2022年中國成人血脂異常防治指南

中國成人血脂特別防治指南由中華醫(yī)學會心血管病學分會、糖尿病學分會、內(nèi)分泌學分會、檢驗分會和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂特別防治委員會共同起草的《中國成人血脂特別防治指南》日前公布。這份由多學科專家依據(jù)目前循證醫(yī)學證據(jù)而達成的共識文件將用于指導我國血脂特別的防治工作。本報特摘選指南主要內(nèi)容連載登載。,以動脈粥樣硬化為根底的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在上升。我國隊列爭論說明,血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)上升是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危急因素之一。血脂特別對安康的損害主要在心血管系統(tǒng),會導致冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。本指南既包括在一般人群中預防血脂特別的發(fā)生,也包括已有血脂特別者的治療,既涉及如何防止血脂特別進展為冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病,也涉及如何對已有冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的患者進展調(diào)脂治療。血脂與脂蛋白(TG)TG,此外還有游離脂肪酸(FFA)TG必需與特別的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白,才能被運輸至組織進展代謝。應用超速離心法,可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[Lp(a)]。血脂檢測及臨床意義臨床上血脂檢測工程較多,根本工程為TCTG(HDL-C)和LDL-C,對于任何需要進展心血管危急評價和賜予降脂藥物治療的個體,都應進展此四項血脂檢測。apoAI、apoB、Lp(a)等屬于爭論工程,不在臨床根本檢測工程之列。TC影響TC水平的主要因素有年齡與性別、飲食習慣、遺傳因素等。TGTGLDLHDLTG水平輕至中度上升者冠心病危急增加,TG重度上升時?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。HDL-C血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負相關,HDL-C0.40mmol/L(15mg/dl),冠心2%~3%,HDL-C>1.55mmol/L(60mg/dl)被認為是冠心病保護因素。LDL-C一般狀況下,LDL-CTC相平行,LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、進展的主要脂質(zhì)危急因素。TCHDL-C水平影響,LDL-CTC評估冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病危急。血脂特別的檢出為了準時覺察和檢出血脂特別,2051次空腹血脂,包TC、LDL-C、HDL-CTG40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應進展血3~6124h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象包括:①已有冠心病、腦血管病或四周動脈粥樣硬化病者;②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;③有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者;④有皮膚黃色瘤者;⑤有家族性高脂血癥者。1。心血管病整體危急評估心血管病危急因素的數(shù)目和嚴峻程度共同打算了個體發(fā)生心血管病的危急程度,稱之為多重危急因素的綜合危急。我國學者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)危急來癥、有無高血壓、其他心血管危急因素的多少,并結(jié)合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危急,將人群進展危急性凹凸分類,此種分類也可用于指導臨床開展血脂特別的干預(2)。冠心病和冠心病等危癥此類患者在將來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病大事:急性冠狀動脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈大事的危急與已患冠心病者同等,發(fā)和復發(fā)缺血性心血管病大事的危急>15%,包括:①有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外的動脈粥樣硬化;②糖尿病;③有多種危急因素,發(fā)生主要冠狀動脈大事危急相當于已確診冠心病,心10年危急>20%。