二級(jí)心理診斷

二級(jí)心理診斷技能1、找癥狀（生理、心理、社會(huì)）2、下診斷（明確、具體、詳細(xì)）3、立依據(jù)（定性、定量分析）4、作鑒別（相近、相似、同類）5、覓原因（生理、心理、社會(huì)）6、舉措施（診斷、咨詢、測(cè)量）7、定方案（目標(biāo)、責(zé)權(quán)義、次數(shù)時(shí)間、方法、原理、效果評(píng)價(jià)、費(fèi)用及相關(guān)說明）8、作評(píng)估（五維度或四方面）心理咨詢師必備的心理診斷思路心理診斷之原則等級(jí)診斷原則：等級(jí)越高，與生物因素的相關(guān)性越高，嚴(yán)重程度越高；對(duì)因治療在首位。級(jí)別越低，與心理社會(huì)因素的相關(guān)性越高，嚴(yán)重程度越低；心理治療為主。具體診斷等級(jí)： 第一級(jí)：器質(zhì)性疾病第二級(jí)：智力低下第三級(jí)：重性精神病第四級(jí)：神經(jīng)癥及人格障礙第五級(jí)：心理問題

三、確定求助者的問題是否屬于健康心理咨詢的工作范圍心理正常心理異常健康不健康一般心理問題嚴(yán)重心理問題可疑神經(jīng)癥神經(jīng)癥心境障礙生理心理障礙癔癥常見精神障礙人格障礙常形沖突變形沖突三原則十標(biāo)準(zhǔn)自知力/求醫(yī)行為精神分裂癥健康心理咨詢的工作范圍二級(jí)心理診斷技能第一節(jié)鑒別診斷第一單元與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷第二單元識(shí)別其他常見精神障礙第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)第二節(jié)識(shí)別病因第一單元引發(fā)心理與行為問題的生物學(xué)因素第二單元引發(fā)心理與行為問題的社會(huì)性因素第三單元引發(fā)心理與行為問題的心理因素三種診斷標(biāo)準(zhǔn)編制于1995－2000年，參考了ICD－10和DSM-Ⅳ每種精神障礙的描述包括【定義】、【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】、【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】、【病程標(biāo)準(zhǔn)】、【排除標(biāo)準(zhǔn)】、【說明】六項(xiàng)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版五軸診斷系統(tǒng)：主要診斷、智能及人格障礙、生理疾病、社會(huì)心理及環(huán)境問題、功能的整體評(píng)估國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，其中第五卷是精神與行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3DSM-ⅣICD-10

第一單元與神經(jīng)癥相關(guān)的鑒別診斷熟練掌握神經(jīng)癥的臨床簡(jiǎn)易評(píng)定方法區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥相關(guān)知識(shí)注意事項(xiàng)神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法心理沖突的特點(diǎn)：變形沖突和現(xiàn)實(shí)處境沒有直接關(guān)系，或者涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，或者不懂精神病學(xué)的人很難理解，很容易解決的問題為什么病人解決不了不帶有明顯的道德色彩神經(jīng)癥的評(píng)定方法評(píng)分方式

1分2分3分病程小于3個(gè)月3個(gè)月－1年1年以上精神痛苦程度可以主動(dòng)擺脫靠別人幫助或處境的改變才能擺脫幾乎無(wú)法擺脫社會(huì)功能輕微妨礙工作交往顯著下降不能工作學(xué)習(xí)完全回避社交結(jié)果解釋：總分3分：不夠神經(jīng)癥診斷；總分4～5：可疑神經(jīng)癥；6分及以上，神經(jīng)癥。神經(jīng)癥與其他疾病的鑒別診斷神經(jīng)癥不能單獨(dú)依靠排除身體和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，陰性結(jié)果不是充分依據(jù)神經(jīng)癥癥狀典型且存在某生理疾病時(shí)，下兩個(gè)診斷神經(jīng)癥病人中40%有人格障礙清楚病人的人格，對(duì)治療和推斷預(yù)后有必要神經(jīng)癥CCMD對(duì)于神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙；有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響；癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力；自知力完整或基本完整。病程多遷延。神經(jīng)癥主要是理想的自我與現(xiàn)實(shí)的自我之間的矛盾。強(qiáng)迫癥疑病癥神經(jīng)衰弱恐懼癥神經(jīng)癥焦慮癥不典型的神經(jīng)癥區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥不同類型的神經(jīng)癥5種典型的神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱焦慮神經(jīng)癥恐懼神經(jīng)癥強(qiáng)迫神經(jīng)癥疑病神經(jīng)癥4種不典型的神經(jīng)癥抑郁神經(jīng)癥人格解體神經(jīng)癥其他類型神經(jīng)癥無(wú)法分型的神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱精神：易興奮易疲勞情緒：①易煩惱。②易激惹。③易心情緊張

