第14章臨終患者的護(hù)理

第14章臨終患者的護(hù)理主要內(nèi)容臨終病人的心身變化及護(hù)理死亡過程和分期死亡的概念尸體護(hù)理整理醫(yī)療文件及遺物對死者家屬的勸導(dǎo)與安慰病室及用物處理臨終病人的心理護(hù)理臨終病人的生理變化和護(hù)理臨終關(guān)懷概述死亡的概念和分期死亡后的護(hù)理知識目標(biāo)：1.解釋瀕死、死亡的概念2.敘述臨終病人的心理反應(yīng)過程、生理變化、死亡過程的分期及護(hù)理措施;能力目標(biāo)：1）會收集確定病人死亡的資料。2）能正確進(jìn)行尸體護(hù)理操作。態(tài)度目標(biāo)：1）理解臨終關(guān)懷、尸體護(hù)理意義2）尊重死者人格，關(guān)心安慰家屬生老病死是人生自然發(fā)展的規(guī)律，死亡是人生旅途的終點站，盡管臨終前盡到了最大努力，死亡仍然是不可避免的。臨終前的病人不管是心理上還是肉體上都是十分痛苦的，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用各種知識與技能，對臨終病人進(jìn)行從生理到心理的全面的護(hù)理，維護(hù)其尊嚴(yán)，緩和病人對死亡的恐懼與不安，減輕病人的痛苦，使其平靜、安祥地度過生命的最后階段。

案例

宋某，65歲，直腸癌晚期全身轉(zhuǎn)移，治療效果不佳，便血，排便費(fèi)力，呼吸困難，脈搏細(xì)速，腹部疼痛劇烈，病人感到痛苦、悲哀，產(chǎn)生很強(qiáng)的失落感。

請思考：１．該病人處于什么狀態(tài)？２．什么是臨終和臨終關(guān)懷？３．臨終病人的身心會有哪些變化？４．在護(hù)理上應(yīng)注意什么？第1節(jié)臨終患者的身心反應(yīng)及護(hù)理1.11.2

臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理

臨終概述

1.1臨終是臨近死亡的階段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病經(jīng)過一段時間的維持性治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化無效治療時至病人臨床死亡的時間

臨終的原因目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥．我國９０年開始，癌癥死亡率城市第一位，農(nóng)村第二．1.2、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理

臨終病人往往經(jīng)歷五種心理反應(yīng)否認(rèn)期憤怒期憂郁期接受期協(xié)議期（一）臨終患者的心理變化臨終病人的心理行為改變：美國的羅斯博士心理行為改變：五個階段1.否認(rèn)期

（1）患者不接受面對死亡是事實不承認(rèn)自己患了絕癥或病情在惡化，認(rèn)為這可能是醫(yī)生的錯誤診斷，企圖逃避現(xiàn)實，到處詢問，要求復(fù)查，整日心神不定。

（2）“不，這不會是我，那不是真的！”

（3）否認(rèn)是一種應(yīng)付突然不幸的心理

防衛(wèi)，但也可導(dǎo)致少數(shù)人心理突

變而采取自殺行為。

二、臨終患者的心理反應(yīng)及護(hù)理（二）臨終病人的心理反應(yīng)1．否認(rèn)期護(hù)理

1）坦誠溝通、耐心傾聽、順勢誘導(dǎo)；2）醫(yī)務(wù)人員與家屬口徑一致；3）多關(guān)心、問候、陪伴。

2.憤怒期

（1）已知病情預(yù)后不佳，但是不能理

解這種結(jié)論，氣憤命運(yùn)在作弄自

己和即將要失去的健康和生命。

（2）“為什么是我，這不公平”

（3）痛苦、怨恨、嫉妒和無助的心理

情緒交織在一起。

（4）病人常以漫罵或破壞性行為對家

人或醫(yī)務(wù)人員發(fā)泄其內(nèi)心的不滿。

2．憤怒期護(hù)理

特點：1）情緒激動、易生氣、激怒；2）對他人怨恨、嫉妒；3）常抱怨、挑剔、斥責(zé)家屬和護(hù)士及工作人員。護(hù)理：1）理解、安慰、疏導(dǎo)、不計較；2）多陪伴、讓其有機(jī)會渲泄；3）治療、護(hù)理、交談等場合保護(hù)其自尊心。

