病3%~5%，在老年人中的發(fā)病率10%~15%，尤為嚴寒地區(qū)發(fā)病率更高。歷史沿革病因病機1病位在肺﹒肺為咳不利為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病〔2〕止于肺，亦不離乎肺。分類《景岳全書》首次把咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程。論治主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治則。王綸《名醫(yī)雜著·為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降立溫潤、涼潤治咳之法。微辛微涼，苦降甘淡；濕——理肺治胃；火〔溫熱〕——甘寒范圍中醫(yī)—以咳嗽為主要病癥的病癥西醫(yī)——上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等。病因病機病因外邪襲肺外因——六淫〔煙塵、異味氣體〕→口鼻、皮毛→人體→肺氣雍遏，失于宣降→咳嗽.(與感冒有關)以風邪為先導：挾寒—風寒；挾熱—風熱；挾燥—〔張景岳內(nèi)因——起居不慎，寒溫失宜，過度疲乏——衛(wèi)外功能減退、失調(diào)〔分一過性、長期性〕內(nèi)邪干肺臟腑功能失調(diào)→病及于肺→咳嗽他臟有病及肺：①嗜好煙酒→熏灼肺胃；過食辛辣肥甘炙博→痰熱；飲食不節(jié)，過度勞倦→損傷脾胃→脾失健運→痰濕內(nèi)生→上漬于肺→咳嗽②情志過激，郁怒傷肝→肝失條達→氣郁化火→氣火循經(jīng)上犯于肺→咳嗽肺臟自病，肺氣上逆→咳嗽；②長期吸煙，損傷肺氣，灼傷肺陰，病機病位——在肺，與肝、脾親熱相關，日久及腎《景岳全書·嬌臟，不耐寒熱，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而咳。故咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達的一種病理反響?！端貑枴ぁ晨人缘牟∽兣K腑不限于肺，他臟有病及肺亦可導致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健運，痰濕蘊肺，皆可致咳嗽。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。根本病機——內(nèi)外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。對于肺要樹立肺之宣發(fā)，宣中有降；其肅降，降中有宣的辯證思路?！ぽ敯螂?，水精四布，五經(jīng)并行??”示降中寓宣之機。宣降相因，則氣機通暢。不管何因，一旦影響到肺之宣降，氣機壅滯，外不能達，內(nèi)不能降，則咳嗽。外感咳嗽屬實〔影響宣影響到肺氣之出入，因而咳嗽；內(nèi)傷咳嗽虛實并見〔影響降，肝火犯肺，氣火煉液為痰，阻礙肺氣肅降的功能；脾虛為濕，聚為痰濁，濕痰上漬于肺，影響氣機升降；腎氣虛弱，即可影響津液之輸化，也可影響肺氣之升降。病性及病理轉歸病性 外感咳嗽——邪實——六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢—病理因素—風、寒、暑、濕、燥、火〔風寒為多熱化燥、肺熱蒸液成痰。內(nèi)傷咳嗽氣火耗傷肺津→煉液為痰；痰濕犯肺→脾失健運→水谷之精微化痰濁→上壅于氣虧虛→肅降失司→氣不化津，津凝為痰→氣逆于上。病理因素—痰與火。痰—寒痰、熱痰；火—實火、虛火。痰與火可互為因果，相互轉化：痰濁郁而化熱→火；火邪煉液為痰→痰外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響與轉化：外感咳嗽——遷延失治，邪傷肺氣→易反復感邪→咳嗽屢作→肺氣益?zhèn)鷥?nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽——肺臟有病，衛(wèi)外不固→感受外邪→引發(fā)或加重→外感咳嗽轉歸預后：外感咳嗽——病淺-易治；燥、濕——纏綿〔濕邪困脾→〕內(nèi)傷咳嗽——慢性反復發(fā)作過程——其病較深-難取速效肺陰虧耗——延誤失治→勞損祛邪外達，咳雖稍微，但病情卻重，應加警覺。示意圖:風寒 化熱外感 風熱〔表〕------灼津 肺熱〔里〕蒸液為痰風燥 傷陰↑↓ 痰肝 氣火 ／ 陰虛內(nèi)傷 ↖ 腎〔喘〕 心不主血〔肺脹〕＼→熱化-----痰熱 脾---痰濕 - 寒化 飲診查要點一、診斷依據(jù)咳嗽有聲，或咳吐痰液。留意分析咳嗽及咯痰的病癥特點。外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽每因外感反復發(fā)作，病程較長咳而伴喘。二、相關檢查1．血常規(guī)3．痰培育：確定病源微生物2X線攝片。CT,MRI.纖維支氣管鏡。