①感到痛苦，常常向別人傾訴，尋求幫助或治療②感到控制不了或者擺脫不了③情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱生理：

①睡眠障礙

②頭部不適感

③個(gè)別內(nèi)臟功能輕度或者中度障礙專欄1－1關(guān)于神經(jīng)衰弱焦慮神經(jīng)癥⒈焦慮的情緒體驗(yàn)：漂浮/無(wú)名焦慮：與處境不相稱、指向未來(lái)、沒有確定的客觀對(duì)象和具體而固定的內(nèi)容的擔(dān)心害怕⒉精神運(yùn)動(dòng)性不安：坐立不安、來(lái)回走動(dòng)、甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖⒊植物神經(jīng)功能紊亂癥狀出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急尿頻、頭暈、全身無(wú)力感

焦慮神經(jīng)癥兩個(gè)亞型

1.急性焦慮發(fā)作（驚恐障礙驚恐發(fā)作）

2.慢性焦慮發(fā)作（廣泛性焦慮）驚恐發(fā)作（PanicDisorder）

驚恐障礙

是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境、不可預(yù)測(cè)發(fā)作性、間歇期有預(yù)期性焦慮強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死感及失控感突然開始，迅速達(dá)峰。發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰、事后能回憶1月≧3次或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月驚恐障礙的鑒別診斷軀體疾病：心律失常、腦缺血、冠心病等恐懼神經(jīng)癥：特定的場(chǎng)所，回避行為抑郁癥：在等級(jí)制診斷系統(tǒng)中，抑郁癥等級(jí)較高。診斷焦慮癥時(shí)必須排除抑郁癥廣泛性焦慮

指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥。特點(diǎn)：顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肌肉緊張，運(yùn)動(dòng)性不安難以忍受的擔(dān)心和緊張，無(wú)法解脫，感到痛苦焦慮附著在各種偶然事件上預(yù)期性焦慮臨床上57％、病程遷延、6個(gè)月以上診斷要點(diǎn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴有自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安廣泛性焦慮的鑒別診斷抑郁癥驚恐發(fā)作恐懼神經(jīng)癥案例

