靜脈血栓栓塞癥

1靜脈血栓栓塞癥概念：-PE-PTE-DVT-VTEVTE=PTE+DVT內(nèi)容：-VTE流行病學(xué)Caprini血栓風(fēng)險評估表臨床表現(xiàn)診斷與治療關(guān)心檢查預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)一、疾病分布及影響分布的緣由VTE15DVT的年發(fā)病率61/10萬，60歲以上人群的年發(fā)病率快速增加〔每增加10歲發(fā)病危急性增加近一倍。在美國社區(qū)人群中，年發(fā)病率約為71/10萬。男性、非裔美國人的VTEHeitAE040E萬例病癥性DVTCohenAT6VTE的發(fā)生例數(shù)每年超過100萬，46.57DVT。在亞洲國家，VTE曾經(jīng)被認(rèn)為是少見病，并認(rèn)為遺傳因素和生活習(xí)慣可能是亞洲人群VTE少見的主要緣由等DVTPTE17.1/103.9/1081.1/1018.6/10萬人群。某些特別人群如骨科病人、腦DVT719個中心的骨科DVT41.0%DVT10.2%。如此之VTE在亞洲國家的發(fā)生狀況開頭受到國際相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注。近年來國內(nèi)VTEVTE病例數(shù)較10年前有10～30倍的增長?！?～例/與5PTE20060家大型醫(yī)院PTE19970.2620231.45T的總體發(fā)生率為%〔患者T發(fā)生率為%%～58.2%DVT的發(fā)生率分別為30.6%和15.7%。這些數(shù)據(jù)說明VTEDVTPTE的診斷意識和診治水平提高了，從而降低了該病的漏診率和誤診率。因此，VTE在我國已經(jīng)不再被認(rèn)為是少見病,而是一個關(guān)乎社會安康水平的重大醫(yī)療保健問題。靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)二、 流行因素和病因VTE/或創(chuàng)傷史、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、中風(fēng)、急性感染、心臟或呼吸衰竭、靜脈曲張、活動受限、長時間旅行、VTE病史等。靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboembolism,VTE):指血液在靜脈內(nèi)不正常地分散,使血管完全或不完全堵塞,屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deep veinthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。VTE,以下肢深靜脈為多,臨床上常無病癥。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源,預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺血栓栓塞癥的風(fēng)險。②肺血栓栓塞癥〔PTE〕:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病,10%PTE1%死于PTE。階段,因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥〔E。個。III缺陷:III〔ATIII〕不僅對抗凝血酶的凝血作用，而且對其他絲氨酸蛋白酶類的凝血因子〔IXa、Xa、XIaXIIa〕也有抑制作用。:Va、VIIIa而抑制凝血，并可通過中和纖溶酶原激活抑制物PAI-1的作用來增加纖溶。遺傳性蛋白C缺陷為常染色體顯性遺傳，目前已覺察兩百多種突變，大局部為錯義突變，也有啟動子區(qū)的突變〔包括缺失、插入、無義突變C風(fēng)險增加7倍左右。純合子蛋白C或蛋白S缺乏可導(dǎo)致極嚴(yán)峻的血栓特征，如生兒爆發(fā)性紫癲或華法林誘致的皮膚壞死。:VLeiden2%左VTE的患者與比照資料比較覺察VLeiden突變雜合子攜7倍。④高纖維蛋白原血癥與特別纖維蛋白原血癥：機體血漿中纖維蛋白原〔Fbg〕的水平增高，可增加催患VTEVTE4倍。VTE的發(fā)生率大大高于比照人群。手術(shù)、創(chuàng)傷、高齡、肥胖、吸煙、腫瘤、口服避孕藥、既往靜脈血栓栓塞癥病史、癱VTE發(fā)生的重要危急因素。遺傳性危急因素和獲得性危急因素的相互作用VTE是多基因缺陷和多因素參與的疾病。在實際狀況中,很多危急因素同時存在、相互作用。遺傳性危急因ErogluA.等的爭論說明，在惡性腫瘤患者中，合并E的患者攜帶VnE者%P1，說VTEVLeiden突變和凝血酶,日本學(xué)者的爭論尚未覺察此二種VTE的發(fā)生。對于存在危急因素，特別是同DVTPTE的意識。VTE，其中局部VTE發(fā)病之間的關(guān)系已得到證明，隱匿的惡性腫瘤VTE患者而言，應(yīng)留意篩查和隨訪。綜上，VTE的發(fā)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。近些年所報道的該病的發(fā)病率明顯增加，已引起DVT-PTE的流行病學(xué)與危急因素的爭論對于建立完整的、適DVT-PTE防治體系具有重要意義靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)三、深靜脈血栓栓塞癥的病死率,癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡例數(shù)的總和還要多。在這些死亡病例中，僅有27473例(7%)在生前能例),)52PTE19.2%77.8%。VTE病死率的估量存在確定的難度，受到所承受的流行病學(xué)爭論方法(回憶性爭論或前VTE病死率的估量，尚需進(jìn)一步獲得較大規(guī)模的流行病學(xué)爭論的資料。Caprini血栓風(fēng)險評估表VTE風(fēng)險推想工具。假設(shè)能證明該量表同樣VTEVTE相關(guān)死亡率、病殘率，從VTE高危人群。以下每項風(fēng)險因素記1分 以下每項風(fēng)險因素記2分□年齡為41-46歲 □急性心肌堵塞

