19470腦性癱瘓的康復(fù)策略及方法

小兒腦癱康復(fù)治療策略

李曉捷

2008年6月●世界范圍內(nèi)腦性癱瘓的發(fā)病率約為2‰～

4‰●我國20世紀(jì)80年代小樣本調(diào)查1.8‰～4‰●我國對6省0～6歲兒童進(jìn)行調(diào)查患病率1.92‰●目前有CP患兒約300～400萬（175萬）一、小兒腦癱康復(fù)的一般狀況第一節(jié)概述

before1980NoservicesforCPManyservicesforcp2007backgroundFoundationin1987Developmentrapidly1、中國第一屆全國小兒腦癱座談會(huì)提出的定義（1988年佳木斯）

腦性癱瘓是出生前到出生后一個(gè)月內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常。診斷條件1）嬰兒期內(nèi)出現(xiàn)的中樞性癱瘓。2）可伴有智力低下、驚厥、行為異常、感知覺障礙及其他異常。

3）需除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。二、定義2、第九屆全國小兒腦癱學(xué)術(shù)會(huì)提出的定義（2006年長沙）腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常。中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29：309．美國約有75萬CP患者，英國每年新發(fā)生CP2000名。Incidence（發(fā)病率）Korea(1997)2.7/1000livebirths47.1/1000neonateswithhighriskfactors男性多于女性城鄉(xiāng)差別不明顯CP重癥越來越多不隨意運(yùn)動(dòng)型CP數(shù)量越來越少發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家CP類型有所區(qū)別。三、發(fā)病率根據(jù)臨床表現(xiàn)（1988年）

痙攣型spasticity

手足徐動(dòng)型athetoid

強(qiáng)直型rigid

共濟(jì)失調(diào)型ataxia

肌張力低下型hypotonia

震顫型tremor

混合型mixedtypes

無法分類型unclassifieble

根據(jù)癱瘓部位(1988)

單癱monoplegia

截癱paraplegia

偏癱hemiplegia

雙癱diplegia

三肢癱triplegia

四肢癱quadriplegia

重復(fù)偏癱doublehemiplegia四、分型（類）

根據(jù)臨床表現(xiàn)(2006)①痙攣型（spastic）②不隨意運(yùn)動(dòng)型（dyskinetic）。③強(qiáng)直型(rigid)。④共濟(jì)失調(diào)型(ataxia)。⑤肌張力低下型(hypotonic)。⑥混合型（mixedtypes）。根據(jù)癱瘓部位(2006)

①單癱②偏癱③雙癱④三肢癱⑤四肢癱

由于腦癱是腦損傷所致的綜合征，原因復(fù)雜，損傷復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此分類存在一定困難，難以從單一的角度進(jìn)行分類，也難以嚴(yán)格確定某一類型。

根據(jù)偏癱部位分類取消取消a.單癱b.偏癱c.三肢癱c.四肢癱e.雙癱

（一）三大體系損傷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，病灶部位大致分為

錐體系、錐體外系、小腦。

五、臨床表現(xiàn)（二）早期癥狀（三）不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)型別典型臨床表現(xiàn)體征損傷部位痙攣型上肢屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，拇指內(nèi)收、握拳、兩上肢后背軀干前屈、圓背坐（拱背坐）髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉，尖足、剪刀步、足外翻腱反射亢進(jìn)、踝陣攣（+）、折刀（+）、錐體束征（+）皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)為主、白質(zhì)（傳導(dǎo)束等）不隨意運(yùn)動(dòng)型

不隨意運(yùn)動(dòng)以末梢為主，非對稱姿勢，肌張力變化（靜止時(shí)減輕，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)強(qiáng)），對刺激反應(yīng)敏感，表情奇特，擠眉弄眼，頸不穩(wěn)定，構(gòu)音與發(fā)音障礙，流涎，攝食困難嬰兒期多表現(xiàn)為肌張力低下可伴有舞蹈征腱反射正常、TLR（+）ATNR（+）錐體外系（基底神經(jīng)節(jié)等）強(qiáng)直型

