腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術的評價

腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術的評價項瑛英腹腔鏡微創(chuàng)治療子宮肌瘤術式包括全子宮切除術、次全子宮切除術、肌瘤挖除術，具有對患者損傷小，術中出血少，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短簡述各類腹腔鏡微創(chuàng)治療子宮肌瘤手術方式全子宮切除術一）適應證

1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮腺肌癥3.功能失調性子宮出血4.子宮肌瘤合并子宮內膜良性病變（功血）或不典型增生5.子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變全子宮切除術（二）禁忌證1.子宮明顯增大超過妊娠20周2.晚期子宮惡性腫瘤3.懷疑為子宮肉瘤患者4.盆腔嚴重粘連者腹腔鏡下子宮切除術手術方式1、腹腔鏡全子宮切除術（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經陰道取出，或經碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經陰道完成。2、腹腔鏡筋膜內子宮切除術（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除術。3、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術中經陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡下全子宮切除術相關手術步驟1.用雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢及固有韌帶注意：短時間接觸多次電凝，減少熱輻射不要凝固過深致使碳化，易脫痂后出血電凝帶稍寬，防止子宮收縮后血管擴張出血2、處理闊韌帶辨認子宮血管電凝切斷闊韌帶，暴露子宮動脈上行支切斷闊韌帶前葉至反折腹膜電凝切斷闊韌帶后葉至骶韌帶附著處盡量電凝切斷子宮血管周圍的結締組織，游離出子宮動脈3、打開子宮膀胱反折腹膜剪開膀胱腹膜反折，分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙分離過程中盡量減少出血，如有滲血及時電凝止血，可用吸引器下推膀胱分離膀胱與子宮、宮頸與陰道上端連接處，下推膀胱。膀胱應推至子宮頸外口以下10mm左右如間隙不是特別清晰，可邊凝邊推膀胱4、處理子宮骶主韌帶骶主韌帶內有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀雙極電凝時緊貼宮頸，避免損傷子宮動脈下行支，同時避免損傷輸尿管主韌帶殘端一般出血不多，必要時可重復凝固止血5、處理子宮血管（關鍵步驟）縫扎子宮血管是全子宮切除的難點舉宮器上舉子宮并擺向對側，充分暴露子宮血管分離宮旁疏松結締組織以充分暴露子宮動靜脈，用雙極鉗夾，凝固雙側子宮動靜脈至血管腔完全閉塞用薇喬線套圈加固套扎一圈頸管外鞘，使子宮血運完全斷流，宮體成暗紫色電外科處理一般的雙極電凝應用時熱輻射較遠，溫度較高，容易引起輸尿管的熱損傷，在前、后、外側切割子宮血管可用左手分離鉗鉗夾子宮血管及結締組織，再用右手雙極電凝凝固，可減少熱傳導用PK刀直接凝斷子宮血管6、切開陰道穹窿并縫合殘端上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿自陰道取出子宮，陰道內置入紗卷防止氣體外泄腹腔鏡下陰道前后壁對合縫合連續(xù)鎖邊縫合兩側半荷包縫合，中間U型加固縫合7、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術相同腹腔鏡下筋膜內子宮切除術

（ClassicIntrafascialHysterectomyCISH）

置入腹腔鏡和腹腔鏡檢查，放置子宮操縱器結扎并切斷圓韌帶，切斷左側圓韌帶，使用單極電凝凝固圓韌帶后用剪刀剪斷。同法處理對側圓韌帶，電凝切斷園韌帶。離斷附件，保留附件：單極電凝凝固輸卵管及卵巢固有韌帶后切斷，附件切除：單極電凝凝固骨盆漏斗韌帶后切斷分離闊韌帶腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈結扎子宮峽部及子宮動脈。用CURT切除子宮頸內膜及子宮內膜，扎緊子宮峽部，切除子宮體，將子宮體自宮頸切下再次套扎宮頸殘端。縫合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋創(chuàng)面包埋殘端。標本取出，縫合宮頸外口。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH

切斷雙側圓韌帶,切斷雙側輸卵管,切斷雙側卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）,打開闊韌帶前后葉腹膜、暴露子宮血管,打開膀胱腹膜反折，轉為陰道手術。或下推膀胱至陰道壁,切開陰道前后穹窿，轉為陰道手術。LAVH，從陰道完成的手術步驟：水壓分離宮頸粘膜,分離并上推膀胱,剪開膀胱腹膜反折.陰道穹窿粘膜環(huán)形切開,進入Dougles窩切斷子宮骶骨韌帶,切斷子宮血管,如子宮較大,將子宮去核或分為兩半后取出,取出標本,縫合及加固陰道穹窿,腹腔鏡下做最后檢查后結束手術。固定小陰唇皮膚鉗持宮頸暴露術野縫線固定小陰唇于外陰皮膚上。用宮頸鉗鉗夾子宮頸作牽拉用切開宮頸前壁粘膜切口示意圖剪開膀胱宮頸結蒂組織

分離膀胱宮頸間隙

.剪斷膀胱宮頸韌帶,剪開膀胱子宮反折腹膜縫線作標記切開宮頸后壁粘膜分離宮頸、陰道后壁粘膜鈍性分離陰道后壁剪開子宮直腸窩反折腹膜,縫線作牽拉標志暴露子宮主韌帶和骶韌帶處理骶韌帶處理骶韌帶,處理主韌帶兩側各殘端組織包埋縫合縫合前后盆腹膜和陰道粘膜腹腔鏡下次全子宮切除術

(LSH)

LaparoscopicSubtotalHysterectomy適應癥1.子宮肌瘤（uterinefibroid）2.子宮腺肌癥（adenomyosis）3.功能性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding）禁忌癥1.子宮惡性腫瘤（uterinemalignanttumor）2.嚴重盆腔粘連（Severepelvicadhesion）3.宮頸肌瘤(cervicalfibroid)4.陰道壁膨出(vaginalprolapse)5.子宮脫垂(uterineprolapse)6.重度子宮內膜異位癥(severeendometriosis)腹腔鏡下次全子宮切除術結扎并切斷圓韌帶，離斷附件，分離闊韌帶腹膜及膀胱腹膜反折，套扎圈結扎子宮峽部及子宮動脈，切除子宮體，縫合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋創(chuàng)面，取出標本。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術適應癥：1．有癥狀的子宮肌瘤月經過多、壓迫癥狀、下腹疼痛反復流產或不孕2．不愿行子宮切除3．需保留生育能力禁忌癥1．全身情況不允許行腹腔鏡手術2．三個肌瘤直徑大于5CM3．子宮體積大于孕16周4．單個肌瘤直徑大于15CM5．患者要求行子宮切除6．粘膜下子宮肌瘤腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術1．分離技術銳性分離鈍性分離2．止血技術熱凝固止血法止血夾止血法縫扎止血法腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術3．縫合打結體外打結法體內打結法環(huán)繞打結法內套圈法4．釘合技術內鏡釘合器主要有線形和環(huán)形兩種。5．組織取出技術小塊組織經穿刺套管取出大塊組織分別經腹取組織及經陰道取組織腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術的評價及比較并發(fā)癥1、泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應開腹手術。輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動脈時操作不當造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側腎臟。

2、腸管損傷包括小腸和乙狀結腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術中不易發(fā)現(xiàn)，多在術后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應及時剖腹探查，行部分腸切除及吻合術。乙狀結腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴重，如子宮內膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。3、術時出血術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈時發(fā)生。預防關鍵在于仔細分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔?、結扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達到止血目的。4、手術后出血常由于血管殘端處理欠佳。當血管收縮劑作用消失，或腹腔內CO2排空，壓力下降時，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術結束時應仔細檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點可用電凝止血，大的血管則應用套扎、縫合或用鈦夾止血。手術后應嚴密觀察患者，注意在手術后一段時間出現(xiàn)的腹腔內出血。常表現(xiàn)為術后腹痛，腹脹，血壓下降、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內出血，患者一般情況差，應及時開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。陰道殘端的出血可經陰道縫合止血即可。5、術后殘端的感染6、尿路感染7、Harkki的綜述顯示腹腔鏡手術比傳統(tǒng)手術并發(fā)癥高。相對SLH及CISH術式不需下推膀胱，不需切斷子宮血管及主韌帶骶韌帶，對泌尿道及腸道的損傷機會少。但Wattez認為TLH與SLH同樣是處理子宮動脈上行支，對輸尿管的損傷的危險也應相同。各種子宮切除術手術時間的比較受以下因素影響（1）子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，所需時間延長（2）盆腔粘連：尤其是嚴重盆腔粘連，分解粘連，增加了手術時間（3）手術者經驗：包括鏡下操作經驗，在手術中的應變力及對盆腔解剖的熟悉，特別是對一些盆腔重要標記的認識，以幫助更準確更快的進行分解游離。（4）手術器材及設備：先進的手術器材及設備，可加快手術進程，例如使用Ligasure處理附件，可明顯的縮短手術時間。各種子宮肌瘤手術中出血量的此較(毫升)