1血脂水平分層標準分層 TC LDL-C HDL-C TG適宜范圍 <5.18mmol/L <3.37mmol/L ≥1.04mmol/L <1.70mmol/L(200mg/dl) (130mg/dl) (40mg/dl) (150mg/dl)邊緣上升 5.18~6.19mmol/L 3.37~4.12mmol/L 1.70~2.25mmol/L(200~239mg/dl) (130~159mg/dl) (150~199mg/dl)上升 ≥6.22mmol/L ≥4.14mmol/L ≥1.55mmol/L ≥2.26mmol/L(240mg/dl) (160mg/dl) (60mg/dl) (200mg/dl)降低 <1.04mmol/L(40mg/dl)2血脂特別危急分層方案危急分層 TC 5.18~6.19mmol/L TC ≥6.22mmol/L(200~239mg/dl)或(240mg/dl)LDL-C3.37~4.12mmol/L(130~159mg/dl)LDL-C ≥4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危急因素數(shù)≤3低危低危高血壓或其他危急因素數(shù)≥3低危中危高血壓且其他危急因素數(shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危注:其他危急因素包括年齡(男≥45歲,女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早發(fā)缺血性心血管病家族史20601%,2%。降脂治療在冠心病一級預防中的循證醫(yī)學證據(jù)飲食治療試驗洛杉磯退伍軍人爭論(LAVS):納入846例高血脂患者,結(jié)論為調(diào)整飲食構(gòu)造能降低血清膽固醇水平,并有助于預防冠心病。奧斯陸一級預防試驗:對男性高膽固醇血癥患者,通過削減食物中飽和脂肪酸與膽固醇攝入,增加多不飽和脂肪酸攝入,能降低血漿膽固醇,并可明顯降低心血管病的死亡率。多危急因素干預試驗(MRFIT)3項危急因素的男性高血脂患者,通過生活方式的改善,可明顯降低冠心病死亡率。WHO低。藥物降脂臨床試驗血脂爭論臨床中心與冠心病一級預防試驗(LRCCPPT):長期使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病危急。爭論證明血總膽固醇(TC)水平下降10%,冠心病危急降20%TC“1∶2赫爾辛基心臟爭論(HHS):對于連續(xù)2次檢查證明血漿非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≥5.18mmol/L男性患者,吉非貝齊治療能使總甘油三酯(TG)TCVLDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低,HDL-C上升,總心血管大事以及致命性和非致命性心肌梗死發(fā)生率降低,但不影響總死亡率。西蘇格蘭冠心病預防爭論(WOSCOPS):在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡危急?？哲?德州冠狀動脈粥樣硬化預防爭論(AFCAPS/TexCAPS):對于血漿LDL-C和TG正?；蜉p度上升的無冠心病患者,洛伐他汀治療5.2年可降低急性冠狀動脈大事發(fā)生危急。日本成人高膽固醇處理一級預防爭論(MEGA):輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效降低冠心病危急。降脂治療在冠心病二級預防中的循證醫(yī)學證據(jù)對穩(wěn)定性冠心病的試驗北歐辛伐他汀生存爭論(4S):對冠心病患者,應用辛伐他汀治療,能有效降低TC和LDL-C,并顯著削減冠心病的死亡率和致殘率,且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病危急。膽固醇和冠心病復發(fā)大事試驗(CARE)TC<6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者,普伐他汀降脂治療可顯著削減冠心病大事發(fā)生率和死亡率。普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預(LIPID):在膽固醇水平差異很大的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中,普伐他汀降膽固醇治療可使各種冠心病相關大事明顯削減。心臟保護爭論(HPS)TC>3.50mmol/L(135mg/dl)的心血管高危人群,長期辛伐他汀降低膽固醇治療可獲顯著臨床好處。美國退伍軍人治理局HDL-C(VA-HIT):吉非貝齊治療低HDL-CTG,HDL-C,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危急。阿托伐他汀與血管重建術比較爭論(AVERT):對穩(wěn)定性心絞痛患者預防心臟缺血性大事80mg/d)至少與介入治療同樣有效。治療達目標試驗(TNT):對于穩(wěn)定性冠心病患者,與一般劑量(10mg/d)治療相比,80mg/d樂觀降脂削減終點大事(IDEAL)80mg/d20~40mg/d,4.8為9.3%和10.4%(P<0.07),非致死性心肌梗死發(fā)生率分別為6.0%和7.2%(P=0.02),主要心血533608(P=0.02)8981058(P<0.001)。強化組肝臟血清酶上升≥正常上限3倍和因不良反響撤藥率高于標準組。結(jié)論是,強化降脂有益,但應留意安全性。中國冠心病二級預防爭論(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心PCI)CABG對急性冠狀動脈綜合征降脂治療的臨床證據(jù)樂觀降脂治療削減心肌缺血大事爭論(MIRACL):急性冠狀動脈綜合征患者住院96h內(nèi)阿托伐他汀(80mg/d)治療可顯著削減心肌缺血大事再發(fā),主要聯(lián)合終點(死亡、非致命性心肌梗死、心肺復蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀看證據(jù)需住院治療率)發(fā)生危急比勸慰劑比照組16%。22(PROVE-IT22)對急性冠狀動40mg/d80mg/d)復合終16%(P<0.005),強化降脂削減重大心血管大事優(yōu)于常規(guī)降脂。AZ(AtoZstudy):結(jié)論為早期樂觀他汀類藥物治療趨向于有益,但未到達預期終點目標。大劑量辛伐他汀治療,肌病發(fā)生有所增多。特別人群的降脂臨床試驗老年人群的降脂試驗:危急老人服普伐他汀的前瞻爭論(PROSPER)結(jié)論為,對心血管高危的老年患者也應進展降脂治療。PCI(LIPSPCI他汀類進展降脂治療,可明顯降低心血管大事發(fā)生危急。