中醫(yī)暴喘病診療方案

暴喘病〔急性呼吸窘迫綜合征和慢性堵塞性肺疾病急性加重期〕暴喘是指由于多種緣由引起突然急性發(fā)作的一類病癥嚴(yán)峻的喘證。臨床表現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促深快，鼻翼扇動(dòng)，張口抬肩，搖身擷肚，不能平臥。甚則面青唇紫，大汗淋漓，心慌，煩躁擔(dān)憂，或神情萎靡，嗜睡，痙厥，甚至消滅由喘致脫的危重證候。本處特指西醫(yī)急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕和慢性堵塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。一、診斷：〔一〕疾病診斷：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2023年中華中醫(yī)藥學(xué)會公布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有肺部損傷的的致病因素，如感受邪毒，或內(nèi)傷五臟，失血亡津，創(chuàng)傷劇痛，導(dǎo)致氣血逆亂，陰陽耗脫，肺氣衰竭，發(fā)為暴喘。典型的臨床表現(xiàn)為起病急驟，呼吸頻數(shù)，上逆喘息，胸膈滿悶如塞，或胸高氣急，氣粗息涌，郁悶擔(dān)憂。嚴(yán)峻者消滅喘脫，神昏，譫語，撮空理線，表情冷淡等。胸部x線，血?dú)夥治觯蝿?dòng)脈楔壓測定等檢查有助于診斷和鑒別診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸窘迫綜合征參照《急性呼吸窘迫綜合征診治指南〔中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年〕有急性肺損傷〔ALI〕/急性呼吸窘迫綜合癥〔ARDS〕的高危因素。急性起病、呼吸頻數(shù)和〔或〕呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。②慢性堵塞性肺疾病急性加重期〔中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性堵塞性肺疾病學(xué)組2023年〕可有吸煙史，家族史，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。有慢性咳嗽、咳痰，合并感染時(shí)痰量增多，可咳血痰，常有膿性痰。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰，或雖有明顯氣流受限但無咳嗽病癥。漸漸加重的氣短或呼吸困難，重度患者有喘息，勞力后發(fā)生胸部緊悶感。常見體征：常見呼吸淺快，不時(shí)承受縮唇呼吸和〔或〕端坐呼吸，甚可消滅粘膜及皮膚發(fā)紺，伴右心衰者可見下肢水腫、肝臟增大。心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清楚洪亮。關(guān)心檢查：肺功能檢查是診斷COPD的金指標(biāo)。胸部X線檢查、心電圖、心臟彩超、病原菌?！捕匙C候診斷：參考2023中華中醫(yī)藥學(xué)會公布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)氣陰耗傷證：氣息短促，神委倦怠，面色晄白，四肢欠溫或暖，口渴汗出，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。陽氣暴脫證：呼吸淺促，神志冷淡，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，體溫不升，舌質(zhì)淡，脈微弱欲絕或不能觸及。真陰衰竭證：呼吸深快，神恍驚悸，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，四肢溫和，舌枯槁無苔，脈虛數(shù)或結(jié)、代。邪毒熾盛證：胸高氣急，氣粗息涌，壯熱口渴，面紅煩躁，便結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈沉細(xì)而數(shù)。氣滯血瘀證：胸悶如塞，呼吸急促，口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，舌紫黯，脈沉細(xì)而澀。二、中醫(yī)治療：〔一〕急救處理依據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，以平喘、益氣、救陰、回陽、固脫為先，隨之審因而治或病因同治。馬上賜予氧療，可面罩給氧〔ARDS患者需高濃度給氧；AECOPD患者需持續(xù)低流量吸氧〕必要時(shí)機(jī)械通氣。因創(chuàng)傷出血多者，馬上輸穎全血或成分輸血。消滅脫癥患者灌服或鼻飼獨(dú)參湯〔高麗參、野山參、西洋參。邪毒熾盛證患者灌服或鼻飼安宮牛黃丸，每次一丸，每12小時(shí)一次。嘔血或便血患者灌服或鼻飼云南白藥粉1.0-3.0g/次，每6小時(shí)一次。10ml25％葡萄糖注射液20ml1—23—5〔二〕內(nèi)科根底治療1.機(jī)械通氣治療抗感染治療靜脈養(yǎng)分支持治療防治并發(fā)癥〔三〕辯證選擇口服中藥湯劑或使用中成藥注射液氣陰耗傷證：治法：益氣養(yǎng)陰30g996渴者，去太子參與人參15g，山茱萸肉30g15g，另加附15g20ml20ml25％20ml10—153—5陽氣暴脫證：治法：回陽固脫推舉方藥：參附湯或四逆湯加減。紅參15〔1—30，干姜12，甘草9。100ml50.9500ml初起滴速宜快，后酌情減慢，直至陽氣回復(fù)為止；假設(shè)肢冷息微，汗出如油，陰竭陽脫者，可參附注射液與參脈或生脈注射液合用。真陰衰竭證：治法：育陰潛陽推舉方藥：三甲復(fù)脈湯。牡蠣〔先煎〕30g，鱉甲〔先煎〕30g，龜板〔先煎〕30g，生地15g，麥冬15g30g99g。20ml20ml25％20ml10—153—5邪毒熾盛證：治法：清熱解毒涼血推舉方藥：淸瘟敗毒飲加減。