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兒童股骨遠端骨折基本信息編輯內(nèi)容來源中文名稱兒童股骨遠端骨折1英文名稱其它名稱相關中醫(yī)疾病疾病分類運動系統(tǒng)疾病發(fā)病部位四肢-下肢主要病因多為高能量損傷所致1常見癥狀膝關節(jié)腫脹、張力高1多發(fā)群體傳染性無就診科室骨科、兒科概述1股骨遠端骨折多為高能量損傷所致,相對少見,常伴其他損傷。治療需解剖對位,穩(wěn)定的內(nèi)固定。并發(fā)癥常見,多需再次手術治療如骨橋切除矯正成角畸形或肢體不等長、前交叉韌帶重建。流行病學相關疾病1成角畸形、骨骺骨折、產(chǎn)傷骨折、骨筋膜室綜合征、腘動脈損傷、腓神經(jīng)損傷、膝韌帶損傷、骨折復位后再移位、下肢不等長、膝關節(jié)攣縮、韌帶損傷后遺關節(jié)不穩(wěn)定等。病因與發(fā)病機制1損傷機制因年齡而不同。在新生兒,臀位產(chǎn)常導致產(chǎn)傷骨折,以Salter-Harris1型損傷多見。3?10歲骨折多為嚴重創(chuàng)傷,尤其是高處墜落或車禍。在青少年,大多數(shù)骨折為運動時所致,僅少部分為車禍傷。最常見的損傷暴力為外翻暴力和過伸暴力。直接暴力在張力側產(chǎn)生骨骺分離,在壓力側產(chǎn)生干骺端或骨骺骨折。外翻型損傷為股骨遠端外側遭受暴力,常見于足球運動員,以Salter-Harris11型或0型損傷多見,內(nèi)側骨膜斷裂,骨骺和干骺端骨塊向外移位。過伸型損傷因過伸暴力和股四頭肌牽拉導致股骨遠端骨骺向前移位,后側骨膜斷裂,腓腸肌纖維被拉長或部分斷裂。前方可見干骺端三角形骨塊,骨膜完整。骨折近端向后移位,進入腘窩處軟組織,可能損傷腘動靜脈及腓總神經(jīng)或脛后神經(jīng)。不伴直接暴力的過伸型損傷若損傷能量較大可產(chǎn)生骺板骨折。此外,股骨遠端骨折亦見于多發(fā)關節(jié)攣縮癥及脊髓脊膜膨出癥患者。病理1股骨遠端骨骺是人體最早開始骨化的骨骺,由單一骨骺核形成,出生時即存在,股骨遠端骺板每年生長約8?10mm,生長占下肢長度的40%。女孩約13歲閉合,男孩約15歲閉合。脛骨近端骨骺約生后2個月時出現(xiàn),脛骨結節(jié)骨骺約1014歲出現(xiàn)。脛骨近端每年生長約6mm,骺板在14?15歲時閉合。由于股骨遠端有特殊的形狀,膝關節(jié)水平線傾斜,股骨軸線與垂直線相交形成的夾角約9°股骨機械軸線與垂直線的夾角為3°,股骨干解剖軸線與機械軸線的夾角為6°,股骨遠端關節(jié)面交角(機械軸線與膝關節(jié)水平面夾角)為87°,外翻3°腓腸肌內(nèi)外側頭及跖肌均起自股骨遠端干骺端骺板的近側。如骨折線位于肌肉起點的近端時,肌肉牽拉使骨折遠端向后屈曲。大收肌止于干骺端的內(nèi)側,使骨折遠端內(nèi)翻。側副韌帶止于骺板線以遠的骨骺。過度內(nèi)外翻應力作用于兒童膝關節(jié)時將使側副韌帶緊張,變緊的側副韌帶將暴力傳導至股骨遠端骺板,導致骺板損傷,而韌帶本身尚完整。前后交叉韌帶止于股骨髁間窩,可在股骨遠端骨骺骨折或骺板損傷的同時受損。在股骨遠端,股動脈走行于內(nèi)收肌管,隨后繞向膝關節(jié)后方。腘動脈緊貼股骨遠端后方走行中間僅間隔薄層的軟組織。在此水平分為骨間前動脈、骨間后動脈和腓動脈。膝上動脈在股骨遠端干骺端水平起自腘動脈,在肌肉深層走行供應骨骺。膝關節(jié)側支循環(huán)不豐富,腘動脈損傷后可導致血供障礙,患肢不能存活。