輸液治療的維護(hù)及管理

2023/2/11輸液治療的維護(hù)及管理22023/2/1

17世紀(jì)

-----靜脈內(nèi)治療實(shí)踐的開(kāi)始。

靜脈輸液發(fā)展史32023/2/11628年，英國(guó)醫(yī)生哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認(rèn)識(shí)到血液的運(yùn)輸作用，從而奠定了靜脈輸液的基礎(chǔ)。1656年，英國(guó)醫(yī)生克里斯朵夫和羅伯特用羽毛管針頭，把藥物注入狗的靜脈，為歷史上首例注入血流的行為。1662年，德國(guó)一名叫約翰的醫(yī)師，首次將藥物注入人體，但由于感染病人未被救活。

靜脈輸液發(fā)展史42023/2/11940年以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫(yī)生操作，護(hù)士只協(xié)助做相關(guān)物品準(zhǔn)備工作。40年代以后，靜脈輸液技術(shù)迅速發(fā)展，護(hù)理責(zé)任范圍得以擴(kuò)展。靜脈輸液發(fā)展史52023/2/150年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動(dòng)物靜脈，動(dòng)物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。

靜脈輸液發(fā)展史62023/2/160年代是靜脈輸液治療迅速發(fā)展的里程碑。----靜脈輸注液體超過(guò)200多種----靜脈輸液給藥方式多樣化----靜脈輸液工具需要改進(jìn)

靜脈輸液發(fā)展史72023/2/170年代開(kāi)始靜脈輸液作為一個(gè)專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可。1972年，美國(guó)成立靜脈輸液學(xué)會(huì)1999年12月，中國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)在北京成立。

靜脈輸液發(fā)展史82023/2/1《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會(huì)王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱靜脈治療委員會(huì)于1999年12月在北京成立。先后組織翻譯了美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）編寫(xiě)出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2002版2006版）。編寫(xiě)內(nèi)部學(xué)習(xí)資料《靜脈輸液指南》92023/2/1102023/2/1輸液治療的維護(hù)及管理一、輸液工具的選擇二、輸液器的選擇三、輸液器的更換四、敷料的選擇與更換五、輸液接頭的應(yīng)用六、導(dǎo)管的維護(hù)112023/2/1靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)

成功穿刺血管保護(hù)安全留置122023/2/1輸液工具的選擇

132023/2/1靜脈輸液工具種類142023/2/1二、輸液器的選擇一、輸液器的種類152023/2/1輸液器的選擇二、輸液器與臨床用藥安全輸液器的材質(zhì):聚氯乙烯(PVC)、聚烯烴熱塑彈性體（TPE)、聚乙烯、聚丙烯等PVC輸液器對(duì)臨床用藥安全的影響主要表現(xiàn)在：對(duì)藥物的吸附有毒物質(zhì)的溶出162023/2/1輸液管路對(duì)藥物的吸附

TherateofadsorptionofPVCtubetomedicineMedicinesInfusionsolutionRateofadsorption(%)NitroglycerinNS44.4DiazepamNS15ClonazepamNS25～50ChlorpromazineNS7.5PromethazineNS4CyclosporineANS40～50Insulin10%GS5ZedorayTurmeric5%GS11～15Urokinase5%GS15～20AmiodaroneNS18Quinidine5%GS34～38172023/2/1182023/2/1硝酸甘油注射液說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)⑴應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過(guò)量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。⑵小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)。⑶應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。⑷發(fā)生低血壓時(shí)可合并心動(dòng)過(guò)緩，加重心絞痛。⑸加重肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛。⑹易出現(xiàn)藥物耐受性。⑺如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。[8]劑量過(guò)大可引起劇烈頭痛。

[9]靜脈滴注本品時(shí)，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應(yīng)采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶等。[10]靜脈使用本品時(shí)須采用避光措施192023/2/1臺(tái)灣增塑劑風(fēng)波202023/2/1時(shí)間：2011年4月份以來(lái)

