高血脂治療指南

血脂防治指南引言的調(diào)脂藥物已能局部地掌握飲食治療所不能掌握的高脂血癥?！卜祷亍掣咧Y作為危急因素一、總膽固醇(TC)(1)動物試驗(yàn)；(2)人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)TC5.0—6.5mmol／L(192—250mg／d1)TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早，血清膽12％。二、脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)LDLLDL屬于致動脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高，動脈粥佯硬化的危急性越大。高密度脂蛋白(HDL)：HDL具有防治動脈粥樣硬化的作用，因此，低高密度脂蛋白血癥時動脈粥樣硬化的危急性增加。高密度脂蛋白可使動脈粥樣硬化減退，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.9mmol／L(35mg／dl)屬于HDL-C0.4mmol／L(15mg／d1)2—3％。三、甘油三酯(TG)TG12小時后從血中消退，血TG恢復(fù)至原有TG＞2mmol／L(176mg／d1)LDL-CHDL-C低則冠心病危急性增加。四、其他動脈粥樣硬化危急因素性絕經(jīng)期后，冠心病家族史屬于不行轉(zhuǎn)變的危急因素。危急因素越多，發(fā)病的可能性越大。1．年齡：隨年齡增加，冠心病的發(fā)病增加。性別：男性發(fā)病率比女性高，在中年時約高3—41倍左右。高血壓：無論收縮壓或舒張壓長期增高，均使冠心病危急性增加。吸煙：其危急程度與吸煙量相關(guān)，吸煙者的危急性比不吸煙者可高l倍。23—4倍，不管胰島素依靠與否，危急同樣加。冠心病危急性增加。(a)，增高或高半脹氨酸血癥等作為冠心病危急因素的重要性正在爭論中。〔返回〕高脂血癥的分類一、從臨床上，可以簡潔地分為以下四類：TC水平增高。TCTG水平均增高。TG水平增高。HDL－C水平減低。二、按病因高脂血癥可分為：1．原發(fā)性高脂血癥。高脂血癥的預(yù)防與一般西方國家不同，目前在我國大多數(shù)地方，尤其是內(nèi)地農(nóng)村，人群中高脂血癥尚不多見。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)群中血脂保持在較低水平或降低，以普遍提高安康水平?！卜祷亍掣咧Y治療步驟血脂特別對象的檢出。推斷血脂水平及類型。。打算治療措施及血脂的目標(biāo)水平。分清原發(fā)性或繼發(fā)性高脂血癥，屬后者則診治其原發(fā)病。打算飲食治療和生活方式調(diào)整的方法并賜予指導(dǎo)。打算是否需要藥物治療及藥物選擇。防治進(jìn)程的監(jiān)測。一、血脂特別對象的檢出由于人力物力的限制，實(shí)行人群血脂普查有因難、以下作為應(yīng)承受血脂檢查的對象：(1)已有冠心病、腦血(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；[3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者：(4)有黃瘤或黃沈者；(5)有家族性高脂血癥者。以下可考慮作為承受血脂檢查的對象：(1)40歲以上男性；(2)絕經(jīng)期后女性。二、血脂檢查TCHDL-C、血清TGLDL-C[Fnedewald公式計(jì)算：LDL-C(mmol／L)＝TCHDL-CTG／2．2LDL-C(mg／d1)＝TCHDL-CTG／5TG＜4.5mmol／L，TG＞4.5mmol／L時須用直接檢測法]1。12—141—2周內(nèi)血清膽固醇水平可有l(wèi)103％以內(nèi)，在推斷是否存在高脂血癥或打算防治措施之前，至少應(yīng)有二次血標(biāo)本檢查的記錄。意義推斷TC5.20mmol／L(200mg／d1)以下 適宜范圍5.23—5.69mmol／L(20l—219mg／d1) 邊緣上升5.72mmol／L(220mg／d1)以上 升高血清LDL-C3.12mmol／L(120mg／d1)以下 適宜范圍邊緣上升3.64mmol／L(140mg／d1)以上 升高血清HDL-C1.04mmol／L(40mg／d1)以上 適宜范圍減低血清TG1.70mmol／L(150mg／d1)以下 適宜范圍1.70mmol／L(150mg／d1)以上 升高〔返回〕三、高脂血癥治療原則屬于一級預(yù)防，對象為已發(fā)生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化性疾病者屬于二級預(yù)防。2．區(qū)分一級與二級預(yù)防并依據(jù)一級預(yù)防對象有無其他危急因素及血脂水平分層防治。3．以飲食治療為根底，依據(jù)病情、危急因素、血脂水平打算是否或何時開頭藥物治療?！卜祷亍掣咧Y的防治措施一、可分為非藥物和藥物措施(1)飲食調(diào)整見(2)：適用于預(yù)防和治療對象。目的：保持適宜的體重，降低過高的血脂，兼顧其他不安康的飲食構(gòu)造，如限制食鹽量。的比例；削減飲酒和戒烈性酒。(2)TCLDL-C或TG，?阻滯劑可能增高TGHDL-CACEI對血脂影響少。2．藥物治療措施一級預(yù)防：適用于不能進(jìn)展飲食及非調(diào)脂藥治療或治療后療效不滿足的對象，以TCLDL-C水平為推斷根底。。有冠心病危急因子者:TC＞5.72mmol/L(220mg／d1)，LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)。二級預(yù)防。二、可選藥物種類及用法HMG—CoA復(fù)原酶抑制劑(他汀類每晚一次口服；普伐他汀，10—40mg10—40mg每晚一次口服。膽酸隔置劑：考來烯胺，4—24g每晚一次或每天分二次口服；考來替哌，5—20g每晚一·次或每天分二次口服。貝丁酸類：非諾貝特，100mg3200mg每天一次口服；苯扎貝特，200mg3次或緩釋400mg300mg3600mg900mg每天一次口服。煙酸類：煙酸，100mg31—3g／天口服；每天l—3次口服。〔返回〕三、防治目標(biāo)水平TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)TG＜1.70mmol/L(150mg／d1)，LDL-C＜3.64mmol／L(140mg／d1)。TC＜5.20mmo／L(200m／d1)TG＜1.70mmoL(1.0mg／dl)，LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／d1)。．2．。HMG—CoA復(fù)原酶抑制劑．其降低TC2030LDL-C力量為30％35％，還HDL-CTG。膽酸隔置劑用足量可降TCLDL-CHMG—CoA復(fù)原酶抑制劑相近，但TCLDL-CTCLDL-C，降低TG力量高于他汀類，并上升HDL-C。煙酸類降低TC、LDL-C與TG，上升HDL-C，但副作用使其應(yīng)用受限；TCLDl-C極度增高者可承受他汀類與膽酸隔置劑合并治療。TG4.07mmol／L(360mg／d1)以下時，可應(yīng)用貝丁酸類，不用煙酸，膽酸閑置劑或他丁類藥。TCLDL-CTG增高為主則用貝丁酸類；如TC，LDL-C與TG均顯著上升，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝丁酸類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。慎重承受他丁類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。高血脂血癥患者的開頭治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值見附表。附表高脂血癥患者的開頭治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值飲食療法開頭標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療開頭標(biāo)準(zhǔn) 治療目標(biāo)值1．動脈粥樣硬化病(—)TC＞5.72mmol／L(220mg／d1)