患者，女，26歲。因“長(zhǎng)期緊張失眠頭脹，反復(fù)胸悶氣緊瀕死感1年”于2011年4月25住院。2009年7月生完孩子后，睡眠漸差，經(jīng)常難以入睡和多夢(mèng)，醒后精神疲乏，頭重脹，焦慮，緊張。產(chǎn)假后上班,總擔(dān)心軀體不適影響工作而出錯(cuò)，且科室工作繁忙，經(jīng)常加班加點(diǎn)，諸癥加重。對(duì)工作恐懼日增，致在上班時(shí)暈倒過幾次。時(shí)有胸悶心慌，呼吸急促，明顯瀕死感?？謶稚窠?jīng)癥特點(diǎn)：害怕與處境不相稱感到痛苦，往往伴有顯著的植物性神經(jīng)功能障礙對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害恐懼癥的主要種類分三型：常見的恐懼癥有：場(chǎng)所恐懼癥：廣場(chǎng)恐懼癥，幽閉恐懼癥社交恐懼癥：社交焦慮恐懼癥，回避社交場(chǎng)合和人際交往，常伴有自我評(píng)價(jià)低特殊恐懼癥：害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；鑒別診斷疑病癥強(qiáng)迫癥抑郁神經(jīng)癥焦慮癥與恐怖癥的區(qū)別焦慮癥恐怖癥擔(dān)心或害怕的對(duì)象不明，飄移不定對(duì)象明確時(shí)間未來(lái)?！扒芭隆笔潞蠡虍?dāng)時(shí)。“后怕”是否有回避行為可有或無(wú)有治療精神分析系統(tǒng)脫敏治療30案例一封19歲的女孩燕兒寄來(lái)的信“我從小膽子就小，最怕的就是蛇，以前只是看見它才害怕，但是現(xiàn)在我只要看見它的圖片或蛇年的郵票，說話時(shí)提到“蛇”這個(gè)字或“蛇”的英文單詞snake，我都會(huì)做出強(qiáng)烈的反應(yīng)，高聲尖叫或者大聲地哭。我第一次見到蛇，只是大聲的尖叫，然后就沒事了?？墒乾F(xiàn)在，我的腦子里全是蛇，甚至連眼睛都不敢閉上，我害怕得要發(fā)瘋，心里難受得要命。我不能自拔，同學(xué)也說我整天嚇得她們不知所措，她們說我不可思議，竟被嚇成那樣。我知道這是心理問題，但我卻無(wú)法控制。尊敬的心理醫(yī)生，我該怎么辦?”31什么是病態(tài)的恐懼？每個(gè)人都有過恐懼心態(tài)。正常的恐懼與以往的經(jīng)歷有關(guān)，如“一旦被蛇咬，十年怕井繩”。正常情況下人們可清楚地認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)處境是否危險(xiǎn)或危及生命，故恐懼對(duì)正常人來(lái)說是種有益的防御反應(yīng)。而恐懼性障礙患者對(duì)某些情景、場(chǎng)合產(chǎn)生不必要的十分恐懼的心情，不能自控地盡量回避，不但別人認(rèn)為難以理解，有時(shí)本人也知道不切實(shí)際、不合情理，卻又無(wú)法擺脫而感到苦惱，這就是病態(tài)的恐懼。強(qiáng)迫神經(jīng)癥以強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在的一組心理障礙體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)來(lái)源于自我有癥狀自知力，感到異常，希望消除，無(wú)法擺脫持久的精神痛苦強(qiáng)迫癥的主要種類原發(fā)性強(qiáng)迫：強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫表象強(qiáng)迫恐懼強(qiáng)迫意向繼發(fā)性強(qiáng)迫：強(qiáng)迫動(dòng)作（檢查核對(duì)計(jì)數(shù)洗滌詢問強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作）疑病神經(jīng)癥對(duì)健康過慮對(duì)身體的過分注意感覺過敏疑病觀念疑病神經(jīng)癥臨床特點(diǎn)：①對(duì)自身健康狀況過多關(guān)切，有各種主觀癥狀②各種檢查均不能肯定有器質(zhì)性疾病，未發(fā)現(xiàn)主觀癥狀的軀體原因③醫(yī)生的解釋不能消除其疑慮④多合并焦慮和抑郁輕度抑郁癥和抑郁神經(jīng)癥的鑒別輕度抑郁癥（心情低落）抑郁神經(jīng)癥（心情低落伴隨尖銳持久的內(nèi)心沖突）明顯的神經(jīng)癥癥狀持續(xù)存在的心理沖突既自卑又怨天尤人缺乏自信和自尊心緒不良病前有人格缺陷病程至少兩年，多年不愈37興趣的減退甚至喪失對(duì)前途悲觀失望無(wú)助感精神疲憊自我評(píng)價(jià)下降生活或生命本身沒有意義癥狀至少持續(xù)兩周輕度抑郁癥和抑郁神經(jīng)癥的治療策略對(duì)于抑郁癥病人：病，心靈感冒，藥物治療+物理治療對(duì)于抑郁神經(jīng)癥病人：委婉告知，與生活態(tài)度有關(guān)，發(fā)揮主動(dòng)性走向健康注意事項(xiàng)有些神經(jīng)癥的求助者，偶爾也會(huì)出現(xiàn)類似精神障礙的癥狀，要仔細(xì)詢問加以澄清和鑒別。