二甲、三甲創(chuàng)建中醫(yī)科條款分解

精選文檔精選文檔PAGEPAGE403/12第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。4．11．2．1有中醫(yī)科的工作制中醫(yī)特色的診療規(guī)范。

【Ｃ】及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)?；顒?dòng)。職責(zé)及診療規(guī)范。

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）位職責(zé)；醫(yī)院制訂的中醫(yī)診療規(guī)范；醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；職能部門的檢查資料。劃。整改。價(jià)、分析和反饋。成效。特色診療方案在基層醫(yī)院推廣，在省內(nèi)起表率作用。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.所發(fā)現(xiàn)問題的整改情況?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明：中醫(yī)科的中醫(yī)診療特色，通過質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得一定成效。2.醫(yī)院將特色診療方案在基層醫(yī)院推廣，在省內(nèi)起表率作用。【Ｃ】 【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）充分發(fā)揮中醫(yī)特色，1．有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會(huì)診、

醫(yī)院制訂的中、西醫(yī)科間臨床會(huì)診、建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)

轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實(shí)。

轉(zhuǎn)診制度。作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。

有體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房制度。查看科室會(huì)診討論、教學(xué)查房記錄。學(xué)查房活動(dòng)?！荆隆糠稀埃?，并 【跟蹤核實(shí)】癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。展到西醫(yī)臨床科室。發(fā)揮中醫(yī)特色，參與多學(xué)科綜合門診診療工作。

科室提供案例說明，中醫(yī)科與其他科室科間會(huì)診與科間協(xié)作的情況?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)特色，鼓勵(lì)、支持門診診療工作中采用中醫(yī)藥診療方法，其比例呈不斷上升趨勢(shì)。4．11．2．3具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

【Ｃ】現(xiàn)辨證施護(hù)和中醫(yī)特色。

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。

供的具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目?！靖櫤藢?shí)】開展具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。從科室提供的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的相關(guān)資料、內(nèi)起表率作用。

理在全省所起的帶動(dòng)作用。4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨中藥房與中藥煎藥室。

【Ｃ】規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）其中明確了中藥各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的具體措施。醫(yī)院開展中藥藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。 資料。落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。醫(yī)院中藥房與中藥煎藥房的平面圖（如中藥房和煎藥房實(shí)行外包服務(wù)因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保捷服務(wù)的條款。

的，查看服務(wù)外包合同?！驹L談?wù){(diào)查】詢問中藥房、中藥煎藥室工作人員相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（各1名，了解其對(duì)管理制度、本崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100％。價(jià)、分析和反饋。行監(jiān)管。

【跟蹤核實(shí)】1從職能部門對(duì)外包服務(wù)監(jiān)管報(bào)告是否有保障。中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高。

【訪談?wù){(diào)查】訪談2名醫(yī)師、2名患者對(duì)中藥供應(yīng)情況與煎藥質(zhì)量、時(shí)限等方面的滿意度測(cè)評(píng)，滿意度≥95%。工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。4．11．4．1備資質(zhì)的人員組成

【Ｃ】1．有由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作。

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小抽查質(zhì)量與安全管理小組制定的量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

方案與評(píng)價(jià)考核制度。抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、活動(dòng)。

履職要求。

技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范?？剖议_展質(zhì)量評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全管記錄。結(jié)合（4.5.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核。開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。85%以上。

【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說明，科室應(yīng)用哪些質(zhì)量管理工具，所開展醫(yī)療質(zhì)量定期考核評(píng)價(jià)的效果，質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)的具體內(nèi)容?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】醫(yī)科患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的滿意度85％。中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查醫(yī)院提供的中醫(yī)科病床使用率、甲級(jí)病案率、病房中醫(yī)治療率，達(dá)到指標(biāo)要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 評(píng)審方法4．12．1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。4．12．1．1有康復(fù)診療指南/規(guī)康復(fù)患者有明確診康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。

【Ｃ】/規(guī)范。診斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)。

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）/規(guī)范。臨床康復(fù)治療計(jì)劃制訂規(guī)范，明確屬在康復(fù)治療計(jì)劃實(shí)施中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。務(wù)實(shí)施辦法?！荆隆糠稀埃?，并 【跟蹤核實(shí)】1個(gè)事評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。

例作為案例，評(píng)價(jià)科室所采取的措施，是否實(shí)現(xiàn)了康復(fù)治療的早期介在的問題督促整改。 入，能否促進(jìn)健康質(zhì)量的不斷改進(jìn)。執(zhí)行情況?；颊呖祻?fù)效果明顯。

580%。4．12．1．2 【Ｃ】 【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）住院患者康復(fù)治療。1．有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定。1.醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確了住院患者康復(fù)治療原則與實(shí)住院患者的康復(fù)治療由康復(fù)醫(yī)師方案?？祻?fù)治療計(jì)劃由相關(guān)人員落實(shí)。選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床

施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。住院患者康復(fù)治療實(shí)施流程。3.（2名4.部門的檢查記錄。【現(xiàn)場(chǎng)抽查】抽取2名接受康復(fù)治療的住院患者病歷，核查：科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，1.康復(fù)醫(yī)師會(huì)診記錄、康復(fù)治療計(jì)劃業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2在的問題督促整改。

（方案；2.醫(yī)師執(zhí)行康復(fù)治療計(jì)劃（方案）符合有關(guān)規(guī)定。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，提取檢查所發(fā)現(xiàn)的臨床科室與康復(fù)科在銜接上存在的問題（1個(gè)）作為改效果。患者康復(fù)計(jì)劃落實(shí)，康復(fù)效果明顯。