3.協(xié)議期

（1）承認(rèn)已存在的事實，不再怨天尤

人，而是向醫(yī)生提出要求---盡一

切力量想辦法延長生命并期待著

有好的治療效果。

（2）“請讓我好起來，我一定……”

（3）此時心情時而安靜時而煩惱，但

是能積極配合治療和護(hù)理。

（4）對過去的錯誤行為表示悔恨，希

望能得到寬容，得到較好的治療

與護(hù)理。

3．協(xié)議期

特點：1）接受患病事實、但存有希望治愈心理，常能主動配合治療；2）存有懺悔心理、變得和善和寬容；3）希望許愿、做善事能解除病痛。護(hù)理：1）主動關(guān)心、了解內(nèi)心感受；2）盡量滿足其提出的要求（治療、護(hù)理、生活等）；3）適當(dāng)用藥、緩解其疼痛和痛苦。

4.憂郁期

（1）已認(rèn)識到自己的病治療無望，而且

身體每況愈下，痛苦日益增長，加

上未完的事業(yè)，經(jīng)濟(jì)收入減少，家

庭角色轉(zhuǎn)變等問題，情緒十分消沉、

抑郁和絕望。

（2）“好吧，那就是我”

（3）病人此時變得沉默寡言、極度傷感，

急于向家屬交待后事安排，愿意家

人（特別是至親者）全天守侯床旁。

4．憂郁期

特點：1）抑郁、悲哀、失落感；2）有輕生念頭、交待后事等。護(hù)理：1）鼓勵家屬多陪伴；2）安慰、滿足病人需求；3）加強(qiáng)安全保護(hù)（多巡視、危險藥物、用物等加強(qiáng)保管）

5．接受期

（1）認(rèn)為自己完成了人生的一切，重

要的事情均已安排妥當(dāng)，等待著

與親人的最終告別---準(zhǔn)備面對接

受死亡。

（2）此時，病人對死亡不再恐懼和悲

傷，顯得平靜、安詳。

（4）病人不再呻吟，同時也要求陪伴

的親人和來訪者保持安靜。

5．接受期

特點：1）身心均極度衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)；2）表情淡漠，對周圍事物無反應(yīng)、平靜、安詳。護(hù)理：1）提供安靜、舒適環(huán)境；尊重其選擇、并給予適當(dāng)支持；2）繼續(xù)陪伴、保持溝通（手勢、握手、觸摸、耳語式等）鏈接（三）臨終病人的權(quán)利病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜

庫勒·羅斯博士同時指出，以上五個階段不一定按順序發(fā)展，不一定互相銜接，有時交錯、有時缺如；各階段時間長短也不盡相同。總之，臨終病人心理過程的各個階段可以依個體差異而有所變化。

臨終患者的生理、心理變化及護(hù)理比較

一、臨終關(guān)懷（一）、臨終關(guān)懷的概念臨終關(guān)懷向臨終病人及家屬提供一種全面的醫(yī)療與護(hù)理照顧，包括生理、心理、社會等方面，使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使患者能舒適安詳有尊嚴(yán)地度過人生最后的時期。因此，臨終關(guān)懷不僅是一種服務(wù)，而且也是一門以臨終病人的生理心理發(fā)展和為臨終病人提供全面照料，減輕病人家屬精神壓力為研究對象的一門新興學(xué)科。

臨終關(guān)懷的理念以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終病人家屬的心理支持我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院