肢體僵硬，活動(dòng)減少肌張力增強(qiáng)呈持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)屈曲或伸展均有抵抗抵抗在緩慢運(yùn)動(dòng)時(shí)最大腱反射正常、肌張力呈鉛管狀或齒輪狀錐體外系肌張力低下型肌張力低下，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可稍強(qiáng)仰臥位呈蛙狀體位，W狀上肢對折坐位

圍巾征（+）、跟耳試驗(yàn)（+）、肌肉硬度減低、關(guān)節(jié)伸展度和擺動(dòng)度增大

共濟(jì)失調(diào)型

運(yùn)動(dòng)笨拙不協(xié)調(diào)可有意向性震顫及眼球震顫平衡障礙，站立時(shí)重心在足跟部，基底寬，醉漢步態(tài)，身體僵硬，肌張力可偏低，運(yùn)動(dòng)速度慢，頭部活動(dòng)少，分離動(dòng)作差

眼球震顫、意向性震顫、閉目難立（+）、指鼻試驗(yàn)（+）、腱反射正常

小腦

混合型

同一個(gè)患兒有兩種或兩種以上類型多為痙攣型與手足徐動(dòng)型混合

①學(xué)習(xí)困難；②視覺損害；③聽力損害；④語言障礙；⑤癲癎或驚厥；⑥心理行為異常、睡眠、情緒等；

⑦飲食困難；⑧流涎；⑨牙齒問題；⑩消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的問題；?感染問題等。（四）其他問題腦癱可伴有以下問題

★嬰幼兒期的腦處于發(fā)育最旺盛時(shí)期，腦的可塑性強(qiáng)，代償能力強(qiáng)，接受治療后效果好，因此早期發(fā)現(xiàn)異常，早期干預(yù)和治療十分重要。

★早期發(fā)現(xiàn)異常，不等于過早和急于診斷腦癱

★一般認(rèn)為出生后6個(gè)月到9個(gè)月作出診斷為早期診斷，最遲應(yīng)在1歲左右就要作出診斷。六、腦癱的診斷和鑒別診斷

（1）有引起腦癱的原因（高危因素）

（2)有腦損傷的發(fā)育神經(jīng)學(xué)異常

（3）嬰兒期出現(xiàn)腦癱的臨床表現(xiàn)（早期癥狀及不同類型表現(xiàn)）

（4）并發(fā)損害

（5）輔助檢查1、診斷腦癱的依據(jù)：以下6個(gè)要素：

①運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或異常；②肌張力異常；③肌力異常；④姿勢異常；⑤反射發(fā)育異常；⑥輔助檢查的異常。

其中前五項(xiàng)是腦癱診斷的必備要素。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦癱應(yīng)與以下各類異常及疾病相鑒別（1）一過性運(yùn)動(dòng)障礙或發(fā)育遲緩：與腦癱的區(qū)別是將來運(yùn)動(dòng)可以正?；＃?）顱內(nèi)感染性疾?。阂燥B內(nèi)感染為主要臨床表現(xiàn)，治愈后無運(yùn)動(dòng)障礙。（3）腦腫瘤：為進(jìn)行性發(fā)展的疾病，伴有腦腫瘤的特征性癥狀。（4）智力低下：可以有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，但以后運(yùn)動(dòng)功能會(huì)正?；蚪咏＃灾橇β浜鬄橹饕憩F(xiàn)。3、小兒腦癱的鑒別診斷（5）進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良：應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前者存在腱反射消失、肌萎縮、假性肌肥大、特殊的起立姿勢、血清肌酸激酶增高、肌電圖改變、肌活檢有特征性改變。（6）先天性肌遲緩及良性先天性肌張力低下：應(yīng)與肌張力低下型腦癱相鑒別，前兩者多在以后逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。（7）各類先天性代謝性疾?。撼擞羞\(yùn)動(dòng)功能障礙外，都有特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（8）腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：應(yīng)與痙攣型腦癱相鑒別，前者病情呈進(jìn)行性。（9）脊椎損傷、脊椎腫瘤、先天畸形等脊椎?。簯?yīng)與痙攣型截癱相鑒別，可進(jìn)行X光檢查、腦脊液檢查、脊髓造影檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。（10）小腦退行性病變：應(yīng)與共濟(jì)失調(diào)型腦癱相鑒別，前者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展隨年齡增長逐漸加重。一、身體狀況的評定二、肌力評定四、肌張力評定五、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定六、反射發(fā)育評定七、姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育特點(diǎn)與評定