生石膏300克〔先煎，水牛角50〔研沫沖服，川連15克，梔121512101218121512940ml20ml20ml5％0.9500ml11氣滯血瘀證：治法：活血祛瘀，行氣止痛推舉方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁1512121510101510159925ml20ml10ml5％葡萄0.9250ml1〔四〕其他中醫(yī)特色治療針灸：以肺俞、豐隆、足三里、合谷、尺澤、曲池為根本穴位，依據(jù)證型配穴；喘重者加均留針至喘平或明顯好轉(zhuǎn)。留針期間反復(fù)賜予連續(xù)運(yùn)針。穴位敷貼：選用天津六中藥的穴位敷貼，以及膻中、肺俞、定喘、天突等穴位，穴位局部3-4h經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平：以肺俞、豐隆、足三里、合谷、尺澤、曲池為根本穴位，依據(jù)證型配穴；喘重者加定喘；熱盛加大椎；胸膈滿悶者加天突。操作：以微電流刺激穴位，每次30分鐘，每日2〔五〕護(hù)理根底疾病搶救的護(hù)理協(xié)作：幫助處理外傷、骨折，訂正休克，掌握感染、輸血等。監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫，脈搏，呼吸、血壓，意識狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)行血?dú)夥治?，保持氣道通暢：做好口咽部護(hù)理、防止誤吸，保持氣道適當(dāng)濕化。吸氧時(shí)間，假設(shè)吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格掌握吸氧時(shí)間，一般不超過24小時(shí)。親熱觀看氧療的效果及副反響。進(jìn)展有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)做好人工氣道的護(hù)理飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口，易消化，忌食油膩、過甜過咸之品。鼻飼養(yǎng)分者，應(yīng)予以全流質(zhì)飲食，養(yǎng)分配比合理。辯證施護(hù)：依據(jù)病人不同的辨證特點(diǎn)，賜予溫度適宜的湯劑。吸道通暢、滴速不宜過快，用藥后留意患者神志及呼吸的變化，假設(shè)消滅頭痛、惡心、上腹不適等不良反響時(shí)要減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生8ICU等應(yīng)激，他們都其愛與歸屬等方面的需求，促進(jìn)康復(fù)。三、療效評價(jià)〔一〕評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會公布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：臨床病癥、體征消逝或根本消逝，試驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。中醫(yī)證候積分削減≥95%。顯效：臨床病癥、體征明顯改善，試驗(yàn)室檢查明顯改善。中醫(yī)證候積分削減≥70%。有效：臨床病癥、體征好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)室檢查有改善。中醫(yī)證候積分削減≥30%。無效：臨床病癥、體征未改善或惡化者。中醫(yī)證候積分削減缺乏30%。〔二〕評價(jià)方法：熱型、持續(xù)時(shí)間、退熱時(shí)間。神志的觀看指標(biāo)包括程度、持續(xù)時(shí)間；患者的主觀感受；試驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)為參考。中醫(yī)癥候療效評估方法：中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo)發(fā)熱評分 分0無發(fā)熱137.T3℃；238.≤3℃；339.T4℃；4〔T≥40.1℃〕呼吸困難 分0分=講話無影響；分=講話可連續(xù)成句；分=講話常有中斷；分=講話只能單字；分=不能講話。痰量評分 分0分=無痰；10ml；30ml；50ml；50ml。意識障礙 分0分=無；分=嗜睡；分=意識模糊；分=昏睡；分=昏迷。胸片評分 分0分=無肺泡浸潤1234低氧血癥評分 分0分=PaO2/FiO2＞3001251--3002201--2503101--2004100PEEP(機(jī)械通氣時(shí))評分 分0分=PEEP≤5cmH2O16--8cmH2O29--11cmH2O312--15cmH2O415cmH2O依據(jù)中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo)治療前后的變化狀況承受尼莫地平法。積分削減〔%〕=〔治療前積分-治療后積分〕/治療前積分×100%?？傆行省?〕=〔臨床掌握+顯效+有效〕例數(shù)/總例數(shù)×100%。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：〔一〕在暴喘病的中西醫(yī)結(jié)合治療過程中我們覺察目前仍存在以下幾個(gè)方面的難點(diǎn)：暴喘病起病急，病勢重，如何快速有效的緩解患者呼吸困難病癥，訂正重度低氧血癥，中醫(yī)藥治療目前缺乏優(yōu)勢，有賴于呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素等西藥的使用；暴喘病傳變快速，易消滅多臟器衰竭，如何做到“未病先防，既病防變”是中醫(yī)藥治療的一個(gè)難點(diǎn)。暴喘病的治療現(xiàn)承受中藥和西藥聯(lián)合的中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，中醫(yī)藥治療的最正確時(shí)機(jī)，或者說中醫(yī)藥何時(shí)干預(yù)最好，仍需要在臨床上積存閱歷?！捕程岢鋈缦陆鉀Q措施和應(yīng)對思路：盡快緩解呼吸困難。準(zhǔn)時(shí)賜予氧療和機(jī)械通氣。樂觀治療