——南匯護(hù)理院

現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑得斯博士

臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展（二）、現(xiàn)代臨終關(guān)懷的起源和發(fā)展現(xiàn)代臨終關(guān)懷的創(chuàng)始人是英國的桑德斯博士。她是一名護(hù)士，在工作中發(fā)現(xiàn)許多老年病人在得知疾病無法治愈、生命即將結(jié)束不能被收住醫(yī)院時心情極度悲傷。她決心為臨終病人創(chuàng)造一種舒適、安寧的修養(yǎng)環(huán)境和進(jìn)行良好的善前善后服務(wù)，讓這些病人安詳?shù)囟冗^人生的最后階段。于1967年在英國倫敦創(chuàng)辦了世界第一家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣克里斯多福關(guān)懷院。1974年，美國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。1988年我國第一個研究死亡機(jī)構(gòu)——天津臨終關(guān)懷研究中心成立。之后，全國的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)正在不斷增加。知識拓展臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)狀是一門邊緣性交叉學(xué)科，是人類文明發(fā)展的標(biāo)志。

“臨終關(guān)懷”一詞的正式應(yīng)用，始于1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心的建立香港：“善終服務(wù)”臺灣：“安寧照顧

１９９８年，，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院建立了全國首家免費(fèi)上門為晚期癌癥病人提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)和生命倫理等方面照顧的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——“寧養(yǎng)院”（李嘉誠倡導(dǎo)和資助下）目前我國大約有100多家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)（二）、現(xiàn)代臨終關(guān)懷的起源和發(fā)展臨終關(guān)懷的組織形式和理念組織形式專門的機(jī)構(gòu)：綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照料理念以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的照料以延長患者的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終患者家屬的心理支持三、死亡過程的分期

死亡不是生命的驟然結(jié)束，而是一個逐漸進(jìn)展的過程，一般分為三個階段，即瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。（一）瀕死期（臨終狀態(tài)）又稱臨終狀態(tài)，各種跡象顯示生命即將結(jié)束，表現(xiàn)出明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，各系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂和衰竭癥狀。此期要嚴(yán)密觀察病情變化，配合搶救工作，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜，注意保暖。多用語言和觸覺與病人保持聯(lián)系。通知病人家屬及單位，允許家人陪伴，并做好安慰工作。(二)臨床死亡期：主要指標(biāo)為心跳、呼吸停止，各種反射消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但各種組織細(xì)胞仍有微弱的代謝活動，持續(xù)時間極短。（三）生物學(xué)死亡期是死亡過程的最后階段。3．尸體腐?。阂话闼劳?4小時后發(fā)生（氣溫高時發(fā)生較早），主要是在酶的作用下，使組織發(fā)生分解、自溶。2．尸冷：尸體溫度逐漸下降，體表溫度經(jīng)過6－8小時同室溫接近。1．尸斑：呈暗紅色斑塊或條紋，出現(xiàn)在尸體的最低部位，一般在死亡2~4小時后出現(xiàn)。死亡過程的分期安樂死

患不治之癥的患者在危重瀕死狀態(tài)時，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者及親友的要求下，經(jīng)過醫(yī)生的認(rèn)可，停止無望的救治或用人為的方法使患者在無痛苦狀態(tài)下渡過死亡階段而終結(jié)生命全過程。分為主動安樂死和被動安樂死兩種。安樂死

安樂死一詞來源于希臘語，意為舒適、無痛苦地死亡。安樂死有兩層基本含義:

其一，是一種無痛苦的死亡的狀態(tài)；其二，是一種死亡方法，指為結(jié)束不治之癥病人的痛苦所采取的無痛致死術(shù)。其形式可分為主動與被動兩種:

主動安樂死指由醫(yī)務(wù)人員或其他人采取措施，以結(jié)束病人的痛苦或加速死亡過程；被動安樂死是指停止對病人采用的一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。知識拓展第２節(jié)臨終患者的身心護(hù)理一、臨終患者的生理變化及護(hù)理

評估——生理變化循環(huán)衰竭呼吸困難胃腸道功能紊亂肌張力喪失感知覺、意識改變疼痛臨近死亡的體征促進(jìn)患者舒適：皮膚、口腔護(hù)理，臥位舒適等增進(jìn)食欲，營養(yǎng)支持促進(jìn)血液循環(huán)改善呼吸功能減輕感知覺改變的影響減輕疼痛二、護(hù)理措施---生理方面控制疼痛