腓神經(jīng)走行于股二頭肌和腓腸肌外側頭后方,沿腓骨頭下方下降,在膝關節(jié)水平腓神經(jīng)淺在,直接創(chuàng)傷和內(nèi)翻牽拉均易損傷腓神經(jīng)。臨床類型和分類1股骨遠端骨折可分為單純干骺端骨折和骨骺骨折。Salter-Harris1型損傷約占股骨遠端骨骺損傷的7.7%,最常見于新生兒和青少年。在新生兒,多見于臀位分娩所致的產(chǎn)傷骨折,無明顯移位,常在傷后2?3周有骨痂生長后才發(fā)現(xiàn)。在青少年,無移位時容易漏診,需應力位拍片才可確診。Salter-HarrisII型損傷最常見,約占60%,多見于青少年。Salter-Harris111型和"型分別約占%,骨折多有移位,需手術治療。Salter-HarrisV型損傷罕見。與其他部位的骺損傷不同,Salter-Harris分型不能精確判斷日后生長障礙、肢體不等長和成角畸形的程度,對預后的判斷尚需考慮損傷機制和初始的移位程度。臨床表現(xiàn)(一)癥狀體征骨折移位時,膝關節(jié)腫脹、張力高。腘繩肌緊張、膝關節(jié)常處于屈曲位。遠端伸直或外翻時,畸形明顯。皮下瘀斑位置有助于幫助判斷暴力方向。如外翻暴力骨折時干骺端向內(nèi)移位,使內(nèi)側出現(xiàn)瘀斑。腘窩腫脹應警惕是否有血管斷裂,應仔細檢查神經(jīng)血管,就診時及傷后48小時內(nèi)應注意有無骨筋膜室綜合征。(二)實驗室檢查(三)其他輔助檢查11、X線常規(guī)拍膝關節(jié)正側位X線片及股骨干全長片。必要時加拍斜位或應力X線片。2、CTCT檢查有助于判斷骨折移位程度及5@建6「-口@口1$0型、"型骨塊分離程度,V型損傷相對罕見,容易漏診,應仔細比較健患兩側骺板的厚度和形狀。末梢循環(huán)差者應行動脈造影。3、MRI由于新生兒股骨遠端骨化核小,骨骺滑脫診斷困難。有時需MRI或超聲確診。診斷要點1常有明顯創(chuàng)傷病史。11歲以下患兒產(chǎn)生股骨遠端骨骺損傷的暴力比青少年大,常為機動車撞擊或從高處墜落。在青少年,運動損傷尤其足球運動占大多數(shù)。骨折移位時,膝關節(jié)腫脹、張力高。腘繩肌緊張、膝關節(jié)常處于屈曲位。遠端伸直或外翻時,畸形明顯。皮下瘀斑位置有助于幫助判斷暴力方向。如外翻暴力骨折時干骺端向內(nèi)移位,使內(nèi)側出現(xiàn)瘀斑。腘窩腫脹應警惕是否有血管斷裂,應仔細檢查神經(jīng)血管,就診時及傷后48小時內(nèi)應注意有無骨筋膜室綜合征。鑒別診斷3診斷不難。應注意是否合并有胭動、靜脈損傷。并發(fā)癥及防治1傷后早期并發(fā)癥少見,包括腘動脈損傷、腓神經(jīng)損傷、膝韌帶損傷和骨折復位后再移位。晚期并發(fā)癥常見,包括下肢不等長、成角畸形、膝關節(jié)攣縮、僵硬及韌帶損傷后遺關節(jié)不穩(wěn)定。1、早期并發(fā)癥股骨遠端骨骺損傷伴發(fā)動脈損傷多見于過伸損傷,骨骺完全分離,骨折近端向后移位,損傷血管。就診時應仔細檢查雙下肢血運,若雙下肢血運不一致,則試行輕柔復位后再次檢查,若仍不恢復,則動脈造影、血管探查。熱缺血時間超過6小時則預后差。下列情況下應行切開減張:過長的熱缺血時間;圍術期明顯低血壓;軟組織間隔張力大;擠壓傷致腘區(qū)或股區(qū)靜脈損傷。伴動脈損傷者,應急診行內(nèi)側入路骨折切開復位內(nèi)固定,修復動脈。腓神經(jīng)損傷可能為小腿近端后外側直接損傷所致,或內(nèi)翻損傷過度牽拉所致。發(fā)生率約為5%。文獻中所有的腓神經(jīng)損傷6個月內(nèi)自行恢復。