頭暈眩暈的鑒別診斷

頭暈/眩暈的鑒別診斷/眩暈的表現(xiàn)及概念Chan在論述頭暈的鑒別診斷時(shí)指出：鑒于多種不同的疾病過程均可能導(dǎo)致頭暈dizziness應(yīng)當(dāng)要求患者使用“頭暈”以外的其他詞語(yǔ)對(duì)其病癥進(jìn)展描述，由于這對(duì)于不同的患者可能〔vertigo、不穩(wěn)unsteadiness、頭昏〔light-headedness、全身無(wú)力〔generalizedweakness、暈厥前狀態(tài)presyncope、暈厥syncope〕或跌倒〔fallin。因此，廣義的頭暈包括各種“暈”的概念，例如頭昏、頭暈〔狹義，非眩暈、眩暈、〔1〕/眩暈的病因分類多種不同的疾病過程均可能導(dǎo)致頭暈/眩暈，依據(jù)病因，通?？煞譃榉乔巴ハ到y(tǒng)性和前庭系統(tǒng)性頭暈/〔2〕三、頭暈/眩暈的常見病因及少見病因我們對(duì)海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診605posteriorcirculationischemi，PCI〕142例〔23.47%，良性陣發(fā)性位置性眩暈〔benignparoxysmalpositionalvertigo，BPP〕138例〔22.81%，神經(jīng)癥120例〔19.83，高血壓病120例〔19.83，偏頭痛29例4.79%。其他病因包括頸椎病、梅尼埃病、脫髓鞘病、9.26%〔56例。由此可見，5PCI〔TIA或梗死、BPPV、精神源性頭暈〔焦慮抑郁狀態(tài)、高血壓病和偏頭痛等位癥。193BPPV115〔59.6%PCI34例〔17.6%，偏頭痛15例〔7.8，高血壓病10例〔5.2%，神經(jīng)癥9例〔4.7。其他病因包括頸椎病、梅尼埃病、脫髓鞘病、迷路炎、帕金森綜合癥和突發(fā)性耳聾，總共僅占5.2%〔10例5BPPV、PCI〔TIA或梗死、偏頭痛等位癥、高血壓病和精神源性頭暈〔焦慮抑郁狀態(tài)。我們的爭(zhēng)論說明，BPPV已經(jīng)成為目前眩暈患者最常見的一種病因，偏頭痛導(dǎo)致的頭暈/眩暈〔特別是兒童和老人〕也日益多見，而以往我們印象中的一些眩暈病因，包括中樞前庭性疾病〔脫髓鞘/腫瘤/炎癥等、梅尼埃病和前庭神經(jīng)元炎，則已經(jīng)成為導(dǎo)致眩暈的一些次要和少見緣由。國(guó)外的爭(zhēng)論也得到了相像的結(jié)論。2023年，Neuhauser等對(duì)神經(jīng)科頭暈門診的連續(xù)200例患者進(jìn)展病因分析，覺察最常見的病因分別為BPP〔31%、精神源性頭暈20%〕頭痛等位癥〔7%。2023年，Brandt等對(duì)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者進(jìn)展病因分析，同樣BPPV是最常見的頭暈病因。四、頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)BPPV頭位變化時(shí)發(fā)作：起臥床、抬頭、轉(zhuǎn)頭或坐梯，保持肯定位置后病癥消逝，直立行走時(shí)病癥不明顯。10秒以內(nèi)。發(fā)作時(shí)為眩暈，發(fā)作間期可表現(xiàn)為頭暈或昏沉感Nylen-BaranyDix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)可呈陽(yáng)性眩暈具有易疲乏性、自我好轉(zhuǎn)性和可復(fù)發(fā)性少伴惡心嘔吐，無(wú)聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感，無(wú)中暑癥候聽力檢查和溫度試驗(yàn)正常偏頭痛性眩暈/頭暈〔migrainousvertigo〕即偏頭痛等位癥女：男=〔4~5：，任何年齡均可發(fā)生，20~50歲多發(fā)，老年易誤診為VBI發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐〔吐后病癥減輕喜靜，煩躁。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊，可有視物模糊發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)〔數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)，一般經(jīng)過休息后或睡眠〔次日〕好轉(zhuǎn)無(wú)或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈感加重，無(wú)方向性或有偏頭痛史；隨年齡增長(zhǎng)可消滅偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進(jìn)入老年期后再次轉(zhuǎn)變?yōu)轭^暈/眩暈前庭功能：正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱精神