大病歷書寫病歷書寫實(shí)例

姓名：李**職業(yè)：教師性別：女住址：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)年齡：56歲誕生日期：1951109日病史供述者：李**牢靠程度：牢靠婚姻狀況：已婚誕生地：黑龍江省哈爾濱市民族：漢族郵政編碼：150001入院日期：20230507日09：00時(shí)記錄日期：20230507日11：10時(shí)主訴：11天。1左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥?？嗤闯掷m(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視。12次，每次苦痛持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)，放散與前一樣，分別在勞累和生氣后1天睡眠過(guò)程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性10分鐘，含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來(lái)飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。既往史：115190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)；否認(rèn)糖尿病病史。2、否認(rèn)肝炎，結(jié)核病病史。3、否認(rèn)手術(shù)，外傷及輸血史。4、預(yù)防接種史不詳。5、否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：1、誕生于哈爾濱本市,并長(zhǎng)期居住于此,未到過(guò)其他有流行病和傳染病的地區(qū)。225年,10304—5兩白酒。3、否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史。4、否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。5、否認(rèn)冶游史。624130歲，1272次，2胎，無(wú)早產(chǎn)或流產(chǎn)，無(wú)絕育史。7、15歲*4天/28—30天*50歲?！卜痔?hào)應(yīng)為橫線〕家族史：1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體安康。2、否認(rèn)家族性遺傳病病史。3、否認(rèn)家族性傳染病病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：165/100mmHg一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志清楚，步入病室，體位自如，正常病容，語(yǔ)言流利，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透亮，無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，粗測(cè)視力正常，調(diào)整、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)特別分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽力正常。鼻：無(wú)畸形，通氣良好，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血?？冢嚎诖綗o(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、缺齒及義齒，牙齦無(wú)紅腫，無(wú)滲血，口腔黏膜無(wú)潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈特別搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診:雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等,雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫正常,無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第Ⅵ肋間,雙側(cè)肩胛線第Ⅸ肋間,。肺下界移動(dòng)度7.5cm8.0cm聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷,未見心前區(qū)特別搏動(dòng),心尖搏動(dòng)位置不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于第Ⅴ肋間鎖中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,搏動(dòng)直徑1.0cm,無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng),各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0前 正中線 距離約8.5cm。聽診:78/分,節(jié)律規(guī)整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈:78/分,無(wú)奇脈。四周血管征:無(wú)水沖脈及毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無(wú)股動(dòng)脈槍擊音及雙重雜音。腹部:視診:腹平軟,雙側(cè)對(duì)稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)皮疹及色素冷靜,無(wú)瘢痕及疝。觸診:腹軟,無(wú)肌衛(wèi),無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診:腸鳴音正常,5/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:雙下肢無(wú)可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。關(guān)心檢查心電圖示：avFV1—V5ST0.1mv，T波倒置關(guān)心檢查未供給。