TC＞6.24mmol/L(240mg／dl)

TC＜5.72mmol／L(220mg／d1)其他危急因子(一)d1)

LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／d1)LDL-C＞4.16mmol／L(160mg／d1)LDL-C＜3.64mmol/L(140mg／2．動脈粥樣硬化病(—)TC＞5.20mmol/L(200mg／d1) TC＞5.72mmol／L(220mg／d1) TC＜5.20mmol／L(200mg／d1)其他危急因子(十)d1)

LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／d1)LDL-C＞3.64mmol／L(140mg／dl)LDL-C＜3.12mmol／L(120mg／3．動脈粥樣硬化病(十)TC＞4．68mmol／L(180mg／d1) TC＞5.20mmol／L(200mg／d1) TC＜4.68mmol／L(180mg/d1)LDL-C＞2.60mmol／L(100mg／d1)LDL-C＞3.12mmol／L(120mg／d1)LDL-C＜2.60mmol／L(100mg／d1)〔返回〕四、治療進(jìn)程監(jiān)測3—661年復(fù)查，如持續(xù)到達(dá)要求，每年復(fù)查一次。藥物治療開頭后66—12個月復(fù)查3－63—6個月后復(fù)查，到達(dá)要求后6—12個月復(fù)查一次，未到達(dá)要求則考慮再調(diào)整用藥或聯(lián)合用藥種類。在藥物治療時，必需監(jiān)測不良反響，包括肝、腎功能，血常規(guī)及必要時測定肌酶。老年人：高脂血癥使老年人中發(fā)生冠心病大事的可能性仍存在，成年人中的防治原則可用于老年人，但藥物使用應(yīng)留意劑量及副作用，降脂不宜過劇過急。治療，除上述藥物外，雌激素替代療法對降低血脂也有效。(諸俊仁陶壽淇執(zhí)筆)(本文編輯：寧田海)附件1血脂測定技術(shù)及其標(biāo)淮化的建議血脂測定應(yīng)力求符合標(biāo)準(zhǔn)化要求，使不同試驗(yàn)室對同一批標(biāo)本的測定值落入可允許的“不周密度”(以變異系數(shù)cv表示)與“不準(zhǔn)確度”(以與靶值的偏差表示)范圍內(nèi)(見附表)。因此需要組織有關(guān)專家制定試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化方案并落實(shí)有領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)量保證制度。附表美國國家膽固醇教育打算所制定的技術(shù)目標(biāo)血脂指標(biāo)不準(zhǔn)確度血脂指標(biāo)不準(zhǔn)確度〔偏差〕TCTG3％＜3％總誤差8.9％5％〈5％<15％HDL—C106％<22％1998年 ＜土5％＜4％LDL—C 4％＜4％<13％<12％注：·總誤差＝1．96CV比較爭論；多中心協(xié)作的心血管疾病一級與二級預(yù)防試驗(yàn)。2023年前做到血脂分析質(zhì)量到達(dá)或接近所規(guī)定的技術(shù)目標(biāo)。一、血脂測定工程、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等四項(xiàng)上述四項(xiàng)一律承受血清測定如用EDTA抗凝血漿(EDTA—Na2 二、受檢者的預(yù)備及取血方法12小時(可少量飲水)后取前臂靜脈血(TC時可以不空腹)。2周時間保持尋常的飲食習(xí)慣，近期內(nèi)無急性病、外傷、手術(shù)等意外狀況。24小時內(nèi)不飲酒，不作猛烈運(yùn)動。取血前最好停頓應(yīng)用影響血脂的藥物(如血脂調(diào)整藥、避孕藥、某些降血壓藥、激素等)數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)記錄用藥狀況。5分鐘后取血。1分鐘，靜脈穿刺成功后即松開止血帶，讓血液緩緩吸入針管。