□年齡60-64歲 □中心靜脈置管□下肢水〔現(xiàn)患) □充血性心力衰〔<1個月〕 □關(guān)節(jié)鏡手術(shù) □大手術(shù)〔45分〕靜脈曲張 □臥床內(nèi)科患者 □惡性腫瘤〔既往或現(xiàn)患〕肥胖〔BMI≥25) □炎癥性腸病史 □腹腔鏡手術(shù)數(shù)〔>45分〕打算小手術(shù) □大手術(shù)史(<1個月 □患者需要臥床(>72小時〕敗血癥 □肺功能特別〔COPO) □石膏固定〔<1個月〕嚴(yán)峻肺部疾病、含肺炎〔<1月〕 小計：口服避孕藥或雌激素替代治療 以下每項風(fēng)險記3分妊娠期或產(chǎn)后〔<1個月〕

年齡≥75歲 □血栓家庭病史不明緣由死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)3次，早產(chǎn)伴有生而 □DVT/PE患者史 □凝血酶原20230A陽性兒毒血癥或發(fā)育受限 □因子VLeiden陽性 □狼瘡抗凝物陽性其他風(fēng)險因素 □血清同型半胱氨酸上升□肝素引起的血小板削減〔HIT)小計： (不行使用肝素或者任何低分子肝素〕

□抗性磷脂抗體上升腦卒中〔<1個月〕 □多發(fā)性創(chuàng)傷〔<1個月〕 □其他先天或后天血栓形成選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù) 類型：髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、急性骨髓損傷〔癱瘓〔<1個月〕小計：*最易漏診的風(fēng)險因素小計：風(fēng)險因素總分:風(fēng)險因素總分風(fēng)險等級DVT發(fā)生率推舉預(yù)防方案0-1低危<10%%早期活動2中危10-20%藥物預(yù)防或物理預(yù)防3-4高危20-40%藥物預(yù)防和/或物理預(yù)防5極高危DVT40-80%1-5%藥物預(yù)防和物理預(yù)防VTE預(yù)防□VTE預(yù)防禁忌癥抗凝藥物的使用禁忌[6,7,8]活動性出血： 器官出血風(fēng)險：慢性、顯性出血>48小時 期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，有出血風(fēng)險的顱內(nèi)/脊髓受傷活動性出血，24小時內(nèi)輸血多于2U〔800ml〕 近期行有高出血風(fēng)險的大手術(shù)凝血功能特別： ?12小時內(nèi)可能承受脊髓麻醉和腰麻穿刺血小板削減〔<50×10/L〕 高跌倒風(fēng)險〔頭顱外傷〕血小板功能特別〔藥物，尿毒癥，造血特別〕 ?未把握的高血壓凝血因子特別〔VII因子缺乏，嚴(yán)峻肝病〕PT/APTT〔不含狼瘡抑制劑〕物理預(yù)防的使用禁忌[9]充血行心力衰竭，肺水腫或下肢水腫下肢靜脈血栓癥，血栓〔性〕靜脈炎或肺栓塞間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部狀況特別〔如皮炎，壞疸，近期承受皮膚移植手術(shù)性血管病，下肢嚴(yán)峻畸形等。6臨床表現(xiàn)-PE〔E子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞?；颊咄蝗话l(fā)生不明緣由的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧病癥如極度焦慮擔(dān)憂、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明緣由的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧病癥：患者極度焦慮擔(dān)憂、恐驚、惡心、抽搐和昏迷。急性苦痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明緣由型。體征息音及肺實變的體征。臨床表現(xiàn)-PTEPTE床和病理生理特征。1.臨床分型〔一〕急性肺血栓栓塞癥40mmHg15分鐘以上。須除外發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他緣由所致的血壓下降。中有一局部病例臨床上消滅右心功能不全，或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱〔右心室前壁運動幅度m〔-eE〕亞型?！捕陈匝ㄋㄈ苑蝿用}高壓〔CTEPH〕多可追溯到呈慢性、進(jìn)展性進(jìn)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期消滅右心衰竭；影像學(xué)檢查證明肺動脈堵塞，常常呈多部位、較廣泛的堵塞，可見肺動脈內(nèi)貼血管壁、圍繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；常可覺察DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓>25mmHg，活動后肺動脈平均壓g；超聲心動圖檢查示右心室壁增厚〔m，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.臨床病癥及常見體征臨床病癥多樣性和非特異性。常見病癥有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸常見體征：呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征；心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大，伴壓痛；肝頸回流征(+)等。(比對側(cè)>1cm15cm10cm〕局部壓痛及皮溫上升。臨床表現(xiàn)-DVT深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)分散，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制〔尤其是骨科大手術(shù)。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大局部會集中至整個肢體的深靜脈主干，假設(shè)不能準(zhǔn)時診斷和處理，多數(shù)會1.臨床表現(xiàn)：10%～17%DVT患者有明顯的病癥。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性苦痛。9%～50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小DVT重在預(yù)防。應(yīng)對全部下肢大型手術(shù)病人進(jìn)展一級預(yù)防.對急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避開術(shù)后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流；鼓舞病人的足和趾常常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作；讓病人盡早下床活動，必要時穿著醫(yī)用彈力襪。對術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢〔左下肢多見〕消滅腫脹、苦痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯病癥，這是靜脈血栓簡潔被無視的緣由之一。臨床表現(xiàn)-VTEVTE最嚴(yán)峻的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床病癥，起病癥輕重與以下因素有關(guān)：栓子機械堵塞肺動脈的程度〔血栓大小、多少及栓塞部位〕發(fā)病速度〔血管活動物質(zhì)的釋放〕發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)1~2個段肺動脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣〔7%患者可能無病癥〕到十幾個段肺動脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。PTE病癥PTE的可能。胸痛：多數(shù)為胸膜炎性苦痛，少數(shù)為胸骨下心絞痛樣發(fā)作