第二節(jié)腦癱評定的主要內(nèi)容

一般狀況、生理功能、心理功能、社會(huì)功能等評定。

1、了解患兒的身體素質(zhì)，患兒對康復(fù)治療的承受能力。

2、應(yīng)對患兒的心理、精神狀態(tài)進(jìn)行評定，注意性格特點(diǎn)、情緒、行為、反應(yīng)能力等。

3、應(yīng)掌握嬰幼兒的感覺、認(rèn)知發(fā)育。

4、進(jìn)行智力評定，掌握患兒的智力情況，對于制定合理可行的康復(fù)治療方案很有必要。

采用我國常用兒童發(fā)育篩查與心理測評量表

一、身體狀況的評定1、可在全身各個(gè)部位，通過一定的動(dòng)作姿勢，分別對各個(gè)肌群的肌力作出評定。2、等張、等長、等速3、常用的肌力檢查方法：

①手法肌力檢查（manualmuscletesting,MMT），②分級標(biāo)準(zhǔn)通常采用六級分級法。③檢察時(shí)置患兒的關(guān)節(jié)于中間位，觀察其對抗向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)的阻力狀況。④運(yùn)動(dòng)方向?yàn)榍?、?nèi)收—外展、內(nèi)旋—外旋、旋前—旋后，通常檢察關(guān)節(jié)周圍肌群以及軀干的肌群。二、肌力評定級別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)正常肌力的%0零（Zero,0）無可測知的肌肉收縮01微縮（Trace,T）有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)102差（Poor,P）在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)253尚可（Fair,F）能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動(dòng)755正常（Normal,N）能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)100MMT肌力分級標(biāo)準(zhǔn)

1、肌張力是維持身體各種姿勢和正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，表現(xiàn)形式有三種：靜止性肌張力、姿勢性肌張力、運(yùn)動(dòng)性肌張力

2、只有這三種肌張力有機(jī)結(jié)合、相互協(xié)調(diào)，才會(huì)維持與保證人的正常姿勢與運(yùn)動(dòng)。

3、肌張力的變化可反映神經(jīng)系統(tǒng)的成熟程度和損傷程度，腦癱患兒均存在肌張力的異常。三、肌張力評定痙攣型、強(qiáng)直型——肌張力增高或亢進(jìn)遲緩型——對姿勢變化無抵抗、呈低緊張狀態(tài)不隨意運(yùn)動(dòng)型——姿勢張力可能時(shí)強(qiáng)時(shí)弱共濟(jì)失調(diào)型——偏低臨床可見：主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)收縮過剩;

主動(dòng)肌收縮過剩;

拮抗肌過度松弛;

