從一則病例認識 Kounis 綜合征 附兒童Kounis綜合征3例診治分析

從一則病例認識Kounis綜合征過敏反應(yīng)多表現(xiàn)為血管擴張和肥大細胞脫顆粒。然而，一種稱為Kounis綜合征的罕見過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為冠狀動脈痙攣，可導(dǎo)致變應(yīng)性心絞痛或變應(yīng)性心肌梗死。這種現(xiàn)象最早由Kounis博士及其同事在1991年報道。近期，《美國急診醫(yī)學雜志》(AmJEmcrgMed)報告了一則相關(guān)病例，描述了此罕見疾病的特點和治療情況，旨在幫助臨床醫(yī)生認識該病癥，更好地開展臨床救治工作。一、診療經(jīng)過患者，男性，57歲，因腳趾疼痛到急診室就診，既往病史包括外周動脈疾病、糖尿病、高血壓和吸煙，目前服用的藥物包括可樂定和普瑞巴林?；颊弑辉\斷為左二趾壞疽和骨髓炎，并接受靜脈輸注萬古霉素15mg/kg治療。在開始使用萬古霉素之前，患者訴既往接觸萬古霉素后出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。為降低再發(fā)過敏的可能性，將萬古霉素的輸注速度減慢至正常速度的1/4O輸注萬古霉素5分鐘后，患者開始語無倫次，緊握床沿，大汗淋漓，心率84次/分，血壓12()/68mmHg,氧飽和度94%,皮膚無變化?；颊咴V胸背痛、頭痛，體溫升高。停用萬古霉素，立即給患者做了12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和超急性期T波改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死(圖1)。圖1.初次心電圖。停輸萬古霉素后約2分鐘獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但患者仍有癥狀。心電圖示竇性心律，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波超急性期改變，高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像壓低，提示急性下壁心肌梗死。在8分鐘內(nèi)，患者的癥狀得到緩解，獲得了第2份心電圖，顯示缺血性ST段，T波完全消失(圖2)。圖2.第2份心電圖。停輸萬古霉素后約8分鐘，在患者癥狀消失后獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖。與圖1初次心電圖相比，顯示竇性心律，缺血性ST段和T波改變消失。在病情變化后，患者立即接受1000ml生理鹽水補液治療，20分鐘后靜脈注射苯海拉明50mg,口服阿司匹林325mg。請心內(nèi)科會診，建議暫不行急診冠脈造影。在隨后的6小時內(nèi)，血清肌鈣蛋白I仍為陰性，隨后未再復(fù)測?；颊咭蚰_趾壞疽而接受手術(shù)治療，術(shù)前冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)冠脈疾病。經(jīng)胸超聲心動圖檢查同樣也未見明顯異常。患者接受利奈睫胺和克林霉素治療，可耐受,無進一步并發(fā)癥。之后他成功接受了腳趾截除手術(shù)，住院期間無其他異常，11天后順序出院。二、認識Kounis綜合征Kounis綜合征是一種異常的超敏反應(yīng)，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，表現(xiàn)出心肌缺血的癥狀和體征。不管冠狀動脈有無潛在病變，均可能發(fā)生這種過敏反應(yīng)，食物、藥物或環(huán)境暴露等均可誘發(fā)。機制Kounis綜合征的病理生理過程與更常見的血管擴張性過敏反應(yīng)涉及相同的炎癥途徑。肥大細胞脫顆粒導(dǎo)致局部和全身釋放多種化合物，包括組胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各種細胞因子和趨化因子，如白三烯和前列腺素，導(dǎo)致血管收縮和冠狀動脈痙攣。此外，組胺可通過血小板活化導(dǎo)致冠狀動脈血栓形成，增強各種介質(zhì)的血小板聚集作用，并通過增加血管平滑肌組織因子的表達而促進凝血酶形成，這種作用可被Hl受體拮抗劑消除。分型Kounis綜合征可分為3型。I型Kounis綜合征發(fā)生在冠狀動脈正常、無易感因素的患者，無心肌酶升高；n型發(fā)生在潛在的冠狀動脈疾病患者，其過敏損傷導(dǎo)致血管痙攣，無心肌酶升高；山型發(fā)生在置入冠狀動脈支架的患者，過敏損傷導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。本病例為I型Kounis綜合征，患者在隨后的血管造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈疾病，肌鈣蛋白I陰性。治療Kounis綜合征的治療始于停止接觸或暴露于過敏源。理想情況下，治療應(yīng)擴張冠狀動脈并抑制過敏反應(yīng)。建議使用鈣通道阻滯劑緩解血管痙攣，使用硝酸甘油擴張冠狀動脈，使用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇減弱過敏反應(yīng)。然而，由于Kounis綜合征治療的大多數(shù)信息來源于病例報告，并且存在將這種情況作為單純急性冠脈綜合征（ACS）或過敏反應(yīng)進行治療的擔憂，因此尚未有一致的指導(dǎo)方案，因為對一種情況的治療可能加重對另一種情況的傷害。