傷后3個月無恢復者行肌電圖檢查,纖顫或失神經(jīng)支配或傳導速度下降者手術探查直接修復或神經(jīng)移植。開放骨折伴腓神經(jīng)損傷者,清創(chuàng)同時探查吻合。股骨遠端骨骺損傷伴韌帶損傷相對常見。有學者總結5篇文獻,共111例患者,26例(23%)伴韌帶損傷。前交叉韌帶損傷最常見,其次外側副韌帶,再次內(nèi)側副韌帶,受傷時明確診斷韌帶損傷往往困難。骨折愈合后應再次反復檢查。復位丟失是由于固定不牢靠所致。單純復位石膏托固定復位丟失可達40%,隨著內(nèi)固定的應用,發(fā)生率明顯下降。2、晚期并發(fā)癥即使解剖對位穩(wěn)定內(nèi)固定,生長障礙所致下肢不等長或成角畸形仍相對常見。約37%雙下肢不等長超過2cm。危險因素包括高能量損傷,少年(小于10歲)嚴重移位骨折、粉碎骨折、骺板多處損傷。懷疑骺板損傷者應仔細CT檢查,骺板受累面積小于50%,殘留至少2.5cm生長潛力時,行骨橋切除術。若雙下肢不等長小于2cm,無需治療,2?6cm者行對側股骨遠端或脛骨近端骨骺阻滯術,大于6cm者行股骨延長術。成角畸形較下肢不等長少見,約29%。成角畸形大于5°,可行截骨矯形或部分骨骺阻滯術。股骨遠端骨骺損傷后,膝關節(jié)活動喪失約占27%。運動受限可能與長期制動關節(jié)內(nèi)粘連、關節(jié)囊攣縮、腘繩肌或股四頭肌攣縮有關。止匕外,5@建6「-口@比1$0型、"型損傷后關節(jié)面不平滑亦可導致關節(jié)攣縮。為預防關節(jié)功能障礙,關節(jié)內(nèi)骨折要解剖對位,盡可能縮短外固定時間,早期主動及被動功能鍛煉。治療與預后1(一)治療1、股骨遠端骨折的治療(1)閉合復位內(nèi)固定閉合復位方法取決于初始畸形情況。過伸型損傷,骨折遠端由于腓腸肌牽拉而屈曲,骨折近端向后移位。過屈型損傷,由于腓腸肌作用,骨折遠端仍屈曲,但近端向前移位。因為骨折端移位平面和膝關節(jié)運動平面相同,骨折遠端無足夠的力臂,因而這些骨折復位困難。復位時,患兒仰臥于可透過X線的手術臺上。過伸型骨折,屈髖以放松股四頭肌,屈膝以放松腓腸肌和腘繩肌,縱向牽引并加大膝關節(jié)屈曲,向后推擠遠端,矯正其向前的移位。復位后屈膝60°,透視下觀察是否復位。過屈型骨折,伸膝位軸向牽引,同時向前推擠遠端,向后推擠近端。復位后,用帶羅紋Steinman針交叉固定,在不影響穩(wěn)定性前提下,盡可能遠離骺板。針尾剪短埋于皮下,石膏托外固定。不穩(wěn)定者,石膏托屈膝60°固定,穩(wěn)定者屈膝30°固定。閉合復位失敗常由于骨折近端刺入股四頭肌,肌肉嵌夾于骨折斷端之間,妨礙復位。(2)外固定器應用指征包括開放骨折,軟組織損傷嚴重;多發(fā)傷;嚴重粉碎骨折需經(jīng)關節(jié)固定者。應用外固定器前先復位骨折。在C型臂X線機透視下,由外向內(nèi)穿針。2枚針置于干骺端,平行于股骨遠端關節(jié)面,至少距離骺板1cm。2枚針置于骨折近端。固定后,應完全伸直膝關節(jié),直視下觀察下肢的力線,內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)畸形均應矯正。若骨折穩(wěn)定,可早期部分負重,逐漸過渡至完全負重。若骨折不穩(wěn)定,則應限制負重,直至X線片可見骨痂生長,其后再開始逐漸負重。骨痂豐富后,將外固定器動力化3?4周后,再去除外固定器以免再骨折,少數(shù)情況下,骨折粉碎需超關節(jié)固定。