動(dòng)搖或變化。 4、腦癱異常肌張力的表現(xiàn)類型

①錐體系損傷時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)各關(guān)節(jié)，開始抵抗增強(qiáng)然后突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。②錐體外系損傷時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)抵抗始終增強(qiáng)且均一，稱為鉛管樣或齒輪樣運(yùn)動(dòng)。③錐體系損傷時(shí)，肌張力增高有選擇地分布于上肢以內(nèi)收肌、屈肌及旋前肌明顯，下肢以伸肌明顯。④錐體外系損傷時(shí)，除上述表現(xiàn)外，可有活動(dòng)時(shí)肌張力的突然增強(qiáng)。⑤肌張力低下時(shí)的幾種表現(xiàn)蛙位姿勢（俯臥位或仰臥位）W字姿勢（仰臥位）二折姿勢（坐位）倒U字姿勢（俯懸臥位）外翻或內(nèi)翻扁平足，站立時(shí)腰椎前彎，骨盆固定差而走路左右搖擺似鴨步，翼狀肩，膝反張等倒U字姿勢（俯懸臥位）二折姿勢（坐位）⑥肌張力增高時(shí)的異常姿勢頭背屈，角弓反張，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿勢，非對稱性姿勢等。對肌張力增高的傳統(tǒng)分度是分為輕度、中度和重度三個(gè)等級，比較粗略。多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表二者都將肌張力分為

0～4級改良Ashworth量表較Ashworth量表分得更細(xì)改良的Ashworth痙攣評價(jià)量表級別評級標(biāo)準(zhǔn)0無肌張力的增加I肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住I+肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力II肌張力較明地增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分范圍內(nèi)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能比較容易地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)III肌張力顯著增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難IV受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查方法評價(jià)肌張力亢進(jìn)肌張力低下安靜時(shí)肌肉形態(tài)肌肉硬度伸張性擺動(dòng)度視診：肌肉的外觀觸診：肌肉的硬度過伸展檢查，被動(dòng)檢查擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查肌腹豐滿硬活動(dòng)受限抗阻力↑振幅減少平坦軟關(guān)節(jié)過伸展抗阻力↓振幅增加活動(dòng)時(shí)姿勢變化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)姿勢性肌張力檢查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查調(diào)整遲緩過度抵抗無肌緊張變化關(guān)節(jié)過度伸展5、腦癱患兒肌張力評價(jià)分類表

1．決定關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主要因素：

①關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化；

②產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的原動(dòng)?。ㄊ湛s）的肌張力；③與原動(dòng)肌相對抗的拮抗?。ㄉ煺梗┘埩Β軈f(xié)同肌的肌張力。四、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定

①頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)；

②臂彈回試驗(yàn)；

③圍巾征；

④腘窩角；⑤股角（又稱內(nèi)收肌角或外展角）;⑥牽拉試驗(yàn)⑦足背屈角；⑧跟耳試驗(yàn)。2．臨床通常采用的評定主要方法

1．頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)正常時(shí)下頜可達(dá)肩峰，左右對稱，肌張力增高時(shí)阻力增大，下頜難以達(dá)肩峰。

2．臂彈回試驗(yàn)使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時(shí)在伸展上肢時(shí)有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來的屈曲位置。

3．圍巾征將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線，新生兒不過中線，4~6個(gè)月小兒過中線。肌張力低下時(shí)，手臂會(huì)像圍巾一樣緊緊圍在脖子上，無間隙；肌張力增高時(shí)肘不過中線。

4．腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。肌張力增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常4個(gè)月齡后應(yīng)大于90°(0°)。5．股角（又稱內(nèi)收肌角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常4個(gè)月齡后應(yīng)大于90°。6．牽拉試驗(yàn)小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒雙手向小兒前上方牽拉，正常小兒5個(gè)月時(shí)頭不再后垂，上肢主動(dòng)屈肘用力。肌張力低時(shí)頭后垂，不能主動(dòng)屈肘。

7．足背屈角小兒仰臥位，檢查者用拇指抵住小兒足底，其它手握住小腿及足跟，將足向背推，觀察足與小腿之間的角度。肌張力增高時(shí)足背屈角增大，降低時(shí)足背屈角減小。正常4～12個(gè)月齡為0°～20°。

8．跟耳試驗(yàn)小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個(gè)月齡后應(yīng)大于90°。

小兒反射發(fā)育十分準(zhǔn)確地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，是腦癱診斷與評定的重要手段之一。按神經(jīng)成熟度，可分為