糖尿病降脂試驗:協(xié)作阿托伐他汀糖尿病爭論(CARDS2TCLDL-C2640%,37%,48%,27%。糖尿病粥樣硬化干預試驗(DAIS2減輕動脈粥樣硬化的作用。高血壓病患者的降脂試驗:盎格魯-斯堪地那維亞心臟轉(zhuǎn)歸試驗(ASCOT)說明,高血壓3.327%(P=0.024)36%(P=0.0005)。血脂特別的治療原則應依據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危急因素,結(jié)合血脂水平進展全面評價,以打算治療措施及血脂的目標水平。飲食治療和改善生活方式是血脂特別治療的根底措施,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的綜合累積效果可達20%~30%。依據(jù)血脂特別的類型及治療目的,選擇適宜的調(diào)脂藥物。需要LDL-C打算開頭藥物調(diào)脂治療以及擬定目標值時,需要考慮患者是否同時并存其他冠心病主要危險LDL-C水平以及需到達的LDL-C治療性生活方式轉(zhuǎn)變(TLC)LDL-C的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。3LDL-CLDL-C②是否肥胖;③是否缺少體力活動;④如肥胖或缺少體力活動,是否有代謝綜合征。TLC實施方案首診覺察血脂特別時,除了進展安康生活方式評價外,應馬上開頭必要的TLC。首診開頭的TLC主要是削減攝入飽和脂肪和膽固醇,也鼓舞開頭輕、中度體力活動。TLC6~8TLC,否則可進展LDL-C菜、各種豆類等食物增加膳食纖維攝入。TLC6~8如已達標,連續(xù)保持強化TLC。如血脂連續(xù)向目標方向改善,仍應連續(xù)TLC,不應啟動藥物治療TLC2TLCTLC,主要TLC14~616~121次。對于加用藥物治療的患者,更應常常隨訪。血脂特別的他汀類藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類(statins)、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇(TC)LDL-C和載脂蛋白B(apoB),也降低總甘油三酯(TG)水平和輕度上上升密度脂蛋白膽固醇(HDL-C類是當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病格外重要的藥物。LDL-C18%~55%,HDL-C5%~15%,TG7%~30前認為,使用他汀類藥物應使LDL-C30%~40%,要到達此幅度所需各他汀類藥物劑量10mg/d40mg/d40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d40~80mg/d5~10mg/d。另外,國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含0.6g,2/LDL-C28.5%。臨床應用留意事項及安全性評價大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好。有0.5%~2.0%膽汁郁積和活動性肝病被列為他汀類藥物禁忌證。他汀類藥物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。為了預防他汀類藥物相關性肌病,應格外留意相關危急因素:①高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見);②瘦小、虛弱;③多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全);④合用多種藥物;⑤圍手術期;⑥合用特別藥物或飲食,如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素);⑦劑量過大。在啟用他汀類藥物時,要檢測肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶(CK),者在服用他汀類藥物期間消滅肌肉不適或無力病癥以及排褐色尿時應準時報告,并進一步檢CK。假設發(fā)生或高度疑心肌炎,應馬上停頓他汀類藥物治療。療效與安全性總評價他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒用}大事、冠狀動脈患者未承受這些藥物的治療。因此,應當樂觀在臨床上推廣使用他汀類藥物。他汀類藥物隨劑量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反響也會增多。因此,不宜為片面追求提高療效而安全。臨床應用具體建議依據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危急因素、血脂水平打算LDL-CTC間的差距,考慮單用一種標準劑量他汀類藥物是否可以到達治療要求,如可以,按不同他汀類藥物的特點(作用強度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇適宜的他汀類藥物。LDL-CTC擇他汀類藥物與其他降脂藥合并治療。如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反響,例如肌痛,CK或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(AST)超越安全限度,則停用他汀類藥物,改用其他降脂藥。