2枚針固定于脛骨近端,至少脛骨結節(jié)以遠3cm,傷后4?6周,骨折開始穩(wěn)定后去除脛骨外固定器以利于膝關節(jié)活動。最常見的并發(fā)癥為針眼感染??煽诜垢腥舅幬锛搬樠蹞Q藥治愈。畸形愈合可通過術中調(diào)整外固定器使對位、對線滿意來預防。傷后2?3周內(nèi),每周拍片復查。若穿釘距離骺板小于1cm,則有可能損傷股骨遠端骺板。(3)切開復位內(nèi)固定適應證包括閉合復位失敗者和需要堅強內(nèi)固定者。手術多采用外側入路,但伴動脈損傷者,則需內(nèi)側人路暴露骨折端和動脈。外側入路經(jīng)闊筋膜張肌和股外側筋膜,將股外側肌從外側筋膜上剝離直達股骨后外側起點處,其后切開骨膜,骨膜下剝離顯露骨折斷端,清理斷端間組織,直視下復位。內(nèi)側入路可同時修復骨折和動脈損傷,并可同時取大隱靜脈以供吻合動脈。切口起自內(nèi)收肌結節(jié),后者位于股骨內(nèi)髁后方,分隔股內(nèi)側肌和內(nèi)側腘繩肌。淺層沿縫匠肌和股內(nèi)側肌分離,深層沿股內(nèi)側肌和內(nèi)收大肌分離。大收肌后方走行腘動靜脈和脛神經(jīng)。將大收肌牽向后方可保護神經(jīng)血管束,并有利于將股內(nèi)側肌從股骨內(nèi)側剝離。大多數(shù)兒童,交叉斯氏針固定可提供足夠的穩(wěn)定性。12歲以上患兒以及粉碎骨折,應用加壓鋼板或特殊鋼板固定。任何內(nèi)固定物均應距離骺板至少1cm。術后輔以長腿石膏托屈膝30°固定6-8周。2、股骨遠端骨骺損傷的治療(1)治療原則:閉合復位應在全麻下或鎮(zhèn)靜下進行;整復前應充分牽引;受傷超過10天,不宜再試行復位;5@建6「-口@比1$0型、"型損傷需要解剖對位;內(nèi)固定應避開骺板,通過骺板者應選用不帶螺紋的克氏針。若需過度整復才能獲得復位,不如保持患肢生長潛力,日后再行截骨術矯形,不應過度擠壓骺板,以便加重損傷。股骨遠端骨骺損傷的治療目的是解剖對位,堅強固定,尤其是對10歲以上的患兒。小年齡患兒,可接受矢狀面20°、冠狀面5°成角,無旋轉(zhuǎn)畸形。無移位的骨骺損傷,長腿石膏托固定4?6周即可,固定期間可扶拐下負重行走,去石膏后,功能鍛煉。新生兒的Salter-Harris1型損傷單純固定即可,無需復位,因其生長潛力大。稍大兒童骨骺完全分離者需在全麻下閉合整復,復位后石膏褲或長腿石膏托屈膝60°固定,傷后3?4周逐漸伸直位固定。大年齡患兒或復位后不穩(wěn)定者,經(jīng)皮交叉克氏針固定,術后4周去除克氏針,繼續(xù)石膏托固定2周,其后功能鍛煉。無移位或輕度移位的Salter-Harris11型損傷,閉合復位外固定。全麻下先縱向牽引,其后矯正成角畸形,術后屈膝20°?30。固定。對同時伴有韌帶損傷者,復位困難且復位會加重韌帶損傷,復位后不穩(wěn)定,需內(nèi)固定。有移位的^型損傷,在全麻下閉合復位,克氏針經(jīng)皮固定干骺端骨塊。10歲以上可用空心釘固定。術后患肢屈膝20°?30。固定6周。閉合復位失敗的原因主要為骨膜或肌肉嵌入,需切開復位內(nèi)固定。5@建6片口@比1$0型損傷相對少見,但通常均有移位,需切開復位內(nèi)固定。此型損傷應解剖對位以恢復關節(jié)面的完整性,避免生長障礙的發(fā)生。因骨折類型不同,可取前內(nèi)側切口或前外側切口,直視下解剖對位,經(jīng)皮空心釘固定骨骺,盡可能應用2枚空心釘,并使螺紋位于骨折線一側,以起到加壓作用,術后長腿石膏托屈膝20°?30°固定6周。5@建6片口@"1$"型損傷的治療同0型。