地點(diǎn)：臺(tái)灣、香港等地概況

：2011年4月，臺(tái)灣島內(nèi)衛(wèi)生部門(mén)例行抽驗(yàn)食品時(shí)，在一款“凈元益生菌”粉末中發(fā)現(xiàn)，里面含有DEHP,濃度高達(dá)600ppm（百萬(wàn)分之一）。追查發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣昱伸公司將塑化劑DEHP當(dāng)作配方生產(chǎn)起云劑長(zhǎng)達(dá)30年，原料供應(yīng)遍及全臺(tái)。截至6月6日，受事件牽連的廠商已經(jīng)達(dá)到278家，可能受污染產(chǎn)品為938項(xiàng)。212023/2/1輸液器的選擇可達(dá)龍注射液說(shuō)明書(shū)可達(dá)龍注射液應(yīng)盡可能通過(guò)中央靜脈導(dǎo)管滴注。可達(dá)龍注射液于5%葡萄糖溶液中，濃度超過(guò)3mg/ml時(shí)，會(huì)增加外周靜脈炎的發(fā)生；在應(yīng)用PVC材料或器材時(shí)，胺碘酮溶液可使酞酸二乙酯（DEHP）釋放到溶液中，為了減少病人接觸DEHP，建議應(yīng)用不含DEHP的輸液器或玻璃輸液器，于應(yīng)用前臨時(shí)配制和稀釋可達(dá)龍的輸注溶液。222023/2/1職業(yè)暴露下，醫(yī)護(hù)工作者體內(nèi)比正常人更多地積聚DEHP。DEHP遷移到藥液，在準(zhǔn)備輸液過(guò)程中，藥物形成氣溶膠進(jìn)入呼吸道，或藥物接觸皮膚直接吸收。紫杉醇、鹽酸胺碘酮、環(huán)孢素、脂肪乳、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁等藥物會(huì)促進(jìn)對(duì)DEHP的溶出。232023/2/1輸液器的選擇242023/2/1通用名

注意事項(xiàng)亞葉酸鈣

避光輸注依諾沙星

避光靜脈滴注氟羅沙星

避光緩慢靜脈滴注腺苷鈷胺

遮光輸注水樂(lè)維他

加入葡萄糖注射液中進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)注意避光復(fù)方維生素

避光輸注達(dá)卡巴嗪

須臨時(shí)配制，溶解后立即注射，應(yīng)避光輸注注射用順鉑

靜滴時(shí)需避光硝普納

靜滴時(shí)包裹和避光尼莫地平

靜滴時(shí)需避光252023/2/1輸液器的選擇輸液微粒是輸入液體中存在的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑多在1-15μm，少數(shù)可在50-300μm微粒進(jìn)入血液后對(duì)人體造成危害：血管栓塞、肺肉芽腫、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、熱源反應(yīng)、局部組織血栓和壞死262023/2/1靜脈輸液時(shí)微粒來(lái)源微粒名稱來(lái)源產(chǎn)生過(guò)程橡膠微粒穿刺膠塞插瓶針刺破橡膠塞時(shí)，碎屑進(jìn)入輸液器藥物微粒添加藥物輸液過(guò)程中直接添加藥物時(shí)，一些粉劑溶解不完全或藥物間發(fā)生理化作用產(chǎn)生塑料微粒藥液包裝輸液袋在生產(chǎn)過(guò)程中吸附碳黑微粒藥物生產(chǎn)過(guò)程一些藥物制劑本身就存在微粒不溶性膠粒中藥制劑由于提純工藝的限制，在中草藥制劑生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生結(jié)晶體微粒藥物放置過(guò)程藥物在存儲(chǔ)條件變化及存儲(chǔ)時(shí)間增加的情況下產(chǎn)生玻璃碎屑微粒安瓿開(kāi)啟安瓿開(kāi)啟時(shí)散落的碎屑纖維、毛絮、塵埃粒子室內(nèi)環(huán)境與輸液器自污在開(kāi)袋與穿刺期間與室內(nèi)環(huán)境接觸產(chǎn)生272023/2/1三、輸液器的更換1、輸液器應(yīng)每隔24小時(shí)更換1次，如疑有污染輸液系統(tǒng)的完整性受損應(yīng)立即更換2、如數(shù)個(gè)單位的脂肪乳在1天內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均需使用新的輸液裝置。3、不要為了控制感染而常規(guī)使用過(guò)濾器。4、血液標(biāo)本不可由靜脈輸液管道抽取，除非緊急或?qū)Ч懿焕^續(xù)使用。282023/2/1四、敷料的選擇與更換292023/2/1導(dǎo)管固定1、常用于固定導(dǎo)管的材料包括：無(wú)菌膠帶、完全密閉的透明半滲透性敷料、或?qū)Ｓ脤?dǎo)管固定裝置等。2、當(dāng)使用無(wú)菌膠帶固定時(shí)，只能將其粘貼在導(dǎo)管針座處，不能將其直接粘貼在導(dǎo)管與皮膚的連接處。3、使用透明的半滲透性敷料固定導(dǎo)管時(shí)，必須按照規(guī)定的操作指南進(jìn)行。即：如若需要，只有無(wú)菌膠帶才能置于敷料下。4、脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入血管302023/2/1三、敷料的選擇與更換敷料的更換：1、當(dāng)置管部位敷料變潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換。2、更換敷料前，應(yīng)用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行皮膚的清潔消毒。3、更換血管內(nèi)導(dǎo)管敷料時(shí)應(yīng)戴清潔或無(wú)菌手套。312023/2/1敷料的更換：4、紗布敷料每48小時(shí)更換1次，若其完整性受到破壞應(yīng)立即更換。5、如紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料，每48小時(shí)更換1次6、透明敷料應(yīng)每7天至少更換一次。322023/2/1五、輸液接頭（無(wú)針連接裝置）的應(yīng)用

