婦科病例書寫

婦科病例書寫第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日概念第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日什么叫病案？

系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱什么叫病歷？

系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料病歷包括哪些？

入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日病歷書寫的重要性第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日是診治疾病的重要論據(jù)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功是病人的健康檔案是臨床教學(xué)、科研的寶貴資料是衡量醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的客觀指標是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日病歷書寫的基本要求第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日具備三性

真實性：如實反映，忌暗示及想當(dāng)然

系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征

完整性：各資料按序收集第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日按時按質(zhì)完成

新入傷病員：24h內(nèi)完成“入院記錄”盡可能在次日晨主治查房前完成

急診、危重搶救：2h內(nèi)及時完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院記錄”

大批傷病員：由科主任酌情規(guī)定完成時間

第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日統(tǒng)一規(guī)格入院病歷、入院記錄……文筆精煉術(shù)語準確字跡整潔標點正確

簡化字——國家規(guī)定外文縮寫——世界慣例紅筆審閱并簽名（住院醫(yī)師、主治、高職）

48h內(nèi)修改完成每頁修改5處或一處修改過多——重寫第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日注意點第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

入院記錄……住院醫(yī)師、進修醫(yī)師入院病歷……實習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師

入院病歷≠入院記錄入院24h后死亡：完成入院記錄……死亡討論等入院24h內(nèi)死亡：可不寫入院記錄

各類癥狀、體征：明確發(fā)生日期（時刻）、地點

第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格病歷：逐項填寫，不留空格蘭黑墨水禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、

剪貼

紅墨水：過敏藥物、檢查陽性結(jié)果

禁忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日入院病歷第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日系統(tǒng)、完整的病歷第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

強調(diào)主訴：不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀特殊——查體發(fā)現(xiàn)現(xiàn)病史：時間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治圍繞重點：流血、疼痛

系統(tǒng)詢問：發(fā)現(xiàn)伴同癥狀、免漏陰性體征：鑒別診斷

客觀如實：忌主觀揣測、評論分段敘述：多種疾病（較重要）第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日

過去史：疾病已痊愈——從簡記載疾病未痊愈——從實記明較重要傷病——歸現(xiàn)病史

內(nèi)容：

一般健康局灶病史傳染病史藥物過敏預(yù)防接種系統(tǒng)查詢外傷手術(shù)

第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

個人史：出生地過去職業(yè)居住地現(xiàn)在職業(yè)旅游地生活飲食月經(jīng)史煙酒嗜好婚姻史毒物接觸生育史精神創(chuàng)傷

家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）類似疾病遺傳疾病第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

體格檢查：光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進行重點突出檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗入院后24h內(nèi)主要檢驗

第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

小結(jié)（100——300字）簡明扼要病史要點陽性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它最后診斷：確診日期主治醫(yī)師審查簽名第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日入院記錄第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日一般資料、主訴、現(xiàn)病史……入院病歷同既往史：簡單扼要個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家族史：可靠性體格檢查：寫成一段?？茩z查：另寫一段實驗室及其他檢查診斷以及簽名診療計劃：根據(jù)初步診斷、訂出檢查項目、完成日期、治療方案*主治醫(yī)師親自審定、監(jiān)督實施第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日病程記錄第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日首次病程記錄規(guī)定：入院2h內(nèi)完成摘要記述一般資料

姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、

入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等提出初步診斷

診斷依據(jù)診治計劃第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日注意：

診斷依據(jù)：重點突出、簡明扼要

診斷討論：疑難疾病

實習(xí)醫(yī)師不得書寫第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日一般病程記錄規(guī)定：

時間

危重——隨時普通——每天慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次

人員

住院醫(yī)師

實習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

內(nèi)容：

主訴病情變化體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)診治進行情況病情分析增新診斷修改原診斷依據(jù)、處理

上級醫(yī)師查房：列小標題行政領(lǐng)導(dǎo)查房指示家屬及單位負責(zé)人提供事項一切手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論（或術(shù)前小結(jié)）

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日常規(guī)工作

BP：正常1次/天×2

血Rt：入院1次急性發(fā)熱1次/1-3天慢性發(fā)熱1次/周化療2次/周術(shù)后2次/周尿Rt：

入院1次發(fā)熱、腎損2次/周糞Rt：入院1次第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日出院記錄第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日類似病歷摘要內(nèi)容：

入院情況檢查結(jié)果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日產(chǎn)科病歷第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日書寫要求