原始反射、立直反射、平衡反應(yīng)以及正常情況下誘導(dǎo)不出來的病理反射。五、反射發(fā)育評定（一）原始反射（脊髓、腦干水平）

是嬰兒初期各種生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)，也是后來分節(jié)運(yùn)動(dòng)和隨意運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。

在胎兒娩出以后逐漸失去實(shí)際意義，多于2～6個(gè)月內(nèi)消失，原始反射缺如、減弱或殘存，都是異常的表現(xiàn)。

原始反射出現(xiàn)及存在時(shí)間

1.覓食反射

2.握持反射

3.擁抱反射

4.放置反射

5.踏步反射

6.張口反射

7.上肢移位反射

8.側(cè)彎反射

9.緊張性迷路反射

10.非對稱性緊張性頸反射

11.對稱性緊張性頸反射

12.交叉伸展反射

13.陽性支持反射

0～4m0～4m0～6m0～2m0～3m0～2m0～6w0～6m0～4m0～4m0～4m0～2m0～2m名稱出現(xiàn)及存在時(shí)期1.頸立直反射新生兒→持續(xù)6～8月2.軀干立直反射2～3個(gè)月→5歲左右

3.軀干軀干立直反射3～4個(gè)月→5歲左右

4.迷路性立直反射6～7個(gè)月以前→終生5.視性立直反射5～6個(gè)月以前→終生6.降落傘反射/保護(hù)性伸展反射6～7個(gè)月→終生（二）立直反射（中腦和間腦）其主要功能是維持頭在空間的正常姿勢、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協(xié)調(diào)關(guān)系，是平衡反應(yīng)功能發(fā)育的基礎(chǔ)。名稱出現(xiàn)及存在時(shí)期1.仰臥位傾斜反應(yīng)2.俯臥位傾斜反應(yīng)3.膝手位傾斜反應(yīng)4.坐位傾斜反應(yīng)前方5.坐位傾斜反應(yīng)側(cè)方6.坐位傾斜反應(yīng)后方7.跪位傾斜反應(yīng)8.立位傾斜反應(yīng)前方9.立位傾斜反應(yīng)側(cè)方10.立位傾斜反應(yīng)后方

6個(gè)月→終生

6個(gè)月→終生

8個(gè)月→終生

6個(gè)月→終生

7個(gè)月→終生

10個(gè)月→終生

15個(gè)月→終生

12個(gè)月→終生

18個(gè)月→終生

24個(gè)月→終生

平衡反應(yīng)

（三）大腦皮層水平反射

?神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現(xiàn)皮層水平的平衡反應(yīng)。當(dāng)身體重心移動(dòng)或支持面傾斜時(shí)，機(jī)體為了適應(yīng)重心的變化，通過調(diào)節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動(dòng)作，保持正常姿勢。

?平衡反應(yīng)是人站立和行走的重要條件，多在立直反射出現(xiàn)不久即開始逐步出現(xiàn)和完善，終生存在。

?完成平衡反應(yīng)不僅需要大腦皮層的調(diào)節(jié)，而且需要感覺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等綜合作用才能完成。腦癱患兒平衡反應(yīng)出現(xiàn)延遲或異常；嚴(yán)重痙攣型腦癱幾乎不能建立平衡反應(yīng)；中、輕度痙攣型腦癱建立不完全，可能被不正常動(dòng)作或原始動(dòng)作干擾，出現(xiàn)較晚；不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱由于不自主動(dòng)作和不能控制的姿勢和肌張力的變化，雖然大部分反應(yīng)都可建立，但反應(yīng)不協(xié)調(diào)、不直接。2、腦癱患兒的特點(diǎn)六、姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育特點(diǎn)與評定機(jī)體在相對靜止時(shí)克服地心引力所呈現(xiàn)的自然姿勢（一）主要特點(diǎn)