若為晚期腫瘤病人，臨終前常伴有疼痛。護(hù)理中應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間。協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。若選擇藥物止痛，把握好用藥的階段，達(dá)到控制疼痛的目的。三階梯療法控制疼痛

知識拓展WHO建議用三階梯療法控制疼痛：第一階段：選用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等；第二階段：選用弱麻醉藥，如可待因、美沙酮等；第三階段：選用強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶。二、瀕死及死亡定義（一）瀕死：瀕死即臨終。因患各種急、慢性疾病或遭受意外事故，使人體主要臟器的功能衰竭，生命活動趨向終止、瀕臨死亡，但尚未死亡（時間長短不一，一般半年以內(nèi)）稱臨終。二、瀕死及死亡定義（二）死亡死亡是人生旅途的終點站，是生命的一個自然階段。死亡是指個體生命活動和新陳代謝的終止。臨床死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸停止；2.心跳停止，心電波平直；3.瞳孔散大固定；4.各種反射消失。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1968年美國哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：對刺激無感受性及反應(yīng)性無運(yùn)動、無呼吸無反射腦電波平坦目前醫(yī)學(xué)界主張以腦死亡作為死亡的診斷依據(jù)。其標(biāo)準(zhǔn)沿用美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會提出的腦死亡四條標(biāo)準(zhǔn)：1.不可逆的深度昏迷：對任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松馳，R不規(guī)則，P下降，大小便失禁。2.自發(fā)呼吸停止：無任何輔助機(jī)器的支持下R停止。3.腦干反射消失：大腦、小腦和脊髓的傳導(dǎo)功能喪失，調(diào)節(jié)心跳和R的生命中樞抑制。4.腦電波消失由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們普遍的知識結(jié)構(gòu)的更新，腦死亡已被認(rèn)識。植物狀態(tài)給家庭及社會帶來的負(fù)擔(dān)，使越來越多的人們不得不面對現(xiàn)實，重新思考死亡問題。死亡的概念和腦死亡的診斷逐步被人們接受。

第3節(jié)死亡后的護(hù)理尸體護(hù)理:是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。能使死者整潔，姿勢良好，易于辨認(rèn)；不僅是對死者人格的尊重，而且有利于家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義的精神。尸體護(hù)理患者死亡，由醫(yī)生開具診斷書后，進(jìn)行尸體護(hù)理【目的】（1）維持良好的尸體外觀，易于辯認(rèn)。（2）安慰家屬，減輕哀痛。