高危妊娠寫入院記錄第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日病史末次月經(jīng)開始時期、預(yù)產(chǎn)期、孕次、產(chǎn)次臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀早孕反應(yīng)、胎動開始日期孕早期：病毒感染？服用藥物？有害物質(zhì)？先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、診治經(jīng)過即往疾病月經(jīng)史、婚姻史：近親結(jié)婚？孕產(chǎn)史：詳細情況家庭遺傳病史第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日體格檢查（注意：高血壓、浮腫、身高、體態(tài)、心、肺、肝、甲狀腺、乳房）腹部：腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心骨盆：外測量肛診：坐骨棘間徑骶骨弧度坐骨切跡尾骨活動先露位置宮頸管消失度宮頸口位置宮口開大數(shù)胎膜破否

第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日檢驗：轉(zhuǎn)抄孕期檢驗：血型、H6、尿pr、乙肝系列入院診斷：妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)：如39+1W）孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否產(chǎn)科異常情況其他科共存病第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日我國目前將下列情況列為

高危妊娠第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日

孕婦年齡小于18歲或大于35歲

有異常妊娠病史者：

如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、難產(chǎn)（包括剖宮產(chǎn)史）

新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形及有先天性或遺傳性疾病等孕期出血：如先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝

妊娠高血壓綜合征第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日

妊娠合并內(nèi)科疾病：

如心臟病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液病、糖尿病、腎炎、甲狀腺機能亢進、血液?。òㄘ氀魅拘愿窝?、病毒感染（風(fēng)疹、水痘）等

妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用對胎兒有影響的藥物等母兒血型不合胎盤功能不全過期妊娠第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日骨盆異常軟產(chǎn)道異常盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史胎位異常多胎妊娠羊水過多其它第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日

記錄日期2000年8月1日

病史陳述者患者本人

入院記錄第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

患者張XX，女，26歲，已婚，陜西籍，漢族，系西安市第99中學(xué)教師。因停經(jīng)38+2周，頭痛，頭暈3天，加重4小時，于2000年8月1日11：20急診入院。患者末次月經(jīng)1999年11月6日，停經(jīng)50天在我院驗?zāi)騂CG陽性、B超診斷為早孕。停經(jīng)22周來院產(chǎn)前檢查，血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性，停經(jīng)26周后產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達140/90mmHg，平時波動在120-140/70-90mmHg，下肢浮腫+，經(jīng)口服降壓藥（佩爾地平40mg，3次/日）血壓可降至正常,下肢浮腫時消時現(xiàn)。7月28日晚起感頭痛、頭暈，無眼花，耳鳴，未服用任何藥物，臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今上午7時頭痛、頭暈加重，急診查血壓160/110mmHg，下肢水腫（++），尿蛋白（++），即收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)45天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日

停經(jīng)2月反應(yīng)自然消失，停經(jīng)4月左右感有胎動。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭痛、頭暈、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。平素身體健康，5歲時患“麻診”，10天痊愈，否認其他急、慢性傳染病史。生于西安，7歲上學(xué)，1996年大學(xué)畢業(yè)任教，曾到過北京、上海、武漢、成都等地，無血吸史疫水接觸史。無煙酒嗜好。

月經(jīng)史：123-5／28-30，經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，無頭痛。23歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫28歲，體健。父58歲，體健。母57歲，有高血壓史5年，最高達180/120mmHg。一兄身體健康，否認家族中有雙胎、畸形及遺傳病史。

第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

體格檢查

體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓力70/110mmHg，身高160cm，體重70kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，查體合體，全身皮膚無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無異常，頸軟無抵抗，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，雙側(cè)乳房發(fā)育正常，乳頭突出。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界正常，心率86次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。

產(chǎn)科情況：宮高33cm，腹圍105cm，下腹部有新鮮妊娠紋，宮縮不規(guī)律，先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估計胎兒體重3500g左右。第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日

肛診：宮口未開，宮頸長度為2cm，硬度中等，先露-2，宮頸Bishop評3分。骶骨中弧、尾骨不翹，坐骨棘I0，坐骨切跡容3橫指。骨盆外測量24cm，27cm，20cm，9cm，恥骨弓>900。

檢驗：血像無特殊。尿蛋白（++）。

B超：胎方位LOA，雙頂經(jīng)9.4cm，股骨長7.5cm，胎心率140次/分，胎盤功能Ⅲ級，羊水適量。初步診斷

1、妊娠38+2周，1/0，LOA，待產(chǎn)

2、妊娠高血壓綜合征，重度

于XX/

李XX第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

2000－8－112：00病