內(nèi)固定物如空心釘或克氏針應平行骺板,固定骨骺或干骺端。所有的股骨遠端骨骺損傷后隨診至少18個月,以觀察骨骺生長情況。股骨遠端骨骺損傷的預后取決于患兒年齡骨折移位程度、復位和固定程度及損傷類型。Salter-HarrisI、11型損傷預后較O、"型好。10歲以下患兒需高能量損傷才能導致明顯的骨骺損傷,骺板破壞嚴重,預后比青少年差。Riseborough報道少年組83%出現(xiàn)生長障礙,而青年組約50%有生長畸形,這與生長潛力有關。(二)預后護理21、生活起居護理病室環(huán)境應安靜、舒適、陽光充足、空氣新鮮流通,有降溫與取暖設備,床邊裝有呼叫器。常用物品置于患者床旁易取到的地方,一般臥硬板床,提供合適的就餐體位與床上餐桌板。及時提供便器,協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。協(xié)助患者使用拐杖、助行器、輪椅等,使其能進行力所能及的自理活動。及時鼓勵患者逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。2、心理護理經(jīng)常巡視病房,多與患者交談,給予安慰和必要的病情解釋;有針對性地進行醫(yī)療衛(wèi)生知識宣傳教育,介紹同類患者救治成功的病例,解除患者的緊張情緒,減少顧慮及擔憂,增強戰(zhàn)勝疾病的信心;幫助患者盡快熟悉適應環(huán)境,保持心情舒暢,以最佳的精神狀態(tài)接受治療、配合護理。3、飲食護理骨折患者原則上給予高蛋白、高糖、高維生素的飲食,并按骨折修復過程的特點,科學合理調(diào)配。早期由于骨折后發(fā)生出血、疼痛,甚至休克,失水、失鈉嚴重,應供給低脂、高維生素、高鈉、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食。骨折后期,軟骨細胞增生、鈣化變?yōu)楣琴|(zhì),可給予高蛋白、高脂肪、高糖、高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅的飲食,以利于骨折的修復。忌食辛辣、香燥和過于寒涼的食物。對有糖尿病、。腎病或肝病等疾患的骨折患者,飲食原則必須兼顧,否則不利于整體健康的恢復。4、病情觀察(1)體位體位是否正確,肢體是否按治療要求擺放與固定,要求也不能一概而論。如果一個人的肌肉、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)受創(chuàng)傷或疾病的損害以致功能失常,這時就必須根據(jù)病情,按恢復功能的治療要求,決定體位的放置法。如久病臥床,肌張力持續(xù)減退,肌肉便會萎縮無力,則可成為永久性伸長或屈曲,一般只要2周就足以產(chǎn)生重要肌肉群的攣縮畸形。由此可見,強調(diào)注意臥床患者的體位和活動鍛煉是極為重要的。(2)外固定情況觀察外固定裝置是否有效,夾板松緊度是否適宜,石膏有無斷裂、松動,牽引滑輪是否靈活,牽引錘是否落地或著地及重量是否符合要求。(3)患肢腫脹與血運情況觀察有無血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。(4)皮膚情況觀察皮膚有無受壓及破損,牽引針眼有無紅腫、滲出物。(5)疼痛情況了解疼痛的性質(zhì)及程度,確定引起疼痛的原因。(6)傷口情況觀察傷口有無滲血及感染征象。(7)功能鍛煉情況鍛煉時是否伴有疼

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