患者,李**,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周,1天”入院,該患于入院151天睡眠過(guò)程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，101—2為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，25年,10304—5兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、ⅢavFV1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置。臨床確定診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛臨床初步診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛33級(jí)極高危組經(jīng)治主治醫(yī)師簽字經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-082023-05-08補(bǔ)充診斷：XXXXXXXXXXXXXXX病歷書寫認(rèn)真、準(zhǔn)時(shí)，甲！經(jīng)治主治醫(yī)師簽字經(jīng)治主治醫(yī)師簽字2023-05-222023-05-082023-05-0709：30首次病程記錄患者，李**，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周，加重1天”于2023年05071周于勞累后消滅胸骨后壓榨樣苦痛，苦痛范圍手掌大小，伴頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥?？嗤闯掷m(xù)約5分鐘，休息后緩解，未予重視。1周內(nèi)共發(fā)作2予治療。入院前1天睡眠過(guò)程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性質(zhì)較前猛烈，苦痛時(shí)間約10分1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無(wú)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來(lái)飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)；否認(rèn)糖尿病病史；吸煙史25年,平均每10304—5兩白酒查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置。臨床初步診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛3級(jí)極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后心前區(qū)壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmHg，不規(guī)律服用藥25年,10余支；飲酒史304—5兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。3、關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥：苦痛部位不固定，病癥常消滅在勞累之后，而不是在勞累時(shí)消滅，常在深吸一口氣之后病癥好轉(zhuǎn)，心電圖無(wú)特異性轉(zhuǎn)變，心肌酶學(xué)不上升。診療打算：1、關(guān)心檢查 ：〔具體工程〕心動(dòng)超聲、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+10mg1次靜點(diǎn)；長(zhǎng)效異樂定50mg1次口服。3、抗凝：克塞0.4ml2次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林100mg1次口服波立維75mg1次口服。5、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊：來(lái)適可40mg1次。6、掌握血壓：波依定5mg1次口服。7、親熱觀看病人病情變化。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字住院醫(yī)師查房記錄患者，女，56歲，今日以“勞累后胸骨后壓榨性苦痛11天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)；吸煙史25年,10余支；飲酒史30年，平均每日4—5兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。關(guān)心檢查avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒壓病3冠狀動(dòng)脈斑塊，掌握血壓為主；并親熱觀看病人病情變化。處置：囑患者留意休息，勿心情感動(dòng)，勿過(guò)度勞累，按時(shí)按醫(yī)囑服用藥物，有身體任何不適準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)告管床醫(yī)生。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-07主治醫(yī)師查房記錄〔扼要及補(bǔ)充的病史、體征及關(guān)心檢查〕3級(jí)極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmH血壓掌握不抱負(fù)；.25年,10304—5兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。3、關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥：苦痛部位不固定，病癥常消滅在勞累之后，而不是在勞累時(shí)消滅，常在深吸一口氣之后病癥好轉(zhuǎn)，心電圖無(wú)特異性轉(zhuǎn)變，心肌酶學(xué)不上升。診療打算：1、待全部檢查結(jié)果回報(bào)。2、連續(xù)擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定粥樣斑塊，掌握血壓。3、觀看患者病情變化。醫(yī)師簽字2023-05-0815：00***住院醫(yī)師查房紀(jì)錄化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化系列，厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后，認(rèn)為其為高血壓型心臟病。處置：故賜予降低心肌收縮力和改善心室重構(gòu)的藥物。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-0906：10***副主任醫(yī)師巡察病人1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服210分鐘后病癥仍不緩解。查體：血壓：170/105mmHg，一般狀態(tài)尚可，苦痛面容，雙肺呼吸音清，心率：82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。關(guān)心檢查：馬上做心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。處置：急查心肌酶,肌鈣蛋白,5%250ml+10mg臨時(shí)靜點(diǎn)，并囑患者嚴(yán)格臥床。20分鐘后，患者主訴心前區(qū)苦痛有所緩解。值班醫(yī)生：巡察病人醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-0909：00***住院醫(yī)師查房紀(jì)錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。