小兒從一個(gè)動(dòng)作轉(zhuǎn)換成另一個(gè)動(dòng)作時(shí)，身體各部位之間所呈現(xiàn)的位置關(guān)系，是克服地心引力所呈現(xiàn)的自然姿勢。

只有保持正常的姿勢，才能出現(xiàn)正常的運(yùn)動(dòng)。（二）如何觀察主要觀察是否遵循小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，即由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜、連續(xù)不斷的發(fā)育。例如是否是先抬頭、后抬胸，再會(huì)坐、立、行（由上到下）；從臂到手，從腿到腳的活動(dòng)（由近到遠(yuǎn)）；從全手掌抓握到手指抓握（由粗到細(xì)）；從陽性支持反射到站立（由低級到高級）；從直腰坐到坐位的自由玩耍（由簡單到復(fù)雜）。評定時(shí)根據(jù)小兒的年齡，判斷是否存在發(fā)育落后或異常。分期年齡特點(diǎn)第1屈曲期第1伸展期第2屈曲期第2伸展期0～6周7～15/16周4～7個(gè)月8/9～12/14個(gè)月四肢、軀干呈半屈曲位（主要為對稱性屈曲）軀干上部、四肢伸展（可有非對稱伸展）軀干穩(wěn)定、用手支撐（對稱性屈曲）可呈立位（自由伸展）1、由屈曲向伸展的發(fā)育，經(jīng)過四期變化，主要受肌張力影響。2、從反射活動(dòng)到隨意動(dòng)作發(fā)育。3、手、口、眼協(xié)調(diào)發(fā)育。

（二）姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育評定1、仰臥位姿勢發(fā)育2、俯臥位姿勢發(fā)育

1、由屈曲向伸展發(fā)育：緊張性迷路反射的影響，臀高頭低→臀頭同高→臀低頭高

2、抗重力伸展發(fā)育規(guī)律：頭部貼床→頭離床→胸離床→肘支撐→手支撐→一只手支撐體重的抬頭過程3、由低爬向高爬的發(fā)育：肘爬→腹爬→四爬→高爬

3、坐位姿勢發(fā)育

1、全前傾——半全前傾——扶腰坐——拱背坐——自由坐

2、坐位發(fā)育與平衡反射發(fā)育密切相關(guān)；

3、坐位發(fā)育是抗重力發(fā)育的繼續(xù)。

4、立位姿勢發(fā)育

1、陽性支持反射→不能支持體重→短暫支持體重→足尖支持體重→立位跳躍→扶站→抓站→獨(dú)站→牽手走→獨(dú)走

2、連續(xù)不斷發(fā)育規(guī)律；

3、立位平衡

5、步行姿勢發(fā)育規(guī)律1、由兩腳分開大足距向兩腳并攏小足距發(fā)展。2、由上肢上舉到上肢下落發(fā)展；3、無上肢交替運(yùn)動(dòng)到有上肢交替運(yùn)動(dòng)；

4、肩與骨盆從無分離動(dòng)作向有分離動(dòng)作發(fā)育；

5、由走小步向邁大步的有節(jié)律步調(diào)發(fā)育；

6、小兒步行接地期比游走期長；

7、足尖與后跟地時(shí)間短，主要為全腳接地；

8、接地時(shí)需很多肌肉參加活動(dòng)，對游腳期作用大的是大腿肌肉。

（三）反射與姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)系

1、手握持反射消失時(shí)，前臂的支撐就出現(xiàn)。

2、ATNR消失時(shí)，軀干回旋出現(xiàn)，可以翻身，并逐漸發(fā)展。

3、ATNR消失，手口眼協(xié)調(diào)，四肢支撐爬行出現(xiàn)。

4、Moro反射消失，才出現(xiàn)中腦以上水平的反射。

5、足握持反射消失，小兒才能支撐站立。

6、STNR消失，分離動(dòng)作，自由伸展和屈曲。

7、緊張性迷路反射消失（TLR)，抬頭、分離動(dòng)作。

8、小兒俯臥位懸垂反射時(shí)，頭上抬，髖膝關(guān)節(jié)伸展，說明小兒隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，軀干調(diào)節(jié)作用是由全身屈曲姿勢向全身伸展姿勢的發(fā)展。9、軀干回旋是小兒通過軀干旋轉(zhuǎn)與上肢的支撐動(dòng)作，完成坐起的動(dòng)作的前提，是一種旋轉(zhuǎn)坐起的矯正反射。10、側(cè)彎反射消失，身體可以穩(wěn)定的直立。

