惡性腫瘤的實(shí)驗(yàn)診斷

.6/6惡性腫瘤的實(shí)驗(yàn)診斷腫瘤標(biāo)志物〔TM是顯示腫瘤存在的生物化學(xué)指示物與腫瘤相伴產(chǎn)生抗原或激素或酶蛋白存在于血液、體液及組織中可定量或定性檢測到可以作為辨認(rèn)和追蹤腫瘤存在和發(fā)展的標(biāo)志已建立的腫瘤標(biāo)志物其本質(zhì)是蛋白、多肽、酶和激素,除AFP能用作早期診斷外〔因肝臟是血池,I期腫瘤陽性檢測率一般都低于20%。血清腫瘤標(biāo)志物的生物學(xué)分類糖類抗原:CA19-9胚胎性抗原:AFP腫瘤相關(guān)酶:PAP〔prostaticacidphosphatase激素類標(biāo)志物:HCG其他蛋白質(zhì)類:β2m幾種重要的血清腫瘤標(biāo)志物糖類抗原12-5〔CA125卵巢漿液性癌的腫瘤標(biāo)志物其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率：宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌43%胰腺癌50%肺癌41%胃癌47%結(jié)/直腸癌34%乳腺癌40%其他非惡性腫瘤,也有不同程度的升高,但陽性率較低；如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化等在許多良性和惡性胸、腹水中發(fā)現(xiàn)CA125升高早期妊娠,也有CA125升高CA125的臨床應(yīng)用卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷觀察病情及預(yù)測預(yù)后：治療有效CA125下降；復(fù)發(fā)CA125升高先于癥狀；CA125是判斷療效和復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測:75%的患者在腫瘤復(fù)發(fā)前CA125的水平就已升高糖類抗原15-3〔CA15-3對乳腺癌的診斷和治療隨訪有一定價值,但在乳腺癌的早期敏感性較低是其不足其他惡性腫瘤也有一定的陽性率：如肺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、原發(fā)性肝癌等。肝臟、胃腸道、肺、乳腺、卵巢等非惡性腫瘤性疾病,陽性率一般<10%糖類抗原19-9〔CA19-9血清CA19-9可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標(biāo),對監(jiān)測病情變化和復(fù)發(fā)有很大意義胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌,CA19-9明顯升高,尤其胰腺癌晚期的陽性率可達(dá)75%,是重要的輔助診斷指標(biāo),但早期診斷價值不大。胃癌陽性率：50%；結(jié)/直腸癌陽性率：60%；肝癌陽性率：65%其他惡性腫瘤也有一定的陽性率,如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等某些消化道炎癥CA19-9也有不同程度的升高,如：急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽管炎、肝炎、肝硬化等糖類抗原的一般臨床應(yīng)用指征CA19-9:胰腺癌；胃腸道和肝膽道腫瘤CA15-3:乳腺癌；肺腺癌、卵巢、肝等CA125:卵巢癌,子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肝癌、肺癌CA50:胰腺癌、乳腺癌、肺癌、胃腸道和肝膽腫瘤CA242:結(jié)直腸癌、胰腺癌、卵巢癌等CA72-4:胃癌；卵巢、胰腺、乳腺…糖類抗原臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)多種腫瘤表達(dá)高值與腫瘤大小有關(guān)治療后的測量值與療效和預(yù)后密切相關(guān)多種良性疾病會少量升高！胚胎性抗原癌胚抗原CarcinoEmbryonicAntigen〔CEA結(jié)直腸癌：60％；腺癌中敏感性高于上皮癌胃癌、肺癌等。吸煙引起升高〔～20％CEA臨床應(yīng)用CEA是一個結(jié)腸癌標(biāo)記物,CEA與CA242聯(lián)合應(yīng)用目前被認(rèn)為是對結(jié)腸癌的最佳標(biāo)記物的搭配。結(jié)直腸癌的有效監(jiān)視指標(biāo),發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)敏感性高于X線和直腸鏡。