2—3次(l周)，取平均值。三、血標(biāo)本的處理與貯存30—45分鐘后離心(3小時)；即時吸出血清，在密閉的小試管中保存。血清放在4℃冰箱中，433天內(nèi)分析，應(yīng)貯存在-20℃冰箱中，可穩(wěn)定數(shù)周。長期貯存則應(yīng)在-70LDL-C值最不穩(wěn)定。四、測定方法學(xué)會爭論通過，并且使方法的測定值與相應(yīng)的原推舉方法的測定值保持全都。TC測定：推舉酶法(CHOD—PAP法)。見：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：185—187。法)。見：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：249—25l。此法測定結(jié)果已除去游離甘油(FG)，目前國內(nèi)多數(shù)商品試劑用不去除甘油的一步酶法。在一般狀況下，血清中FG不超過0.11mmol／L(TG0.11mmol／L)FG值變動較大，故應(yīng)逐步改用二步酶法。HDL—CPTA—MgHDLCHoD—PAPHDL—C。見：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：3ll—312。LDL—C測定：推舉公式計(jì)算或直接測定法。TG／51TC、HDL-C、TG三項(xiàng)測定的準(zhǔn)陰性。TGL(400mg／dl)時；9脂蛋白時(m型高脂蛋白血癥)。3：計(jì)算出的LDL-C中包括中間密度脂蛋白與脂蛋白(a)所含的膽固醇在內(nèi)，由于冠心病危急水平的估量LDL-CLp(a)有技術(shù)困難，故仍按習(xí)慣承受計(jì)算法。直接測定法(聚乙烯硫酸沉淀法)。見：中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1995，18：381—382。五、參考標(biāo)準(zhǔn)六、分析質(zhì)量保證．由專題組或地區(qū)性組織召集參與試驗(yàn)室爭論落實(shí)。活動。組織落實(shí)對參與試驗(yàn)室的技能狀態(tài)考核(2次)：及必要的技術(shù)指導(dǎo)。四項(xiàng)試驗(yàn)的技術(shù)指標(biāo)(附表)。(李健齋執(zhí)筆)〔返回〕附件2高脂血癥的膳食治療34％。因此在東方人群中防治高脂血癥是預(yù)防冠心病的重要措施之一。一、膳食治療的主要內(nèi)容時也要貫穿在降脂治療(包括藥物治療)的全過程。二、膳食治療的目標(biāo)(1)。1高血清膽固醇膳食治療目標(biāo)

建議＜30％kcal飽和脂肪酸碳水化合物

8％kcal8％kcal—10％kca1＞55％kcal15％左右＜300mg／日到達(dá)保持抱負(fù)體重上述目標(biāo)是參考美國成人高膽固醇檢出、評價(jià)與治療方案(ATPII)90年月膳食狀況略作修改而成。此方案大體相當(dāng)于目前我國大城市中年人群養(yǎng)分素平均攝人員，因此對于高脂血癥患者是可以做到的，其中最關(guān)鍵的是脂肪、飽和脂肪酸和膽固醇攝入晝。至于蛋白質(zhì)和碳水化合物的12％kcal58％kcal也可。熱量百分比的計(jì)算方法：三、膳食治療的方法及具體事實(shí)方案中國人膳食中以上幾種成分的主要事物來源如下飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其是肥肉)、動物油脂、奶油糕點(diǎn)、棕桐油；膽固醇：蛋黃、蛋類制品、動物內(nèi)臟、魚子、蛇魚、墨魚；總脂肪：肉類(尤其肥肉)、動肯定量的飽和脂肪酸，故植物油也不應(yīng)攝入過多)。2，這個方案的重點(diǎn)是依據(jù)上述食物來源來指導(dǎo)患者限制某些食物攝入量，并選擇適當(dāng)品種，同時考慮到有利于降低其他危急因素水平，如限鹽、增加抗氧化維生素(蔬菜水果)等。此掌握制量”或多食用表中所列“應(yīng)削減或避開”的品種者，即應(yīng)進(jìn)展教育，要求減量并選