三甲醫(yī)院評審醫(yī)技科室質(zhì)控模板

醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊影像科濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊名目二、治理小組名單三、科室質(zhì)量與安全治理指標四、1-12月份科室醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄，醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價及改進五、科室工作質(zhì)量目標完成狀況統(tǒng)計七、八、科室人員根本狀況姓名姓名性別 學(xué)歷職稱職務(wù)參與培訓(xùn)〔進修〕狀況科室質(zhì)量與安全治理小組組長：***質(zhì)控員：***成員：…………..人員具體分工：科主任***：科主任是科室質(zhì)量與安全治理第一責(zé)任人，全面負責(zé)科室質(zhì)量與安全治理掌握及監(jiān)視，制定工作方案、學(xué)習(xí)培訓(xùn)打算、應(yīng)急預(yù)案、質(zhì)量與安全指標等，主持召開每月一次的質(zhì)控例會。張三：負責(zé)落實各項制度的考核、技術(shù)操作標準、住院醫(yī)師標準化培訓(xùn)。李四：負責(zé)放射安全、放射防護、搶救預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、考核、演練，搶救藥品器械治理等、個人安康檔案等。王五：診斷報告書質(zhì)量的檢查，疑難病歷爭論記錄、集體讀片記錄，重點病例隨訪反響記錄。趙六：工作量統(tǒng)計，質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，甲片率，廢片率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。孫七：過失糾紛投訴爭論記錄，危急值報告登記本及各種登記本的質(zhì)量檢查。劉八：負責(zé)圖像質(zhì)量評價，記錄，分析，持續(xù)改進。錢九：設(shè)備校正和維護并記錄。物品定位清領(lǐng)、衛(wèi)生等。科室質(zhì)量與安全治理小組工作制度1、科室質(zhì)量與安全治理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進展治理監(jiān)視、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量與安全治理工作，履行科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人的治理職責(zé)，質(zhì)控員幫助科主任工作，監(jiān)視各責(zé)任人職責(zé)的落實。3、制定科室質(zhì)量與安全工作打算并組織落實。4、定期爭論及檢查科室質(zhì)量與安全治理工作，制定及修訂本科室規(guī)章制度，疾病診療常規(guī)，藥物使用標準，并組織實施。5、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識，把握職責(zé)相關(guān)的質(zhì)量與安全指標。6、做好科室的質(zhì)量自測自評，每月召開一次質(zhì)控例會，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴狀況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療安全隱患。7、運用質(zhì)量治理工具進展科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進工作。8、做好科室質(zhì)量與安全治理的各項工作相關(guān)的記錄。9、將質(zhì)量與安全治理考核結(jié)果應(yīng)用于科室內(nèi)個人考核。10、將醫(yī)療質(zhì)量與安全治理協(xié)調(diào)問題反響給相關(guān)職能部門?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量與安全治理小組在醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會和相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全治理要求，結(jié)合本科特點制定醫(yī)療質(zhì)量與安全治理年度打算，并催促落實。3、每月組織質(zhì)控小組活動，全面排查科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全治理漏洞，薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)，操作標準，規(guī)章制度，各級人員崗位職責(zé)的落實狀況，對存在問題提出整改意見，持續(xù)改進。4、依據(jù)科室質(zhì)量掌握指標，收集、整理、統(tǒng)計和分析相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠運用相關(guān)治理工具進展科室的質(zhì)量治理。5、由科主任每月主持召開科室質(zhì)量與安全治理質(zhì)控會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況，存在問題以及改進措施并做好分析記錄。6、組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、專業(yè)學(xué)問技能，樂觀開展業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和效勞水平?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組質(zhì)控員職責(zé)1、每月月底質(zhì)控員收集各自負責(zé)的檢查，匯總結(jié)果。2、參與每月一次的質(zhì)控例會，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作各評價指標。3、運用質(zhì)量治理工具進展醫(yī)療質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進工作。4、做好軟件材料的整理歸納標準。5、做好月度、季度、半年、年度工作匯總，將匯總結(jié)果反響科主任。項目項目質(zhì)控指標檢驗科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標工作量設(shè)備運行完好率≥95%大型Ｘ線設(shè)備檢查陽性率≥70%ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥70%甲片率≥90%廢片率≤0.5%影像診斷與手術(shù)后符合率≥95%報告書寫質(zhì)量合格率≥95%放射常規(guī)檢查急診結(jié)果報告時間30分鐘內(nèi)出結(jié)果平診結(jié)果報告時間2小時內(nèi)出結(jié)果患者滿足度≥90%臨床對影像科滿足度≥90%放射劑量計佩戴率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%急救物品完好率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%項項目質(zhì)控指標工作量儀器設(shè)備標準操作合格率檢驗標本類型錯誤率100%≤0.5%病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標檢驗標本容器錯誤率≤0.5%檢驗標本采集量錯誤率≤0.5%抗凝標本凝集率≤0.5%血培育標本污染率≤3%急診檢驗≤30生化、免疫≤2微生物常規(guī)檢驗≤4檢驗報告合格率100%標本合格率≥95%室內(nèi)質(zhì)控工程開展率100%室內(nèi)質(zhì)控工程變異系數(shù)不合格率室間質(zhì)評工程參與率100%室間質(zhì)評工程不合格率POCT100%試驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)危急值報告率100%危急值報告準時率100%患者滿足度≥90%臨床對影像科滿足度≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%與臨床溝通次數(shù)≥2/年項項目質(zhì)控指標工作量標本標準化固定率HE染色切片優(yōu)良率常規(guī)切片優(yōu)良率免疫組化染色切片優(yōu)良率〕術(shù)中快速病理診斷準確率術(shù)中快速病理診斷與石蠟切片診斷符合率〔<3其它<5〕常規(guī)制片取材后完成時間細胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥98%≥95%≥95%≥98%<2≥98%≥95%輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標項輸血科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標項目質(zhì)控指標工作量放療科醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率≥95%分子病理檢測室間質(zhì)評合格率≥95%免疫組化染色室內(nèi)質(zhì)控合格率≥95%免疫組化染色室間質(zhì)控合格率≥95%常規(guī)診斷報告準確率≥99%病理診斷報告書寫合格率≥95%5個工作日內(nèi)發(fā)出率≥95%病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%臨床對病理科滿足度≥90%技能培訓(xùn)人員≥90%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%危急值報告率100%成份輸血率100%輸血科醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%輸血前檢測率100%輸血申請單審核率100%大量用血報批審核率100%血液的出入庫記錄完整率100%血液有效期內(nèi)使用率100%輸血治療同意書簽署率100%用血適應(yīng)癥合格率100%輸血相容性監(jiān)測報告內(nèi)容完整率100%輸血不良反響分析反響率100%室內(nèi)質(zhì)控開展率100%室內(nèi)質(zhì)控不合格率≤1%室間質(zhì)評合格率100%配血、發(fā)血核對及交接執(zhí)行率100%血液儲存合格率100%合理用血評價1/月用血適應(yīng)癥合格率100%輸血安全事故0項項目質(zhì)控指標工作量設(shè)備運行完好率≥95%儀器設(shè)備標準操作合格率100%放療打算記錄單書寫質(zhì)量合格率≥95%CT放射物理質(zhì)量合格率放射治療質(zhì)量合格率患者放射防護100%工作人員放射防護100%放射治療后患者隨訪率100%c≥98%放射劑量計佩戴率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率100%醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0醫(yī)療安全〔不良〕大事報告率100%急救物品完好率100%科室質(zhì)量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員科室質(zhì)量自查模板檢查日期2023.11.2檢查人員主要檢查內(nèi)容診斷報告書寫質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包括患者姓關(guān)責(zé)任人等〕緣由分析改進措施追蹤評價科主任簽字年 月 日感染科、門診部、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查反響問題年月日202311工程工程工作量設(shè)備運行完好率完成狀況95%，**設(shè)備2工程患者滿足度臨床對影像科滿足度完成數(shù)狀況94%95%大型Ｘ線設(shè)備檢查85%放射劑量計佩88%陽性率ＣＴ、ＭＲＩ檢查85%戴率急救物品完好100%陽性率甲片率98%率醫(yī)療安全〔本月無良〕大事報告廢片率影像診斷與手術(shù)后0.1%96%醫(yī)療糾紛10符合率報告書寫質(zhì)量合格90%醫(yī)療事故發(fā)生0率放射常規(guī)檢查急診30數(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1報告平診報告1業(yè)務(wù)技術(shù)0危急值報告10論文011月份醫(yī)療質(zhì)控指標統(tǒng)計來看……診斷報告書寫質(zhì)量不達標…..1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖簽字：年月 檢查日期檢查日期容醫(yī)療質(zhì)量存在問題〔包號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等〕改進措施2023.12.5檢查人員追蹤評價科主任簽字年月日工程完成狀況追蹤評價科主任簽字年月日工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設(shè)備運行完好率臨床對影像科滿足度陽性率放射劑量計佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率陽性率甲片率〔不良〕大事報告率廢片率醫(yī)療投訴、影像診斷與手術(shù)后醫(yī)療糾紛符合率率醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)放射常規(guī)檢查急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)報告平診報告業(yè)務(wù)技術(shù)危急值報告論文….從以上統(tǒng)計來看……做得好的方面是….1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖簽字：年月 2023工程完成狀況工程 完成狀況工作量患者滿足度設(shè)備運行完好率臨床對影像科滿意度陽性率放射劑量計佩戴率ＣＴ、ＭＲＩ檢查急救物品完好率廢片率符合率率報告平診報告分析講評：

〔不良〕大事報告率醫(yī)療糾紛業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)論文1、檢查結(jié)果分類比較，排列圖，2、存在問題，緣由分析，魚骨圖3、整改措施，對策表4、效果評價，柏拉圖、線形圖應(yīng)急預(yù)案的演練格式

簽字：年月 20231110日應(yīng)急預(yù)案演練記錄一、演練工程：二、演練地點：三、參與人員：四、演練步驟：五、演練過程：1、文字和圖片2、文字和圖片六、演練完畢時間:幾點幾分完畢，用時幾分鐘七、演練總結(jié)1、演練效果：通過演練，提高了………2、存在問題：3、整改措施：4、組織落實：針對整改措施逐條落實，具體分工落實到人、完成時間…….附參與演練的簽到表、“三甲”復(fù)審資料資料編號“三甲”復(fù)審資料資料編號：3.9.1醫(yī)療安全〔不良〕大事報告制度與流程濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院一、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印《2023年醫(yī)院質(zhì)量與安全治理 方案》的通知2023年“十大指標”目標治理實施方案》的通知三、濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《進一步