在多種腫瘤的中晚期有較顯著的升高,對多數(shù)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)與鑒別診斷并無幫助CEA在中晚期腫瘤中的陽性率：胰腺癌88～91％、肺癌76％、結(jié)腸癌73％、乳腺癌和卵巢癌73％甲胎蛋白Alpha-FetoProtein,AFP原發(fā)性肝癌：敏感性70%-80%,特異性>80%。另見于睪丸癌、畸胎瘤、肝硬化及肝炎等。AFP是原發(fā)性肝癌的最靈敏、最特異的腫瘤標(biāo)志物,80%以上的原發(fā)性肝癌患者血清AFP明顯增高AFP檢測診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①血清AFP測定結(jié)果大于500μg/L持續(xù)4周；②AFP含量有不斷增高者；③血清AFP測定結(jié)果大于200μg/L持續(xù)8周。血清AFP含量的檢測對其它腫瘤的監(jiān)測亦有重要臨床價值。如睪丸癌、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌等患者血清AFP含量可以升高。細(xì)胞角蛋白片段19CYFRA21-1良好的組織特異性,是非小細(xì)胞肺癌〔NSCLC首選腫瘤標(biāo)志物臨床意義：非小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷,與腫瘤的病理組織分型和TNM分期相關(guān)對手術(shù)、化療和放療的治療的效果進(jìn)行監(jiān)測對非小細(xì)胞肺癌預(yù)后進(jìn)行評估,初始血清高水平顯示預(yù)后不良神經(jīng)原特異性烯醇化酶〔NSE分子量為80KD的蛋白酶,主要來源于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,以及這些細(xì)胞起源的腫瘤細(xì)胞NSE是檢測小細(xì)胞肺癌的首選的腫瘤標(biāo)志物NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和精原細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物臨床意義：小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷、監(jiān)測療效和腫瘤的復(fù)發(fā)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷、監(jiān)測病情變化、療效、復(fù)發(fā)等,NSE對兒童型神經(jīng)母細(xì)胞瘤陽性率為90％神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NSE升高,如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色素瘤、胰島細(xì)胞瘤等精原細(xì)胞瘤的診斷,與疾病的臨床分期相關(guān)前列腺特異性抗原〔ProstateSpecificAntigenPSAPSA是前列腺的特異性標(biāo)記物。 屬于器官特異性抗原,不具備腫瘤特異性PSA是篩查前列腺癌非常有價值的指標(biāo),常與直腸指診及經(jīng)直腸超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用于無明顯癥狀的50歲以上男性。PSA可用于前列腺癌分期和療效及病情監(jiān)測前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎和前列腺損傷都會導(dǎo)致血清PSA升高在區(qū)別良性與惡性前列腺疾病時測定游離PSA〔f-PSA與總PSA〔tPSA>的比率更有臨床價值。游離PSA在正常男性含量小于1g/L激素類標(biāo)志物降鈣素CalciTonin,CT：甲狀腺髓樣癌、SCLC<聯(lián)合NSE、CEA>；另見于乳腺癌、胃腸道癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等。人絨毛膜促性腺激素HumanChorionicGonadotropin,hCG：惡性葡萄胎、絨癌睪丸癌,另見于乳腺癌、卵巢癌等。腫瘤標(biāo)志物新進(jìn)展胃蛋白酶原〔PG胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體,在胃腔內(nèi)經(jīng)鹽酸或已有活性的胃蛋白酶作用變成胃蛋白酶。根據(jù)其生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個亞群胃蛋白酶原I,由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌；胃蛋白酶原II,除由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌外,賁門腺和胃竇的幽門腺的黏液頸細(xì)胞以及十二指腸上段也能產(chǎn)生。