11、只有坐、立位平衡反應(yīng)完善時(shí)，坐位、立位姿勢方能穩(wěn)定。

（四）腦癱姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育的特點(diǎn)

1．運(yùn)動(dòng)發(fā)育的未成熟性2．運(yùn)動(dòng)發(fā)育的不均衡性①運(yùn)動(dòng)發(fā)育與精神發(fā)育的不均衡性；②粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育過程中的分離現(xiàn)象；③各種功能發(fā)育不能沿著正確的軌道平衡發(fā)展；。④對于外界刺激的異常反應(yīng)而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)紊亂①運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲的同時(shí)伴有異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式；②四肢和軀干的非對稱性；③固定的運(yùn)動(dòng)模式；④抗重力運(yùn)動(dòng)困難；⑤做分離運(yùn)動(dòng)困難的整體運(yùn)動(dòng)模式；⑥發(fā)育不均衡，如上肢與下肢、仰臥位與俯臥位、左側(cè)與右側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育不均衡；3．運(yùn)動(dòng)發(fā)育的異常性

⑦肌張力不均衡，如異常肌張力、姿勢變化時(shí)的肌張力增高、降低或動(dòng)搖；⑧原始反射殘存，立直反射及平衡反應(yīng)出現(xiàn)延遲或不出現(xiàn)；⑨感覺運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，感覺“過敏”而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失調(diào)；⑩聯(lián)合反應(yīng)和代償性運(yùn)動(dòng)。違背了運(yùn)動(dòng)姿勢發(fā)育的六大規(guī)律

◆錐體系損傷呈痙攣性癱瘓；

◆錐體外系損傷呈不自主運(yùn)動(dòng)、肌陣攣或強(qiáng)直；

◆小腦損傷呈平衡障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫等?！舻貌坏秸＿\(yùn)動(dòng)、姿勢、肌張力的感受，不斷體會(huì)和感受異常的姿勢運(yùn)動(dòng)模式，◆形成異常的感覺神經(jīng)通路和神經(jīng)反饋，◆導(dǎo)致發(fā)育向異常的方向發(fā)展、強(qiáng)化而固定下來，異常姿勢和運(yùn)動(dòng)模式逐漸明顯，癥狀逐漸加重。4．運(yùn)動(dòng)障礙的多樣性5．異常發(fā)育的順應(yīng)性第三節(jié)小兒腦癱康復(fù)治療策略

一、康復(fù)治療途徑

二、康復(fù)治療方法與技術(shù)

三、問題與挑戰(zhàn)一、康復(fù)治療途徑

1、醫(yī)院式康復(fù)（HBR）

2、集中式康復(fù)(IBR)3、社區(qū)康復(fù)(CBR)現(xiàn)代康復(fù)治療物理治療作業(yè)治療語言治療手術(shù)治療輔助器具與矯形器藥物治療心理康復(fù)與教育其他治療護(hù)理與管理二、康復(fù)治療方法與技術(shù)（1）治療原則：①遵循兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律；②在抑制異常運(yùn)動(dòng)模式的同時(shí)，進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的誘導(dǎo)；③使患兒獲得保持正常姿勢的能力；④促進(jìn)左右對稱的姿勢和運(yùn)動(dòng)；⑤誘發(fā)和強(qiáng)化所希望的固定運(yùn)動(dòng)模式，逐漸完成由單個(gè)運(yùn)動(dòng)向多個(gè)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；⑥康復(fù)訓(xùn)練前對肌張力的緩解等。（一）物理治療（PhysicalTherapy,PT）1、運(yùn)動(dòng)療法（2）治療要點(diǎn)：①頭部的控制；②支撐抬起訓(xùn)練；③翻身訓(xùn)練；④坐位訓(xùn)練；⑤膝手立位和高爬位的訓(xùn)練；⑥站立和立位訓(xùn)練；⑦步行訓(xùn)練；⑧步行的進(jìn)步和實(shí)用性訓(xùn)練。