2100％。4．12．2．1患者及家屬知情同

【Ｃ】1．康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）/規(guī)范中，意，主動(dòng)參與康復(fù)治

屬說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案，包括各

明確規(guī)定了康復(fù)預(yù)期目標(biāo)須康復(fù)患療。 種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、者及家屬進(jìn)行確認(rèn)并規(guī)定了患者病期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。行確認(rèn)的規(guī)定。認(rèn)規(guī)定與流程。方療。并落實(shí)措施。

情及所能承受能力評(píng)估的流程。2./方案知情同意書例。【訪談?wù){(diào)查】1/方案、目標(biāo)等知曉的情況，知曉率≥90%。1100%。析、反饋、整改。在的問題督促整改。

【跟蹤核實(shí)】從科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況的自1改的成效。100%。

【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查5份康復(fù)治療患者的病歷，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的要求，合格率100％。4．12．3．1康復(fù)醫(yī)師及治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的定的數(shù)量。

【Ｃ】有醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)一管理的規(guī)定。理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治

（1個(gè)年度醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（訓(xùn)經(jīng)歷。康復(fù)科病房人員配置情況一覽表（配療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。的理論與技能。對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。分析、反饋、整改。在的問題有整改。

置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：每床位配備醫(yī)生1.250.50.3名。醫(yī)院對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的資料。（或出院）社區(qū)及家庭的患者（1名，追蹤向【現(xiàn)場(chǎng)核查】1.構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)的排班表（抽取2個(gè)月。2.核查科室對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃連（抽取2例3.核查職能部門檢查指導(dǎo)意見的整改落實(shí)情況。復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

4．12．3．2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)外緊急處置預(yù)案。

【Ｃ】和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程核。3．相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵循。1．科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）/明確規(guī)定了康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。和流程。核記錄?！靖櫤瞬椤繌目剖液吐毮懿块T檢查所提出的改進(jìn)意見中，抽取1項(xiàng)整改析、反饋、整改。2在的問題有整改?？祻?fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。

措施，追蹤整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)科出院病歷10份，評(píng)價(jià)醫(yī)療文書書寫是否符合相關(guān)要求，甲級(jí)病案率≥90％。4．12．3．3

【Ｃ】

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過

/規(guī)范中，程有記載。

診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。法、語言治療法等規(guī)定與流程。治療情況在病歷中記載。制度與流程，并組織實(shí)施。落實(shí)到位。析、反饋、整改。在的問題有整改。1．對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、

明確規(guī)定了康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程；制訂了綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法的具體規(guī)范與流程；開展康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的資料；4.醫(yī)院組織對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)資料?！靖櫤藢?shí)】從科室和職能部門檢查所提出的改1整改落實(shí)情況，評(píng)價(jià)整改效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】5份，準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。核查康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄、治療情效。

況記錄是否完整，完整率100％；2.采取問卷調(diào)查方式，對(duì)10康復(fù)治療訓(xùn)練的患者及家屬進(jìn)行滿。4．12．4．1準(zhǔn)與程序。4．12．4．2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。

【Ｃ】的標(biāo)準(zhǔn)與程序效果評(píng)定。果的評(píng)價(jià)。其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師內(nèi)容。有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。程序并落實(shí)。超過一個(gè)月的要有中評(píng)。析、反饋、整改。在的問題有整改?？祻?fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！荆谩窟m程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。制度和措施。

【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）醫(yī)院制訂的臨床康復(fù)指南/規(guī)范中，明確規(guī)定了定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序。定期組織對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料。（如病程超過1個(gè)月，要有中評(píng)2個(gè)病例，其中11個(gè)月。1項(xiàng)整改30天患者病歷（2份，評(píng)價(jià)康復(fù)治療與訓(xùn)練實(shí)康復(fù)效果?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）/規(guī)范中，醫(yī)院制訂的住院康復(fù)患者的醫(yī)療有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。安全管理相關(guān)制度及保健患者安全的相關(guān)措施。有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。 3.預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的診療訓(xùn)規(guī)范與注意要點(diǎn)。科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療康復(fù)治療有效率≥90％、年技術(shù)差錯(cuò)率≤1％、病歷和診療記錄書寫合格

2【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽取康復(fù)科出院病歷10份，核查率≥90％、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率≥98％、康復(fù)治療有效率≥90％、病≥98%、設(shè)備完好率≥90％、平均住院日≤30天

歷和診療記錄書寫合格率≥90％。核對(duì)醫(yī)院提供的康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)計(jì)30天、設(shè)備完好率≥90全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者康復(fù)安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！荆谩?【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年)具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理全管理。

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的科室質(zhì)量與安全管理。診療規(guī)范、操作常規(guī)。

醫(yī)院組建科室質(zhì)量與安全管理小工作計(jì)劃和工作記錄。抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄?？剖屹|(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與開展質(zhì)量與有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。安全評(píng)價(jià)的記錄（4.5.7.1的內(nèi)容進(jìn)行考核）【Ｂ】符合“Ｃ，并 【跟蹤核實(shí)】質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，從科室每月的質(zhì)量與安全工作自查1例，追蹤對(duì)事物的評(píng)估、分析、整改行評(píng)價(jià)、分析、反饋。

過程，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，并有一定的成效；2.從職能部門的定期檢查考核情況100%。運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量與安全管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。

【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，職能部門、科室能運(yùn)用管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，康復(fù)治療訓(xùn)練的質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。【Ｃ】 【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年)開展質(zhì)量與安全的教育與培訓(xùn)。

制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。

及實(shí)施情況總結(jié)。記錄（1次）【訪談?wù){(diào)查】詢問2名科室在崗人員，測(cè)試對(duì)核心制度、崗