胃部疾病的發(fā)展歷程：淺表性胃炎——胃粘膜糜爛潰瘍——萎縮性胃炎——胃癌血清PG水平反映了不同部位胃粘膜的形態(tài)和功能：PGI是檢測胃泌酸腺細(xì)胞功能的指針,胃酸分泌增多PGI升高,分泌減少或胃粘膜腺體萎縮PGI降低；PGII與胃底粘膜病變的相關(guān)性較大〔相對于胃竇粘膜,其升高與胃底腺管萎縮、胃上皮化生或假幽門腺化生、異型增值有關(guān)；PGI/II比值進(jìn)行性降低與胃粘膜萎縮進(jìn)展相關(guān)。因此,聯(lián)合測定PGI和PGII比值可起到胃底腺粘膜"血清學(xué)活檢"的作用。PGI<70ng/mL,且PGI/PGII<3.0提示有臨床診斷意義胃癌患者PGＩ、PGＩ/PGⅡ明顯下降對胃癌診斷的靈敏度為84.6％,特異度為73.5％HE4<人附睪分泌蛋白4,HumanEpididymisSecretoryProtein4>:卵巢癌的新型標(biāo)志物卵巢癌:確診時約70%已屬晚期；即使完全緩解病人仍有70%最終復(fù)發(fā);早期診斷一直是卵巢癌研究中最具挑戰(zhàn)性的課題目前臨床常用的診斷方法：婦科三合診<陰道、直腸及腹部聯(lián)合檢查>；陰道彩色B超；血清CA125的檢測；計算機(jī)斷層掃描〔CT、磁共振成像〔MRI、正電子發(fā)射斷層掃描〔PET或PET/CT等。HE4作為人附睪特異性蛋白得以確認(rèn)〔Kirchhoffetal1991：分泌型糖蛋白〔25kDa在卵巢癌中表達(dá)豐富,但在癌旁組織中不表達(dá)〔Schummeretal1999提示為卵巢癌生物標(biāo)志物〔Hellstr?metal.2002正常組織中:僅在正常人的附睪、呼吸道上皮細(xì)胞及生殖道表達(dá)。卵巢癌：>90%漿液性卵巢癌中表達(dá)肺腺癌：在>60%的肺腺癌中的高表達(dá);在<10%的肺鱗癌中表達(dá)HE4和CA125用于卵巢癌診斷時的相互補(bǔ)充:多數(shù)卵巢癌,HE4和CA125水平同時升高HE4和CA125來源于不同的組織-某些卵巢癌,CA125顯著升高-某些卵巢癌,HE4顯著升高臨床應(yīng)用卵巢癌早期診斷的高敏感性的腫瘤標(biāo)志物HE4是卵巢癌檢測敏感性最高的腫瘤標(biāo)志物,特別是早期無癥狀的I期卵巢癌HE4對子宮內(nèi)膜癌的敏感性優(yōu)于CA125HE4與CA125聯(lián)合使用比單獨(dú)使用能更準(zhǔn)確的判斷疾病的良惡性HE4聯(lián)合CA125改善卵巢癌治療的管理HE4監(jiān)測卵巢癌的疾病狀態(tài),HE4水平反應(yīng)治療療效并早期發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)多數(shù)卵巢癌HE4和CA125同時升高,但有些卵巢癌只出現(xiàn)一個腫瘤標(biāo)志物的升高,兩者聯(lián)合使用,可避免單一應(yīng)用的陰性結(jié)果造成疾病復(fù)發(fā)監(jiān)測的漏診。腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物的選擇和應(yīng)用原則正確定位腫瘤標(biāo)志物的診斷價值和應(yīng)用原則治療前應(yīng)該確定腫瘤標(biāo)志物與腫瘤的關(guān)系注意腫瘤標(biāo)志物的復(fù)查間隔時間注意影響腫瘤標(biāo)志物濃度變化的生理和病理因素注意檢驗(yàn)方法的可比性注意分析前變量對腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果的影響腫瘤基因診斷應(yīng)該注意不同人群的差異常見惡性腫瘤篩查高危險人群:老年人;比較長期住院病人;相關(guān)的慢性病人;有惡性腫瘤家族病史;高度懷疑自己患有惡性腫瘤需要檢測和其他檢查排除;項(xiàng)目選擇:AFP,CEA,PSA,CA125CA19-9,其他TM篩查結(jié)果解釋陰性:告訴受檢者樂觀,患相關(guān)惡性腫瘤的概率較低;指導(dǎo)有腫瘤家族史的患者定期復(fù)查,并結(jié)合其他檢查;關(guān)于假陰性結(jié)果腫瘤自身的假陰性因素有：腫瘤的大小和腫瘤細(xì)胞數(shù)目；細(xì)胞或細(xì)胞表面被封閉；腫瘤細(xì)胞合成分泌TM的速度；腫瘤組織本身血液循環(huán)差,其所產(chǎn)生的腫瘤標(biāo)志物不能分泌到外周血液中等?？陀^因素有：血標(biāo)本的采集、貯存不當(dāng),標(biāo)本量不足；檢測中的干擾因素如交叉反應(yīng)、鉤狀效應(yīng)等。