有的人在強(qiáng)烈的精神刺激下，出現(xiàn)類似神經(jīng)癥的癥狀，當(dāng)刺激消除后情緒好轉(zhuǎn)癥狀消失，不能診斷為神經(jīng)癥。所謂沒有器質(zhì)性的病變做基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀能用器質(zhì)性病變來(lái)解釋。藥物治療控制和緩解癥狀心理治療不但可以緩解癥狀、加快治愈過程，而且能幫助患者學(xué)會(huì)新的應(yīng)付應(yīng)激的策略和處理未來(lái)新問題的技巧。神經(jīng)癥的治療思考題：神經(jīng)癥都有哪些心理治療的方法？第二單元識(shí)別其他常見精神障礙復(fù)習(xí)精神障礙的癥狀學(xué)重點(diǎn)掌握ICD－10中精神和行為障礙的診斷知識(shí)精神癥狀認(rèn)知障礙情感障礙意志行為障礙感知覺思維注意記憶智能自知力認(rèn)知障礙感知障礙思維障礙注意與記憶障礙自知力障礙感覺障礙知覺障礙感知綜合障礙感覺過敏感覺減退內(nèi)感性不適錯(cuò)覺幻覺:幻聽、幻視、幻味、幻嗅、幻觸、內(nèi)臟性幻覺思維形式障礙思維內(nèi)容障礙思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維松弛、破裂性思維、思維不連貫、思維中斷、思維插入和思維被奪、思維云集、病理性贅述、病理性象征性思維、語(yǔ)詞新作、邏輯性倒錯(cuò)性思維注意障礙記憶障礙智能障礙精神發(fā)育遲滯癡呆記憶增強(qiáng)記憶減退遺忘錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu)妄想（關(guān)系妄想、被害妄想、特殊意義妄想、物理影響妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、內(nèi)心被揭露感）強(qiáng)迫觀念超價(jià)觀念（P261）2023/1/31真性幻覺與假性幻覺的區(qū)別真性幻覺假性幻覺（1）有知覺實(shí)體性無(wú)知覺實(shí)體性（模象）（2）存在于客觀空間存在于主觀空間（3）由外部感官感受由“內(nèi)部感官”感受（4）病人對(duì)幻覺有生動(dòng)逼真的行為反應(yīng)病人大多意識(shí)到是主觀的東西（5）知覺過程障礙表象過程障礙情感障礙以程度變化為主以性質(zhì)改變?yōu)橹髂X器質(zhì)性損害的情感高漲情感低落焦慮恐怖情感遲鈍情感淡漠情感倒錯(cuò)情感脆弱易激惹強(qiáng)制性哭笑欣快意志行為障礙木僵違拗臘樣屈曲緘默被動(dòng)性服從刻板動(dòng)作模仿動(dòng)作意向倒錯(cuò)強(qiáng)迫動(dòng)作意志增強(qiáng)意志缺乏意志減退精神運(yùn)動(dòng)性興奮精神運(yùn)動(dòng)性抑制常見精神和行為障礙的診斷要點(diǎn)雙向情感障礙抑郁癥恐懼障礙驚恐障礙廣泛性焦慮混合性焦慮抑郁適應(yīng)障礙分離性（轉(zhuǎn)換）障礙難以解釋的軀體主訴神經(jīng)衰弱進(jìn)食障礙睡眠障礙性功能障礙精神發(fā)育遲滯多動(dòng)障礙品行障礙遺尿癥居喪障礙第三單元常見人格障礙的特點(diǎn)人格：或稱個(gè)性。是個(gè)體在對(duì)人、對(duì)己及一切事物適應(yīng)時(shí)所外顯的有別于他人的行為模式及習(xí)慣方式，是全部心理特征的綜合。人格障礙：是指人格特征明顯偏離正常，病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式明顯影響其社會(huì)功能與職業(yè)功能，可造成對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦。47ICD?10指出人格障礙有三個(gè)要素

①早年開始，于童年或少年起病；②人格的一些方面過于突出或顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致牢固和持久的適應(yīng)不良；③對(duì)病人帶來(lái)痛苦或貽害周圍。診斷人格障礙須超過18