術中出血量也同樣受到下列因素影響：（l）子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，血管豐富，盆腔充血，出血多。（2）嚴重盆腔粘連：分解粘連，創(chuàng)面大易出血。(3)手術者經驗：對盆腔解剖的熟悉，分離及處理子宮血管的操作熟練，應變能力好，可減少出血。(4)手術器材及設備手尤器材的反復使用，如雙極電凝鉗，接觸不好，增加出血全子宮切除全子宮切除能徹底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官子宮次全切除術

保留宮頸的作者認為有以下優(yōu)點：

(一)對病人：

不切斷子宮骶韌帶及主韌帶，不影晌盆腔解剖。需從宮頸推開膀胱及直腸，更好的保持了直腸及泌尿道功能。切除宮頸可能影響支配膀胱尿道的神經，出現(xiàn)膀胱控制功能障礙。病人心理有時難以接受切除其正常宮頸。保持滿意性生活子宮次全切除術

(二)對手術醫(yī)生只需處理子宮血管上行文，較少機會損傷膀胱及輸尿管手術時間短術中及術后并發(fā)癥少需進行陰道手術操作，相對手術過程較易子宮次全切除術

對LSH的相反意見認為：

1、雖然有PapSmear及宮頸陰道鏡，浸潤性宮頸癌的問題并未完全解決2、全子宮切除術是安全的手術3、保留宮頸并未顯示能促進婦女健康4、保留與不保留宮頸兩種術式對健康的性生活并無顯著差異5、保留宮頸術式出血相對較多，手術時間較長·，6、宮頸殘端周期性出血，疼痛等殘端癥狀頻率較高子宮次全切除術Okaro對70例LSH病人進行了平均66個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有17例(24.3%)病人有宮頸殘端癥狀,16例需第二次手術切除殘端。術后病檢：內膜異位在宮頸殘端上4例(23.5%)，殘留宮內膜4例(23.5)，CINH3例，正常宮頸6例(35.3%)。認為行LSH病例，術后因宮頸殘端癥狀需再次手術的頻率較高。3.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰道子宮切除術比較優(yōu)點：:（1）拓寬陰式全子宮切除術的范圍，陰式子宮切除創(chuàng)傷小、痛苦少、體表不留瘢痕，患者可以接受，但對盆腔有粘連或二次手術的患者，術前對盆腔情況如果不甚了解而盲目行陰式全子宮切除術，就可能引發(fā)嚴重的后果或中轉開腹手術。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術可在鏡下先了解盆腔情況，包括子宮大小、形態(tài)、疾病性質，進行盆腔評估，決定手術范圍及手術方式，對有盆腔粘連者先行松解術，使術野清晰，提高陰式子宮切除術的成功率。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰道子宮切除術比較(2)對合并有卵巢囊腫或腹腔鏡下懷疑卵巢有病變的患者，可在腹腔鏡下行腫瘤剝除術，或取活檢做快速病理檢查.如病理報告為良性病變，手術按常規(guī)進行，如為惡性腫瘤，視情況擴大手術范圍或中轉開腹。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與陰道子宮切除術比較（3）對多發(fā)性子宮肌瘤或體積增大>孕12周子宮，在腹腔鏡下電凝、電切處理各韌帶后，可將漿膜下肌瘤從蒂部電切，如子宮均勻性增大，可將陰道內鉗夾宮頸向外牽拉，用電刀分次切割。缺點:由于LAVH使腹部增加了2～3個腹腔鏡創(chuàng)傷口，腹腔充氣刺激膈下神經，術后常有腹部隱痛，多持續(xù)2～3天。因須同時切除宮頸。故部分年輕患者不愿采用此術式

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術

(LAVH)與完全性腹腔鏡全子宮切除術比較除手術時間略短(分別為115ｍｉｎ和140ｍｉｎ)外,平均治療費用、住院時間及并發(fā)癥等比較均無差異。兩組術后性高潮均無明顯減少。3.腹腔鏡輔助