例如，ACS的常用治療，如嗎啡和B受體阻滯劑，可能導(dǎo)致肥大細胞脫顆粒和拮抗腎上腺素能效應(yīng)，使Kounis綜合征惡化。同樣，腎上腺素作為常見過敏反應(yīng)的一線治療方法，也可能加劇冠狀動脈痙攣，應(yīng)謹慎使用。三、小結(jié)使用抗生素后冠狀動脈痙攣是一種罕見但嚴重的情況。萬古霉素在臨床上非常常用，臨床醫(yī)師要認識Kounis綜合征這種罕見且非常劇烈的反應(yīng)。Kounis綜合征的推薦治療方法包括停止接觸或暴露于過敏源，使用藥物擴張冠狀動脈，抑制過敏反應(yīng)，但目前缺乏一致的治療方案。兒童Kounis綜合征3例診治分析青霉素過敏反應(yīng)引起急性心肌梗死在1950年后出現(xiàn)過很多報道[1],同時發(fā)生過敏反應(yīng)和急性冠脈綜合征而引發(fā)冠脈痙攣，稱之為“Kounis綜合征”，即“過敏性心絞痛綜合征”或“過敏性心肌梗死綜合征、以胸痛、心絞痛且伴過敏反應(yīng)為臨床表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)可能由于過敏反應(yīng)導(dǎo)致肥大細胞激活后，炎性介質(zhì)釋放過多而引發(fā)急性冠脈綜合征導(dǎo)致冠脈過敏性痙攣[2]0誘發(fā)Kounis綜合征原因有多種，如：①藥物;②病理反應(yīng)誘導(dǎo);③其他周圍環(huán)境接觸導(dǎo)致，動物、昆蟲蟄咬傷，植物過敏，毒物接觸等。該綜合征成人發(fā)病率很低，國內(nèi)報告極少，但兒童中易于發(fā)生，特別是第三種誘因。現(xiàn)將市第二人民醫(yī)院急診科收治的3例兒童患者病例報告如下。1資料與方法病例1,女，7歲，既往健康。2010年10月16日17：00因1h前蜜蜂蟄咬頭頸部送入急診室。查體患兒頸部、臉部、手臂處出現(xiàn)斑片狀紅色皮疹，訴頸部疼痛并向胸部放射。心電圖示H、III、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段相應(yīng)抬高。轉(zhuǎn)入ICU后超聲心動圖提示左室下壁運動功能減弱，測得射血分數(shù)為5（）%o實驗室檢查提示血肌鈣蛋白14.5ng/mL（參考值：0?0.1ng/mL）,CK-MB363U/L（參考值:（）-25U/L）,血清類胰蛋白酶46pg/L（參考值：5.6?12.5pg/L）,總IgE188U/mL（參考值：0?100U/mL）。冠脈造影提示正常。該患兒給予抗組胺及皮質(zhì)醇類激素治療5d后，實驗室檢查、心電圖及超聲心動圖均恢復(fù)正常。病例2,男，14歲，既往體健。2012年4月16H11：00因2h前蜜蜂蟄咬左上肢，1()min后出現(xiàn)輕度的皮膚瘙癢及皮疹，并伴胸痛入院。入院前曾口服阿莫西林克拉維酸鉀500mg。心電圖顯示H、III、aVF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超聲心動圖提示下壁運動功能減弱，血肌鈣蛋白12.7ng/mL,CK-MB39U/L,冠脈造影正常?？侷gE45U/mL,阿莫西林特異性IgE濃度檢測陰性，血清類胰蛋白隨31陷/L,組胺0.1ng/L(參考值：＜0.2ng/L),診斷為I型變異性Kounis綜合征，給予該患者口服抗組胺類藥物及潑尼松龍8mg,Q6h治療5d,第4天各項檢查指標均恢復(fù)正常，5d后出院。病例3,男，13歲，既往體健。2013年8月21011：3()因2h前蜜蜂蟄咬頭部入院，主訴：胸痛，瘙癢，心悸，入院前口服阿莫西林克拉維酸鉀500mg。心電圖示V2-V5ST段顯著性抬高，冠脈造影正常，超聲心動圖提示前壁運動功能減弱，血肌鈣蛋白I5ng/mL.CK-MB780U/L＞血清類胰蛋白酶42圈/L均超出正常范圍，阿莫西林特異性IgE抗體濃度陽性。給予皮質(zhì)醇類激素及肥大細胞穩(wěn)定劑(酮替芬2mgtb,2xlPO),H2受體拮抗劑(法莫替丁20mg,1次/d)。3日后復(fù)查心電圖ST段恢復(fù)正常，實驗室檢查及超聲心動圖恢復(fù)正常，一周后無特殊不適出院。2討論昆蟲的毒液含有多肽、蛋白質(zhì)和作用于血管活性的胺類，如組胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺。這些物質(zhì)可直接作用于心臟，使心臟中毒，蛋白和多肽可誘發(fā)過敏反應(yīng)。而兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育不全，故更易誘發(fā)嚴重的過敏反應(yīng)。本文中治療中應(yīng)用了抗組胺、皮質(zhì)激素及肥大細胞穩(wěn)定劑等，療效良好，且出院后6個月內(nèi)隨訪(2011年4月5日，2012年9月14日，2014年1月6日，均電話隨訪)亦無特殊不適。本文3例病例提醒臨床醫(yī)師特別是急診科醫(yī)師應(yīng)注意Kounis綜合征的發(fā)生,對胸痛及心電圖ST段抬高的患者進入急診室時應(yīng)當注意仔細詢問其有否伴隨過敏癥狀等，及時監(jiān)測心肌酶、總IgE、血清類胰蛋白酶等變化，做好診斷及鑒別診斷。參考文獻[IJBitekerM,DuranNE,BitekerFS,etal.Kounissyndromesecondarytoamoxicillin/clavulanicaciduseina