咳嗽特點的鑒別咳嗽白天多于夜間——外感咳嗽；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，痰出咳減——痰濕、痰熱咳嗽；午后、黃昏加重，或夜間咳嗽——肺燥陰虛性質、聲音：咳聲嘹亮有力——實證；咳而聲低氣怯——虛證；咳聲嘶啞——燥咳；咳聲重濁痰多——風寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁或嗄啞——風熱、痰熱咳嗽；咳聲短促——肺燥陰虛；加重與緩解因素：飲食肥甘生冷加重者——痰濕；情志郁怒加重者——氣火；勞累、受涼加重者——痰濕、虛寒咳痰特點的鑒別內(nèi)容色、質、量、味咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒痰白、淡薄——屬風、屬寒；痰黃而稠——屬熱咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱郁結成癰咯痰有熱腥味，或腥臭氣——痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛咳嗽與咳喘的鑒別咳嗽——咳嗽為主要病癥，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點辨證論治一、辨證要點1．辯外感內(nèi)傷外感內(nèi) 傷病史久 多為病久病或反復發(fā)作起病緩急 急緩病程短長兼證頭痛身無表證，可伴他臟見證病性邪實虛實夾雜2．辯癥候虛實外感咳嗽——風寒、風熱、風燥—實內(nèi)傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火—邪實；陰津虧耗—虛或虛中挾實二、治療原則分清邪正虛實外感咳嗽——祛邪利肺：風寒—疏風散寒；風熱—疏風清熱；風燥—清肺潤燥內(nèi)傷咳嗽熱痰—清熱化痰，濕痰—燥濕化痰?；稹寤稹睬鍩帷场甯位?，瀉肺熱。陰津虧耗——滋陰生津潤燥。分清輕重緩急一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但假設兼夾燥、濕二宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸漸漸調(diào)治。病有治上、治中、治下之分：治上——治肺：溫宣、清肅〔直接針對咳嗽之主臟施治〕治中——治脾：痰濕偏盛—健脾化痰；脾虛肺弱—補脾養(yǎng)肺治下——治腎：咳嗽日久，咳而氣短—補腎留意審證求因咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時不〔清肺、宣〕為主外，應留意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補審納氣等整體療法的應用。治療禁忌留意審證求因，切勿見咳止咳：須按不同的病因分別處理。外感咳嗽用藥宜輕揚，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，愈虛。須留意調(diào)護正氣。即使虛實夾雜，也當標本兼顧。忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過于寒涼之品。三、分證論治〔一〕外感咳嗽風寒襲肺證病癥分析——咽癢、咳嗽聲重、氣急—風寒束肺，肺氣壅遏，不得宣通咳痰淡薄色白—寒邪襲肺，氣不布津，津液分散為痰鼻塞流清涕—風寒上受，肺竅不利苔薄白，脈浮緊—風寒表象證機概要——風寒襲肺，肺氣失宣治法——疏風散寒，宣肺止咳方藥——三拗湯合止嗽散 兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用于風寒閉肺；前方以疏風潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復發(fā)者三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協(xié)調(diào)諸藥。止咳；白前—降氣祛痰。加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕〔痰粘、胸悶、苔膩〕—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱〔咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱〕—生石膏、桑白皮、黃芩。臨證參考——〔1〕治風寒咳嗽，既宜宣達，則滋潤粘膩甘寒之藥，在所應忌。〕〔2〕風寒客肺化熱，而表未解〔外寒內(nèi)熱〕——解表清里。風寒化熱-清法；風熱化燥-潤法風熱犯肺證病癥分析——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞—風熱犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黃—肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺熱傷津苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑—風熱之癥證機概要——風熱犯肺，肺失清肅治法——疏風清熱，宣肺止咳方藥——桑菊飲 本方為辛涼輕劑，功能疏風清熱，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身熱者方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風清熱；桔梗〔升、杏仁〔降、甘草—宣肺止咳化痰；蘆根—清熱生津加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風；痰黃稠—加黃芩、口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。