處置：請(qǐng)全科會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師簽字/2023-05-09會(huì)診記錄時(shí)間：20230509日09：15地點(diǎn)：心內(nèi)科二樓示教室主持人：心內(nèi)科主任：于波主任醫(yī)師參與人員：***主任醫(yī)師，***主任醫(yī)師，***副主任醫(yī)師，***副主任醫(yī)師以及全體爭(zhēng)論生進(jìn)修醫(yī)生綜合意見：該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌鈣1次，嘔吐物210avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，依據(jù)以上的病癥及化驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為該患消滅了急性心6屬交代清楚。主持人簽字/經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-0909：30醫(yī)患溝通記錄時(shí)間：202368日09：30地點(diǎn)：心內(nèi)四區(qū)***床床頭溝通人員：***主任醫(yī)師，***主治醫(yī)師，***住院醫(yī)師參與人員：***〔患者〕，患者家屬：***〔與患者關(guān)系〕溝通內(nèi)容：向患者以及家屬交代，患者入院時(shí)依據(jù)她的病癥和檢查結(jié)果，診斷為：冠心病，3，猛烈的心前區(qū)苦痛，依據(jù)其隨后的一些化驗(yàn)結(jié)果，又請(qǐng)了全科會(huì)診后，先利弊具體的交代清楚?；颊吲c家屬商量后，打算進(jìn)展介入治療?；颊呒覍俸炞帧才c患者關(guān)系〕經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-09術(shù)前小結(jié)一般狀況：患者以“勞累后胸骨后壓榨性苦痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未avFV1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置；術(shù)前診斷：冠心病不穩(wěn)定型心狡痛3級(jí)極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmHg，不規(guī)律服用藥25年,1030年，4—5兩白酒。2、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。3、關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手術(shù)指征：1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入院。2、今日排便后消滅心前區(qū)持續(xù)、猛烈苦痛，呈壓榨樣苦痛，伴左肩部及后1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服210分鐘后病癥仍不緩解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。擬施手術(shù)：急診行冠狀動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)擬施麻醉：局部麻醉術(shù)前預(yù)備：1、已完善相關(guān)關(guān)心檢查，血、尿常規(guī)、凝血象、血糖、肝功、腎功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)化驗(yàn)陰性。2、患者及家屬已簽定手術(shù)同意書。術(shù)中可能消滅的意外或并發(fā)癥已向患者及其家屬交待清楚具體內(nèi)手術(shù)同意書。術(shù)前預(yù)備完善。3、全科及醫(yī)療組內(nèi)內(nèi)已進(jìn)展術(shù)前病例爭(zhēng)論，認(rèn)為病人為PCI診治適應(yīng)癥，同意提請(qǐng)手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題：該患在術(shù)中、術(shù)后可能消滅冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落，引起各部位的栓塞。預(yù)防措施：應(yīng)在術(shù)前賜予足夠量的抗凝、抗血小板藥物以上內(nèi)容已向患者及家屬交待清楚，患者及家屬表示同意，并在手術(shù)預(yù)定書上簽字經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-0911：00術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間：20230509日術(shù)中診斷：冠心病急性心肌梗死麻醉方式：局部麻醉手術(shù)方式：經(jīng)股動(dòng)脈介入治療導(dǎo)絲，術(shù)區(qū)加壓包扎，手術(shù)完畢?；颊咝g(shù)中及術(shù)后均無(wú)不適主訴術(shù)后處理措施：1、患者右側(cè)股動(dòng)脈術(shù)區(qū)加壓包扎2300mg300mg3、術(shù)后常規(guī)護(hù)理，常規(guī)消炎，心電監(jiān)測(cè)，復(fù)查心電圖。4、親熱觀看患者病情變化。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別留意觀看的事項(xiàng)：1、觀看術(shù)區(qū)有無(wú)滲血，出血。2、觀看患者是否還有胸痛，胸悶病癥。3、常常復(fù)查心電圖，觀看心電變化。4、常常復(fù)查心肌酶學(xué)，觀看酶學(xué)變化。參與手術(shù)的記錄者簽字2023-05-09***住院醫(yī)師查房記錄患者今日由術(shù)中返回，無(wú)不適主訴，查體：血壓：135/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺82次/敷料整齊。處置：賜予患者心電檢查，心電監(jiān)護(hù)，術(shù)區(qū)常規(guī)護(hù)理，并賜予預(yù)防性消炎；親熱觀看患者病情變化。經(jīng)治住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字***主任醫(yī)師查房記錄1天患者今日無(wú)不適主述，且胸痛，胸悶病癥明顯緩解，查體：血壓：140/90mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，心率：70次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫，術(shù)區(qū)無(wú)出血及滲血。〔假設(shè)沒有補(bǔ)充病史及體征可以不寫此項(xiàng)內(nèi)容〕臨床確定診斷：冠心病急性心肌梗死高血壓病3級(jí)極高危組高血壓型心臟病診斷依據(jù)：1561周，12明顯，既15190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)；.吸25年,10304—52、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫3、關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1、主動(dòng)CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經(jīng)癥：好轉(zhuǎn)，心電圖無(wú)特異性轉(zhuǎn)變，心肌酶學(xué)不上升。