性眩暈/頭暈〔psychogenicdizziness〕“眩暈”或頭暈時(shí)間長(zhǎng)，呈持續(xù)性，無(wú)變化伴隨癥候多〔軀體化病癥〕受外界及心情變化影響大患者情愿找到客觀緣由，例如頸椎病或供血缺乏情愿窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評(píng)估前庭神經(jīng)〔元〕炎前驅(qū)癥候：發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐1~2周減弱，3~4周緩解可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)：一側(cè)輕癱或全癱梅尼埃病〔Menieredisease〕病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性裂開內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)聽力減退〔隨發(fā)作次數(shù)而明顯〕耳鳴耳內(nèi)膨脹感溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降TIA即原來(lái)所謂的椎基底動(dòng)脈供血缺乏vertebrobasilarinsufficiencyVB，現(xiàn)在已經(jīng)PCI的概念所取代患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥起病往往發(fā)作比較急，病癥持續(xù)短暫<24小時(shí)，多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘病癥包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語(yǔ)模糊、吞咽困難、口周麻木等PCI與頭暈PCIVBIVBI概念。后循環(huán)缺血占全部缺血性卒中的20%左右。后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，其血供特點(diǎn)為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，3~4聽動(dòng)脈發(fā)生缺血，會(huì)同時(shí)消滅耳聾和眩暈病癥；假設(shè)僅前庭動(dòng)脈發(fā)生缺血，則病癥以眩暈為主。PCI的定義同時(shí)包括了后循環(huán)的TIAPCI的主要病因。1985年，Adams32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI32例同年齡同性別比照者的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展比較，平均年齡為77.6歲。結(jié)果未見兩組的放射學(xué)表現(xiàn)存在顯著差異，包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的嚴(yán)峻程度。因此，沒有理由將頸椎X片作為診VBI的常規(guī)檢查。2023年，Weintraub1108例存在各種心腦血管危急因素的患者進(jìn)展轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查，覺察其中136例患者有不明緣由的后循環(huán)病癥，但只有12例〔9.6%〕有椎動(dòng)脈顱外段受壓；28911例、暈445例，而且無(wú)一例為頭暈/眩972108段受壓比率無(wú)明顯差異〔4.3%對(duì)7.4。目前全部的關(guān)于頸性眩暈的臨床爭(zhēng)論存在以下3無(wú)法證明診斷〔2缺乏特異性試驗(yàn)檢查方法3僅有中度苦痛。因此，對(duì)頸性眩暈的爭(zhēng)論有肯定理論意義卻無(wú)實(shí)際臨床相關(guān)性。我們應(yīng)當(dāng)生疏到，與前循環(huán)缺血一樣，PCI最常見的病因仍舊是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機(jī)制為栓塞〔40%。雖然頭暈和眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，但頭暈和眩暈的常見病因卻PCIPCI。在PCI1〕對(duì)于頭暈或眩暈為主訴者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)展Dix-Hallpick檢查以排解BPP〔2〕對(duì)于疑為PCI的患者，應(yīng)行顱腦MR，特別DWI〔頸椎影像學(xué)檢查不是診斷PCI〔4〕CTA/MRADSAPCI的重要檢查。在某些特別狀況下，PCI的擴(kuò)血管藥宜慎用，以避開血壓降低導(dǎo)致腦梗死，包括血壓不高或偏低時(shí)；血容量缺乏時(shí)；缺血早期；后循環(huán)血管條件較差時(shí)；有后循環(huán)血管發(fā)育障礙；可能存在頸內(nèi)系統(tǒng)盜血時(shí)。