補充〔張珍玉教師閱歷方：桑薄清宣湯根本方藥組成：桑葉，薄荷，牛蒡子，板蘭根，桔梗，炒枳殼，紫菀，川貝，甘草。方中以桑葉、薄荷清肺疏風、宣紫菀、川貝潤肺化痰止咳共為輔藥；甘草調(diào)和諸藥。風燥傷肺證病癥分析——干咳，連聲作嗆—燥邪犯肺，肺失清潤，肺氣上逆咽喉干痛，唇鼻枯燥，口干—燥傷肺津痰中帶血絲—燥熱傷肺，肺絡受傷初期或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱—風燥外襲，衛(wèi)表失和證機概要——風燥傷肺，肺失清潤治法——疏風清肺，潤燥止咳〔宣、清〕方藥——桑杏湯 本方清宣涼潤，用于外感風熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘，口渴，身熱頭痛方解——桑葉、豆豉—疏風解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、沙參、梨皮—潤肺生津加減——表證較重—加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚—加麥冬、玉竹；咽痛明顯—加玄參、馬勃；鼻衄—加生地、白茅根。[附]涼燥傷肺病癥——咳嗽，痰少或無痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無汗。苔薄白而干，脈浮緊治法——疏風散寒，潤肺止咳方藥——杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以溫潤止咳。臨證參考——岳美中：對于干咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤，澀則疏，潤肺利氣是制方之本。假設不知燥痰隨證參加橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味。〔二〕內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊肺證病癥分析——咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁—痰濕上干，壅遏肺氣痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳—脾濕生痰胸悶脘痞，嘔惡—痰濕中阻苔白膩，脈濡滑—痰濕內(nèi)盛之象證機概要——脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣治法——健脾燥濕，化痰止咳方藥——二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯 前方燥濕化痰理氣和胃用于咳而痰質稠厚胸悶脘痞苔膩者前方降氣化痰用于痰濁壅肺咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。半夏、茯苓—燥濕化痰—蒼術方解〔平胃散;蒼術 厚樸 橘皮甘草 生姜 大棗〕〔辛苦溫，入脾肺經(jīng)〕逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行加減——寒痰較重〔痰粘白如泡沫，怯寒背冷〕—加細辛、干姜；脾虛—加黨參、白術；兼有表寒者—加紫蘇、荊芥、防風。病情穩(wěn)定后服香砂六君子湯以資調(diào)理。臨證參考致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。又每因感而致痰濕化熱。假設反復病久，肺脾兩傷，可虛證咳嗽；痰濕郁而化熱—痰熱郁肺痰熱郁肺證病癥分析——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲—痰熱郁肺，肺失清肅痰多，質粘稠色黃，或有腥味，難咯—熱蒸液聚成痰咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛—熱傷肺絡脈滑數(shù)—滑為痰，數(shù)為熱證機概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降治法——清熱肅肺，豁痰止咳〔脾痰濕 痰熱〕方藥——清金化痰湯本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱方解——桑白皮、黃芩、山梔、知母—清泄肺熱貝母、栝樓皮〔開胸中之氣、桔?！步抵杏行?、甘草、橘紅、茯苓—〔橘紅：橘皮去內(nèi)層橘白者。性較燥烈，成效與橘皮相像，以去痰化濕為勝〔比較：陳皮、橘紅相像，橘紅更燥烈；橘絡，橘瓤上之筋膜。性味甘苦葉，苦平入肝經(jīng)，疏肝解郁，行氣散結〕麥冬、知母—養(yǎng)陰化痰加減——①痰黃如膿，或腥臭—魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；②胸滿、咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、風化硝、大黃；③痰熱傷津〔口干咽干舌紅少津〕—加天冬、天花粉；④痰中帶血—加白茅根、藕節(jié)。臨證參考——要留意觀看痰色和量的變化，推斷痰、熱比重，賜予針對性治療。