陽性:首先告訴受檢者:檢測可能有假陽性或患良性疾病;結(jié)合臨床必要檢查,考慮短期內(nèi)復(fù)檢,復(fù)檢仍然陽性者進(jìn)行基本檢查及相關(guān)專科的臨床檢查〔如CT、MRI或PET－CT等進(jìn)一步明確原因。假陽性的因素：某些良性疾病,如肝臟良性疾病,AFP、CA199、CEA,腎功能衰竭的β2微球蛋白及CA199、CEA和PSA水平也會升高。某些生理變化,如妊娠和月經(jīng),AFP、CA125、人的絨毛膜促性腺激素也會升高。自身免疫性疾病,如紅斑狼瘡、腎小球腎炎等,腫瘤標(biāo)志物多呈陽性反應(yīng)。監(jiān)測和預(yù)后評估TM評價治療有效性方案〔Beastall,1991>無效：TM濃度與治療前相比下降<50%改善：TM濃度與治療前相比下降>50%有效：TM濃度與治療前相比下降>90%顯效：TM濃度下降至臨界值以下治療監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)不同腫瘤標(biāo)志物的生物半衰期間隔時間太短,可能誤解為腫瘤未完全切除！間隔太長,無法區(qū)分是腫瘤復(fù)發(fā)還是初次治療療效不佳。治療后的水平與治療前的基礎(chǔ)水平存在關(guān)系基礎(chǔ)水平高：可能處于癌癥晚期,通常預(yù)后較差基礎(chǔ)水平正常或僅輕微升高：不表達(dá)或者表達(dá)受到抑制存活期延長腫瘤標(biāo)志物臨床檢測中需注意的幾個問題分析前標(biāo)本采集對檢測結(jié)果的影響:前列腺、前列腺穿刺、導(dǎo)尿和直腸鏡檢查后,血液PSA升高；肝、腎功能異?？稍斐扇鏑EA、ALP、GGT等濃度增高；唾液和汗液污染標(biāo)本會使SCC、CA19-9,CEA也會輕度升高；某些藥物標(biāo)本保存對檢測結(jié)果的影響:保存時間：及時離心<60min<NSE濃度會從血小板中釋放而增高>;酶類和激素類腫瘤標(biāo)志物不穩(wěn)定,易降解,應(yīng)及時測定或低溫保存樣本狀態(tài)：溶血：血液中NSE濃度增高〔1%的溶血可使血清NSE升高5ug/L>黃疸：PSA的檢測值升高。分析中測定方法和試劑對檢測結(jié)果的影響：放射免疫測定法,酶聯(lián)免疫測定法,化學(xué)發(fā)光免疫測定法等交叉污染對檢測結(jié)果的影響：當(dāng)測定非常高濃度標(biāo)本時,交叉污染成為一個導(dǎo)致假陽性的潛在問題。所以應(yīng)不時地復(fù)查有無標(biāo)本被交叉污染。分析后參考值范圍：不同標(biāo)本如血液、尿液、胸、腹水等,必須有不同的參考值。不同地區(qū)、不同人群、不同方法、不同試劑和設(shè)備應(yīng)建立自己的參考值范圍基因類腫瘤標(biāo)志物的測定癌基因：指在體外能引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化,在體內(nèi)能誘發(fā)腫瘤的基因。癌基因所編碼的產(chǎn)物與細(xì)胞的腫瘤性轉(zhuǎn)化相關(guān)。它以顯性的方式對細(xì)胞生長起陽性作用,并促進(jìn)細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)化。原癌基因：在正常細(xì)胞組織中存在的與癌基因相似的〔高度同源核苷酸片段。為癌基因的前體,這類基因的表達(dá)產(chǎn)物與正常細(xì)胞的生長,增殖、分化及調(diào)控等相關(guān)。正常情況下,這些原癌基因處于靜止或低表達(dá)的狀態(tài),對細(xì)胞無害,對維持細(xì)胞正常功能具有重要作用,當(dāng)其被活化時,細(xì)胞發(fā)生癌變。抑癌基因：抑制細(xì)胞過度生長、增殖從而遏制腫瘤形成的基因。在正常組織中表達(dá)正常,在癌組織中,往往有點(diǎn)突變,DNA片段缺失或表達(dá)缺陷等。腫瘤靶向治療相關(guān)基因非小細(xì)胞肺癌與酪氨酸抑制劑TKIs肺癌病理分類:非小細(xì)胞肺癌<NSCLC>85%〔Squam,Large,Adeno>;小細(xì)胞肺癌<small>EGFR–非小細(xì)胞肺癌治療重要靶標(biāo)非小細(xì)胞肺癌<non-smallcelllungcancer,NSCLC>組織與正常組織比較與更高的EGFR表達(dá).EGFR–對腫瘤的增殖、分化、遷移等作用起重要作用.對EGFR的抑制可阻斷下游的信號傳導(dǎo)活性.EGFR抑制藥沒有嚴(yán)重的毒性反應(yīng).酪氨酸激酶抑制劑TKIs吉非替尼,厄羅替尼主要用于非小細(xì)胞肺癌的治療。EGFR基因18-21號外顯子編碼酪氨酸激酶區(qū),此段基因序列發(fā)生突變后會使EGFR被配體激活后磷酸化程度升高或持續(xù)激活下游