痔病(內(nèi)痔)中醫(yī)診療方案

1/8痔病〔內(nèi)痔〕中醫(yī)診療方案〔試行〕一、診斷〔一〕疾病診斷中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.l-94〕。診斷依據(jù)：(l〕便血，色鮮紅，或無病癥。肛門鏡檢查：齒線上方粘膜隆起，外表色淡紅。多見于一期內(nèi)痔。(2〕便血，色鮮紅，伴有腫物脫出肛外，便后可自行復(fù)位。肛門鏡檢查：齒線上方粘膜隆起，外表色暗紅。多見于二期內(nèi)痔。(3〕排便或增加腹壓時，肛內(nèi)腫物脫出，不能自行復(fù)位，需休息后或手法復(fù)位，甚者可發(fā)生嵌頓，伴有猛烈苦痛，便血少見或無。肛門鏡檢查：齒線上方有粘膜隆起，外表多有纖維化。多見于三期內(nèi)痔。2023年中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸分會聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》。(1〕臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。依據(jù)4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停頓；無內(nèi)痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有內(nèi)痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血：排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時有內(nèi)痔脫出，需用手還納。Ⅵ度：可有便血；內(nèi)痔持續(xù)脫出并發(fā)血栓或嵌頓。(2〕檢查方法：①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，必要時可行蹲位檢查。觀看脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無特別；對反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒線上纖維化痔組織。排解肛門直腸腫瘤等。③肛門直腸鏡：可明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔外表黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④便潛血試驗：篩查排解消化道腫瘤。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史50歲者、便潛血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。(3〕鑒別診斷：即使有痔存在，也應(yīng)當(dāng)留意與結(jié)直腸癌、肛管癌、直腸息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進展鑒別。〔二〕證候診斷：風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹苦痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀。脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細弱。二、治療方案〔一〕膠圈套扎療法治療原則：無病癥的痔無需治療。痔的治療目的重在消退、減輕其病癥。手術(shù)適應(yīng)證：適用于二、三期內(nèi)痔。禁忌證：痔區(qū)有感染者；內(nèi)痔伴腹瀉患者，因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴(yán)峻肺結(jié)核、高血壓、肝臟腎臟疾患或血液疾病的患者；妊娠期婦女治療時應(yīng)慎重：炎性腸病，久服抗凝血藥物者。圍手術(shù)期預(yù)備：(l〕關(guān)心檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及隱血試驗、凝血功能、肝腎功能、血糖、傳染病檢測、全胸片、心電圖。(2〕無需禁食。3〕術(shù)前局部備皮，清潔灌腸。(4〕填寫手術(shù)同意書。麻醉選擇：一般無需麻醉，必要時可承受局部麻醉等。手術(shù)體位：側(cè)臥位或截石位。操作方法：(1〕吸引式內(nèi)痔膠圈套扎法：患者取側(cè)臥位或截石位，消毒手術(shù)野，顯露內(nèi)痔核后，利用擴膠圈圓錐體將膠圈置放于套扎器圓筒上，將此套扎圓筒對準(zhǔn)并頂壓在痔核上，借助套扎器的負(fù)壓作用，將內(nèi)痔核吸入套扎筒內(nèi)，同時扣動扳手將膠圈推出并套扎在內(nèi)痔核的基底部。(2〕牽拉式內(nèi)痔膠圈套扎法：患者取側(cè)臥位或截石位。麻醉生效后，消毒手術(shù)野，插入肛門鏡，檢查痔核位置及數(shù)目，選定套扎部位。術(shù)者左手持套扎器套住痔核，右手持組織鉗，經(jīng)套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移動。將膠圈推出扎到痔核根部，然后松開組織鉗，與套扎器一并取出，最終退出肛門鏡。(3〕吸注套扎法：患者取側(cè)臥位，暴露并消毒肛門，鋪無菌巾單，取治療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對準(zhǔn)需治療痔核的部位插入肛內(nèi)，拔出鏡芯，緩慢后退。待痔核全部突入其缺口后，用碘伏棉球消毒痔核及其四周腸粘膜組織。術(shù)者左手固定肛門鏡，右0.8～1.0cm處痔組織粘膜外表，快速扣動扳機形成約，將痔核吸入吸盤內(nèi)，同事抽吸無回血后，緩慢注入注射器內(nèi)藥物的〔2ml〕。右手食指連續(xù)加壓扳機直至將乳膠圈推下〔此時可以聽到較全被推下時所產(chǎn)生的振弦聲〕，套扎在痔組織病變處。然后邊松扳機邊注入余下的藥物。注藥完畢，松開扳機，痔核自動退出吸盤，取下器械，1～2枚，治療完畢。如有對唱痔核需要同時治療時，可重復(fù)上述過程治療其它痔核，但一次治療最多不宜超3個痔核。術(shù)中留意事項：(1〕有多個內(nèi)痔時，對較大的內(nèi)痔可屢次套扎，急性出血的內(nèi)痔應(yīng)先套3個痔核。(2〕當(dāng)鉗夾痔塊病人訴痛時，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時要重向上1.5cm～2cm處套扎，可減輕苦痛，甚至不痛。(3〕膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。(4〕松套扎器不行用力過猛，以免將痔組織撕破出血。9．術(shù)后常規(guī)處理及留意事項(1〕無需禁食，但忌辛辣炙博之品。(2〕酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。(3〕便后藥栓納肛，藥膏外涂。(4〕1周左右，應(yīng)留意膠圈脫落，削減活動，避開創(chuàng)面出血?！捕硟?nèi)治法1．辨證選擇中藥湯劑或中成藥(1〕風(fēng)傷腸絡(luò)證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血。推舉方藥：涼血地黃湯或槐花散加減。鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃后下等。中成藥：地榆槐角丸、痔寧片等。(2〕濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血。推舉方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯或臟連丸加減。龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草等。中成藥：痔康片、麻仁潤腸丸等。(3〕氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛。推舉方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯或活血散瘀湯加減。生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草等．中成藥：云南白藥膠囊等。(4〕脾虛氣陷證治法：補中益氣，升陽舉陷。推舉方藥：補中益氣湯加減。潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、懷山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草等。中成藥：補中益氣丸、芪蓉潤腸口服液等。〔二〕外治法塞藥法：選用栓劑便后或睡前納肛。可選用馬應(yīng)龍香痔瘡栓、肛泰栓、普濟痔瘡栓、牛黃痔清栓等。藥膏外涂可選用金黃、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，肛泰軟膏、龍珠軟膏、三黃膏、生肌玉紅膏、九華等外涂。三、療效評價〔一〕療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：病癥消逝，痔核消逝或全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合。顯效：病癥改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，創(chuàng)面根本愈合。有效：病癥輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，創(chuàng)面局部愈合。未愈：病癥體征均無變化或創(chuàng)面未愈合。〔二〕評價方法：痊愈：病癥、體征消逝或根本消逝，療效指數(shù)≥95%。顯效：病癥、體征明顯改善，療效指數(shù)≥75%。有效：病癥、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%。未愈：病癥、體征無明顯改善，療效指數(shù)＜30%o注：療效指數(shù)計算公式〔尼莫地平法〕［〔治療前積分-治療后積分〕/治療前積分］×