分析：該患者目前診斷很明確，診斷為冠心病，急性心肌梗死，在急診行介入治療后，患者現(xiàn)在胸痛，胸悶病癥明顯緩解，且術(shù)后應(yīng)用硝酸酯類，抗凝，抗血小板等藥物，目前效果很顯著，患者狀態(tài)平穩(wěn)，故治療可連續(xù)同前。處置：1、準(zhǔn)時(shí)復(fù)查心電圖和心肌酶，肌鈣蛋白。2、其余治療暫同前。3、親熱觀看患者病情變化。查房醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-1013：00交班記錄李**性別：女年齡：56歲入院日期：20230507日交班日期：202305月10日11天。1前區(qū)及左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，苦痛持續(xù)約5分鐘，1天睡眠過(guò)程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性質(zhì)101—2分鐘緩解，伴出汗，15年，最高可達(dá)190/110mmHg25年,平均每日吸10304—5紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。關(guān)心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛3級(jí)極高危組診療經(jīng)過(guò)：入院后治療首先以擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，掌握血壓為主，入院第2天，患者突然消滅持續(xù)，猛烈的心前區(qū)苦痛，經(jīng)過(guò)全科會(huì)診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療打算后，患者進(jìn)展了急診的PCI術(shù)，并在右側(cè)冠狀動(dòng)脈植入支架1枚，術(shù)后患者病癥好轉(zhuǎn)，術(shù)區(qū)愈合狀況良好，并連續(xù)擴(kuò)冠，掌握血壓，并遵照術(shù)者意見，加大抗凝，抗血小板的力度。130/80mmHg，72次/雙下肢無(wú)浮腫。術(shù)區(qū)無(wú)出血，無(wú)滲血。目前診斷：冠心病急性心肌梗死3級(jí)極高危組高血壓型心臟病復(fù)查心電圖，心肌酶及肌鈣蛋白，以次評(píng)價(jià)患者病情的變化。經(jīng)治醫(yī)師簽字/交班記錄者簽字2023-05-1014：30接班記錄李**性別：女年齡：56歲入院日期：20230507日接班日期：202305月10日主訴：患者暫無(wú)不適主訴，無(wú)胸悶，胸痛。1心前區(qū)及左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，苦痛持續(xù)約51天睡眠過(guò)程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，101—2汗，心悸，惡心，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往高血壓病病史15年，最高可190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓掌握不抱負(fù)；.25年,平均每10304—5兩白酒。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病不穩(wěn)定型心絞痛3級(jí)極高危組診療經(jīng)過(guò)：入院后治療首先以擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板，穩(wěn)定冠脈粥樣斑塊，掌握血壓為主，入院第2天，患者突然消滅持續(xù)，猛烈的心前區(qū)苦痛，經(jīng)過(guò)全科會(huì)診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療打算后，患者進(jìn)展了急診的PCI1130/80mmHg，72次/雙下肢無(wú)浮腫。術(shù)區(qū)無(wú)出血，無(wú)滲血。目前診斷：冠心病急性心肌梗死3級(jí)極高危組高血壓型心臟病接班診療打算：1、連續(xù)目前的治療。2、隨時(shí)觀看患者的病情變化，準(zhǔn)時(shí)對(duì)癥治療。3、準(zhǔn)時(shí)復(fù)查心電圖，心肌酶，肌鈣蛋白和超聲心動(dòng)圖。經(jīng)治醫(yī)師簽字/2023-05-11***住院醫(yī)師查房記錄〔2天〕135/80mmHg,74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫；術(shù)區(qū)愈合良好。今日復(fù)查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度較前有所回落。處置：目前患者病情平穩(wěn)，治療暫不變動(dòng)。住院醫(yī)師簽字/記錄者簽字**主治醫(yī)師查房記錄〔3天〕患者今日心情感動(dòng)后消滅呼吸困難，伴胸部不適，查體：血壓：120/70mmHg，一般狀態(tài)尚可，雙肺可聞及少許濕羅音，心率：78次/3—4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，未觸及震顫，腹軟，無(wú)雙下肢浮腫；術(shù)區(qū)愈合良好?？紤]患者有可能消滅心肌梗死的并發(fā)癥：室間隔穿孔。處置：故與患者家屬商量，得到同意后，為患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖，以確定診斷；并囑患孔；向患者家屬交代其病情危重，隨時(shí)有猝死的危急，患者家屬表示知情書。經(jīng)治主治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-05-1216：20搶救記錄參與搶救的人員：***主任醫(yī)師，***主治醫(yī)師，***住院醫(yī)師。15：23患者訴呼吸困難，伴胸部不適感，查體：血壓：100/65mmHg，一般狀態(tài)差，雙肺可聞及濕羅音，心率：80次/3—43/6級(jí)收縮期雜音，5葡萄糖250ml硝普鈉25mg5葡萄糖250ml+120mg靜點(diǎn)；并賜予患者心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)護(hù)。15：4512300ml80次/分，律齊。血壓監(jiān)測(cè)示：血壓：90/60mmHg，賜予患者調(diào)快多巴胺低數(shù)，并賜予參脈100ml靜點(diǎn)。15：50患者突然消滅意識(shí)喪失，呼吸微弱，大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，心音聽不清，心電監(jiān)測(cè)示：室性異搏心律，頻率為32次/分。馬上賜予患者心臟按壓，面罩給氧，并賜予提高心率藥物。16：0012—14次/分，馬上賜予患者呼吸興奮劑，患者仍是下頜式呼吸。16：10患者呼吸停頓，心電監(jiān)測(cè)示：心臟無(wú)電活動(dòng)，瞳孔散大，對(duì)光反射消逝，宣布患者臨床死亡?！膊∏樽兓癄顩r、搶救時(shí)間及措施〕經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字2023-