尸體護(hù)理【評估】

1.病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間。

2.尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。

3.死者家屬對死亡的態(tài)度。尸體護(hù)理【計劃】

1．護(hù)理目標(biāo)尸體整潔，表情安詳，姿勢良好，易于辨認(rèn)。

2．準(zhǔn)備（1）護(hù)士的準(zhǔn)備衣帽穿戴整潔、洗手、戴口罩。（2）用物準(zhǔn)備齊全

3．環(huán)境準(zhǔn)備關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋

尸體識別卡

尸體護(hù)理操作準(zhǔn)備【實施】撤去用物

安置體位

整理遺容

填塞孔道包裹尸體

運(yùn)送尸體

終末消毒

整理病歷

處理遺物

操作后處理

步驟用物準(zhǔn)備，環(huán)境準(zhǔn)備尸體仰臥，墊枕，大單遮蓋有傷口者更換敷料洗臉，維持自然面容以不脫脂棉花塞住身體孔道，清潔軀體，傷口包扎封閉穿衣褲，右手腕部系一張尸體識別卡，尸單包裹尸體（足、左右、頭部），在胸、腰、踝部用繃帶固定，在胸前系第二張尸體識別卡移送太平間后在第三張尸體識別卡放于尸屜外整理消毒床單位，遺物交家屬整理記錄尸袍尸單穿尸袍、尸體鑒別卡第一張識別卡尸體包裹法第二張識別卡2．注意事項4）若系傳染病者，死后料理應(yīng)按隔離技術(shù)進(jìn)行3）尸體識別卡要填寫清楚，便于辨認(rèn)。2）病人死亡后，應(yīng)立即護(hù)理其尸體，以防僵硬。1）病人經(jīng)搶救無效，由醫(yī)生證明確已死亡，方可進(jìn)行尸體護(hù)理。5）清理死者遺物交給其家屬或單位，如家屬不在，應(yīng)由二人清點后，列出清單交護(hù)士長妥為保管。臨終患者家屬的護(hù)理１.滿足家庭照顧患者的需要（ＦersztHouck）2.鼓勵家屬表達(dá)感情３.指導(dǎo)家屬對患者的生活照顧４.協(xié)助維持家庭的完整性５.滿足家庭本身的生理需要臨終患者家屬的壓力個人需求的推遲或放棄家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)壓力增強(qiáng)，社會性互動減少喪親者的護(hù)理喪親者的護(hù)理（安格樂理論）1、震驚與不相信2、覺察3、恢復(fù)期4、釋懷喪親者的護(hù)理做好尸體護(hù)理鼓勵家屬宣泄感情心理疏導(dǎo)盡力提供生活指導(dǎo)、建議喪親者隨訪【評價】

1．尸體整潔、外觀良好、表情安詳、易于辨認(rèn)。

2．家屬對尸體護(hù)理表示滿意。病室及用物處理1．關(guān)閉病室內(nèi)門窗，打開壁柜、床頭柜抽屜、柜門，用乳酸薰蒸或用1％過氧乙酸溶液噴霧消毒，1－2小時后開門窗通風(fēng)。2．被褥類曝曬6小時（每面曬3小時），布單類洗滌消毒。3．其它用物用消毒液浸泡，擦拭或刷洗后煮沸消毒。如器械類浸泡消毒，門、窗、病床、桌椅等用0.2%～0.5%過氧乙酸溶液擦拭，茶杯、痰杯、碗與湯匙等刷洗后煮沸消毒，地板用3％氯胺溶液（或消毒液）擦洗。小結(jié)

臨終是人的生命必經(jīng)的發(fā)展階段，臨終關(guān)懷在于讓瀕死者安詳?shù)?、舒適地、有尊嚴(yán)而無憾地走到生命終點。護(hù)理人員要了解死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)及死亡過程，并掌握臨終病人的生理和心量變化，為能正確評估病人，幫助臨終病人接受現(xiàn)實，進(jìn)入角色，安詳?shù)囟冗^生命的最后階段，做好尸體護(hù)理，使亡者安息，家屬安慰。A1型題1.臨終患者經(jīng)歷的五個心理反應(yīng)階段是：A.否認(rèn)期、憂郁期、協(xié)議期、憤怒期、接受期

B.否認(rèn)期、憂郁期、憤怒期、協(xié)議期、接受期C.否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期D.憤怒期、否認(rèn)期、憂郁期、協(xié)議期、接受期

E.憤怒期、憂郁期、否認(rèn)期、協(xié)議期、接受期C2.臨終病員最早出現(xiàn)的心理反應(yīng)是：A.否認(rèn)期B.憤怒C.協(xié)議期

D.憂郁期E.接受期3.瀕死期患者的心理反應(yīng)，第三階段是：

A.否認(rèn)B.憤怒C.憂郁D.協(xié)議E.接受AD4.瀕死患者的心理護(hù)理應(yīng)做到的內(nèi)容，錯誤的一項是:

A.要理解瀕死患者的心理B.用親切的語言、倍加關(guān)心體貼C.盡量滿足其最后愿望D.尊重患者個人的意愿E.必須如實告知患者的病情5.進(jìn)行尸體護(hù)理,下列做法錯誤的是：A.放低頭部B.合上眼瞼C.填塞孔道D.擦凈尸體