1TCLDL-C危急等級TLC低危:10<5%TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)TC<6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)中危:105%~10%TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)TC<5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)高危:CHDCHDTC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC<4.14mmol/L(160mg/dl)1010%~15%LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)極高危:急性冠脈綜合征或TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC<3.11mmol/L(120mg/dl)缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)調(diào)脂藥物聯(lián)合應用為了提高血脂達標率,同時降低不良反響發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥物聯(lián)合應用是一條合理的途徑。聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。他汀類與依折麥布10mg/d10mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀聯(lián)合應用,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)80mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相當,降脂達標率由單用他19%72%。他汀類與貝特類藥物此種聯(lián)合治療適用于混合型高脂血癥患者,適合治療有致動脈粥樣硬化危急的血脂特別,尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的血脂特別。合用時應高度重視安全性,親熱監(jiān)測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合治療可顯著上上升密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),而不發(fā)生嚴峻的不良反響。由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度,,同樣需監(jiān)測ALT、ASTCK。同時應加強血糖監(jiān)測。LDL-C水平作用。由于膽酸螯合劑服用不便,此方案僅用于其他治療無效或不能耐受者。n-3n-3多不飽和脂肪酸增加出血危急和熱卡攝入,不利于長期應用。特別人群血脂特別治療糖尿病糖尿病血脂特別的特征是總甘油三酯(TG)上升,HDL-C降低,LDL-C上升或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)上升,即致粥樣硬化血脂特別。非藥物治療包括飲食和其他治療性生活方式調(diào)整(TLC)?？沙惺艿姆绞接?把握攝入總熱卡量,特別強調(diào)減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例;削減飲酒或戒烈性酒;運動熬煉和戒煙。LDL-C作為首要治療目標糖尿病伴心血管病為極高危狀態(tài),對此類患者不管基線LDL-C水平如何,均提倡承受他汀類治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或較基線降低30%~40%。大多數(shù)糖尿病患者即使無明確冠心病,也應視為高危狀態(tài),治療目標為LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),首選他汀類藥物。無心血管病的糖尿病患者基線LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)時,LDL-C藥物必需結(jié)合臨床推斷。高甘油三酯血癥作為治療目標血清TG水平臨界上升在1.70~2.25mmol/L(150~199mg/dl)時,TG2.26~5.65mmol/L(200~499mg/dl)時,可應用貝特類藥物。低高密度脂蛋白血癥作為治療目標低HDL-C與胰島素抵抗親熱相關,因此能改善機體胰島素敏感性的TLC(如減肥和增加體力活動)和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)應作為已有心血管疾病或尚無心血管疾病但已是高危患者的治療目標。TLC未能達標時加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類。代謝綜合征代謝綜合征的血脂特別表現(xiàn)為TG上升、HDL-C降低、sLDL增多。代謝綜合征調(diào)脂目標TG<1.70mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。根本危急因素治療使體重在17%~10%,爭取到達體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正?；?。推舉規(guī)律的中等強度體力活動。把握飲食。:治療目標LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl),TLC,如仍未達標加用藥物治療。②中度危急:治療目LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TLC,必要時加用藥物治療;如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl),TLC同時加用藥物治療;基線LDL-C2.59~3.34mmol/L(100~129mg/dl)而主要危急因素把握不佳者,可考慮啟用降脂治療。③高?；颊?LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl),如屬于極高危,治療目標為<2.07mmol/L(80mg/dl)?；€LDL-C≥2.59m