/眩暈的診斷流程在病史采集方面，需要留意以下幾點(diǎn)〕/2〕連續(xù)發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？〔3〕有無(wú)意識(shí)障礙？〔4〕鑒別眩暈和非眩暈？〔5〕假設(shè)是眩暈，應(yīng)鑒別四周性還是中樞性？〔6〕誘發(fā)因素：體位相關(guān)嗎？精神狀態(tài)？睡眠？〔7〕8〕伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)？〔9〕有無(wú)聽力喪失，耳鳴？〔10〕安康狀況：三高，偏頭痛？〔11〕目前用藥狀況？56斷和鑒別診斷，從而明確其病因。/眩暈病例分析1患者女性523年，近半月發(fā)作頻繁”就診。3年前無(wú)緣由消滅發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。2~3小時(shí)，MRI：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦梗死。經(jīng)過詢問：有偏頭痛史，20歲左右開頭發(fā)作，每年1~2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心，有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)峻時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊發(fā)生，5年前頭痛不再發(fā)作。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛表現(xiàn)，因此診斷為偏頭痛性眩暈。2患者男性52歲，因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)”入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身消滅頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又消滅病癥。故不敢起床。中午時(shí)漸漸1年前有過類似狀況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見特別。查CT、心電圖未見特別。BPPV。3女性45歲，發(fā)作性頭暈/眩暈，伴臉紅、言語(yǔ)困難2個(gè)月。每次發(fā)作數(shù)分鐘，無(wú)意識(shí)障礙，但輕度模糊。言語(yǔ)困難主要是表達(dá)方面，存在找詞困難。無(wú)腦血管病危急因素，MRIMRA均正常，如何診斷？進(jìn)一步行24小時(shí)腦電圖監(jiān)測(cè)，明確診斷為簡(jiǎn)單局部性發(fā)作。4女性7812年。CTMRI除見腦室略擴(kuò)大及數(shù)個(gè)小腔隙外，未見明顯腦梗死灶；腦組織輕度萎縮，以顳葉及外側(cè)裂外顯著。病史及查體：患者有癡呆〔波動(dòng)的特點(diǎn)，有視幻覺〔給已故的不在身邊的親人倒水，面部表情少，不愿動(dòng)，肌張力高。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，最終診斷為路易體癡呆。5男性683個(gè)月”入院?；颊叱Ｔ诨顒?dòng)中消滅頭暈，持續(xù)短暫。行走時(shí)會(huì)無(wú)緣由的跌倒。入院查體：眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，且有不自主水平移動(dòng)。Babinski征陽(yáng)性。后向傾倒試驗(yàn)陽(yáng)性。最終診斷：進(jìn)展性核上性麻痹。6女性60歲，反復(fù)頭暈1年半。頭暈開頭時(shí)一周數(shù)次，以后漸漸加重，每日都暈。患者述頭暈與位置也有關(guān)，有時(shí)覺眩暈，有時(shí)覺頭暈，有時(shí)伴有心慌發(fā)作。自述無(wú)明顯抑郁及焦慮。無(wú)高血壓、糖尿病，血脂略高，頸部血管內(nèi)膜略粗糙。外院診斷：頸椎病伴頸性頭暈，椎基底動(dòng)脈供血缺乏。精神狀態(tài)評(píng)價(jià)：無(wú)抑郁，中度焦慮。最終診斷：歇斯底里狀態(tài)。7男性721天，頭暈半天”入院。患者于入院前日晚9時(shí)無(wú)明顯誘因消滅心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背部悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，病癥漸減輕，就診于我院急診，今日上午行心電圖檢查時(shí)，突然消滅頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相1~2分鐘可自行緩解，無(wú)明顯伴隨病癥。查體可見稍微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。為除外腦梗死，馬上