肝火犯肺證病癥分析——上氣咳逆陣作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降咳時面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少質粘，或如絮條，咯之難出—木火刑金，煉液成痰〔肝脈布兩脅上注于肺〕病癥可隨心情波動而增加—肝郁火勝脈象弦數(shù)—弦主肝旺，數(shù)為熱象證機概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝瀉肺，化痰止咳方藥——加減瀉白散合青黛散 前方順氣降火清肺化痰前方清肝瀉火化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平方解——青黛、海蛤殼—清肝化痰〔青黛：咸寒，散結清熱〕加減瀉白散：青皮、陳皮——疏肝理氣和胃〔〕—清瀉肺熱桔梗---開宣肺氣加減脅痛—加枳殼、郁金、絲瓜絡；④津傷口渴—加沙參、麥冬、生地、五味子以斂陰生津止咳臨證備要——氣火咳嗽易于耗傷肺陰肺津，應適當協(xié)作清養(yǎng)肺陰之品肺陰虧耗證病癥分析——干咳、咳聲短促—肺陰虧耗，虛火內(nèi)灼，肺失濡潤痰少粘白，或痰中帶血—虛火灼津為痰，肺損絡傷口干咽燥，或聲音漸漸嘶啞—陰虛肺燥，津液不能濡潤上承形瘦神疲—陰精不能充養(yǎng)舌紅，少苔，脈細數(shù)—陰虛內(nèi)熱之證證機概要——肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降治法——滋陰潤肺，化痰止咳方藥——沙參麥冬湯加減 本方甘寒養(yǎng)陰，潤肺生津。用于陰虛肺燥干咳少痰方解——沙參、麥冬、玉竹、天花粉—滋陰潤燥 蒿、鱉甲扁豆、甘草—和養(yǎng)胃氣 山藥、茯苓桑葉—清宣肺熱 川貝、知母、杏仁備選方——二冬二母湯：麥冬、天冬、川貝母、知母、沙參、百合、生地黃、桔梗、苦杏仁、梨皮加減——①咳嗽較甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘難咯—加海蛤粉、海浮石、栝樓、黃芩；③痰中帶血—加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根；④潮熱骨蒸—加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功績?nèi)~臨證參考〔岳美中②虛勞咳嗽——參蛤三七散〔岳美中〕30g，430g，0.6g，日服3〔岳美中。③陰虛之咳，養(yǎng)陰需兼收斂〔李家振23所驗，凡見干咳無痰或少痰，屬陰虛肺氣耗散而又確無表證者都可使用。張珍玉教師臨床治驗：韓XX，男，7歲，19981132天，現(xiàn)發(fā)熱37.8度舌紅苔薄稍黃，脈數(shù)，咽紅腫。此屬外感咳嗽，治以疏風清熱，宣肺化痰止咳。處方：桑葉6克，薄荷5克，牛蒡子4克，板蘭根5克，桔梗5克，炒枳殼4克，芥穗5克，銀花6克，555430.3克〔分二次沖服。水煎21劑〔38度以上服。1998116日二診，藥后熱退，頭痛及咽痛止，咳減，現(xiàn)白天及睡前咳甚，有痰色4克〔甘寒、入肺肝經(jīng)疏散風熱，青果5克，水煎服2劑。19981110日三診，藥后鼻塞流涕止，咳嗽明顯減輕，痰量減易咳，痰色白質粘，6545455克，55321劑，諸癥愈。其他療法一、單方驗方寧嗽散 苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，久咳痰嗽方 苦杏仁各等分，蒸餅丸如麻子大，每服三、五丸，時時咽津。適用于痰壅氣逆之咳嗽。百部煎 百部、生地黃、生姜、百合、麥冬各10-15g。適用于陰虛久咳之證。青黛少許，麻油調(diào)服，分812氣急。金沸草散 前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細辛、炙甘草、旋覆花、6g，加姜棗水煎服。用治外感風寒之咳嗽痰多氣急。10g。水煎服，一日三次。適用于痰熱咳嗽。枇杷葉煎 枇杷葉〔包、紫蘇各9g，苦杏仁12g，大蒜頭3g。先將苦杏仁、大蒜頭共搗爛；再將枇杷葉、紫蘇煎汁150ml左右，過濾后沖于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1劑，分2次服。適用于外感咳嗽。二、針灸檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞。外感咳嗽宜淺刺，用瀉法；內(nèi)傷咳嗽用平補平瀉，并可協(xié)作針灸。三、貼敷10g,共研末，裝瓶，先用拇指在雙側肺俞穴3cm1脊柱兩側。對急慢性咳嗽均有效，尤適用于小兒咳嗽。預后轉歸外感咳嗽——暴病—實—其病在肺—易于表散清肅—治療較易，預后較好。但假設發(fā)熱不退，形衰神疲者—多預后不好內(nèi)傷咳嗽早治療—多能痊愈；假設失治誤治，病久及腎，發(fā)為肺脹—治療困難，預后差預防調(diào)攝吸道感染，防止病原體的進一步集中。體虛易感冒者—常服玉屏風散。煙。熬煉身體，增加體質，提高抗病力量。留意起居有節(jié)，勞逸結合，保持室內(nèi)空氣清爽。郁怒化火傷肺。發(fā)病后留意休息，清淡飲食。多飲水，以利排痰。本”之義，補虛固本，以圖根治。名老中醫(yī)閱歷一、慢性支氣管炎胡建華：程門雪黃湯相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花溫肺化痰，加鵝管石溫腎納氣。干姜的用量很小，每味1—1.5g，認為“上焦如羽，非輕不舉，如用