從神經(jīng)生理學(xué)角度分析，認(rèn)為腦癱患兒根本問題是由于缺少對反射性姿勢和運(yùn)動(dòng)模式的抑制（中樞性抑制）而導(dǎo)致的異常。因此，Bobath

方法的基本原理是通過反射性抑制異常姿勢和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正確的運(yùn)動(dòng)感覺和運(yùn)動(dòng)模式。

（3）治療技術(shù)：Bobath法、Vojta法、引導(dǎo)式教育等。Bobath療法（神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法）

Bobath

療法需要一定的場所和輔助用具，如玩具、墊子、三角墊、圓滾、Bobath

球、重心移動(dòng)板、平衡板、站立位訓(xùn)練架等。1、抑制手技（關(guān)鍵點(diǎn)的控制）2、促通手技（矯正反射、平衡反應(yīng)）3、刺激本體感受器和體表感受器手技根據(jù)患兒狀況和治療目標(biāo)，采用不同手技。一定的出發(fā)姿勢反射性腹爬（R-K）反射性翻身（R-U）在身體的一定部位（主誘發(fā)帶和輔助誘發(fā)帶），按照一定的方向給予一定時(shí)間和強(qiáng)度的刺激，誘導(dǎo)產(chǎn)生全身性、協(xié)調(diào)化的下述運(yùn)動(dòng)發(fā)育。Vojta

還創(chuàng)造了七種姿勢反射檢查方法

Vojta

療法（誘導(dǎo)療法）

?應(yīng)用教育的概念體系進(jìn)行康復(fù)治療，并不是單純的物理治療。

?通過引導(dǎo)者與功能障礙者的整體活動(dòng)，誘發(fā)功能障礙者本身神經(jīng)系統(tǒng)形成組織化和協(xié)調(diào)性。

?引導(dǎo)式教育重視機(jī)能障礙者人格的形成、認(rèn)知能力、日常生活動(dòng)作、人際交往等能力的提高。

引導(dǎo)式教育（conductiveeducation、Pet?

）目前，引導(dǎo)式教育已經(jīng)成為腦癱康治療的一個(gè)重要方法，小年齡組的治療需有家長的輔助。漸增阻力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、減重步態(tài)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等借助于輔助器具的訓(xùn)練也在不同程度的開展。其他技術(shù)TempleFay法、Domain法、Brunnstrom法、Rood法、PNF法等方法運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)其他這些方法被稱為易化技術(shù)，是根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)的原理，利用各種方式刺激運(yùn)動(dòng)通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正確的運(yùn)動(dòng)控制能力的一類康復(fù)治療技術(shù)。

逐漸形成許多不同類型的運(yùn)動(dòng)模式，這些模式經(jīng)過成功與失敗的反復(fù)磨礪，最終優(yōu)化形成運(yùn)動(dòng)程序或綱要，并在大腦中儲(chǔ)存記憶。2、物理因子療法仿生物電治療儀經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平儀痙攣肌治療儀

是指有計(jì)劃、有針對性地從患兒日常生活、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)、認(rèn)知等活動(dòng)中，選擇一些作業(yè)，對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，以恢復(fù)和學(xué)習(xí)各種精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作，解決生活、學(xué)習(xí)、工作及社交中所遇到的困難，取得一定程度的獨(dú)立性和