輸液接頭種類332023/2/1輸液接頭的應(yīng)用接頭消毒1、常用消毒液酒精；碘/酒精2、擦拭時(shí)間：15秒3、消毒技術(shù)：多方位用力摩擦342023/2/1難以清潔的表面機(jī)械閥無(wú)針接頭（正壓接頭）相關(guān)血流感染的潛在危險(xiǎn)因素潛在影響在連接前可能無(wú)法充分清潔復(fù)雜的表面細(xì)節(jié)，導(dǎo)致輸液通路污染352023/2/1潛在影響縫隙無(wú)法消毒干凈，然后導(dǎo)致輸液通路污染活塞周邊縫隙的細(xì)菌定植機(jī)械閥無(wú)針接頭（正壓接頭）相關(guān)血流感染的潛在危險(xiǎn)因素362023/2/1潛在影響在日常操作中少量細(xì)菌和易附著的液體會(huì)污染機(jī)械閥。如果這些有機(jī)體增生擴(kuò)散那么它們會(huì)被后來(lái)的操作帶入人體；不可能用視覺(jué)判斷是否完全沖管機(jī)械閥無(wú)針接頭（正壓接頭）相關(guān)血流感染的

潛在危險(xiǎn)因素不透明設(shè)計(jì)使沖管不徹底372023/2/1分隔膜無(wú)針輸液接頭

降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供安全的治療光滑的曲面設(shè)計(jì)，可快速?gòu)氐椎厍逑聪就〞车牧鲝郊?xì)菌不易接種通透的可視性沖管更完全382023/2/1輸液接頭的應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)1、用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無(wú)菌輸液接頭與導(dǎo)管相連接2、對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)各部分吻合，且緊密連接3、輸血或TPN需每24小時(shí)更換一次

P115392023/2/1輸液接頭的應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)4、如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭5、無(wú)針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次6、如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)P115402023/2/1六、導(dǎo)管維護(hù)

A-C-L最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-Assessthefunctionofthecatheter

導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血）導(dǎo)管穿刺期間導(dǎo)管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管412023/2/1一、A-Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估抽吸回血給藥和輸液前,護(hù)士應(yīng)抽回血,以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢提示切忌強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管!422023/2/1通過(guò)回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的! 所有的導(dǎo)管在輸液前都會(huì)有一些回血無(wú)回血意味著導(dǎo)管功能下降與導(dǎo)管留置的過(guò)程和部位等因素相關(guān)432023/2/1A-Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C-Clear沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L–Lock封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)442023/2/1二、C-Clear沖管對(duì)血管內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期沖洗,以促進(jìn)和保持通暢,防止不相溶藥物和液體的混合給予不相容的藥物和液體前后，使用生理鹽水進(jìn)行沖管，保持暢通的靜脈輸液通路護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相溶性的知識(shí)452023/2/1沖管的目的維持通暢避免藥物間反應(yīng)很多藥物間都有配伍禁忌藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞462023/2/1

哪些藥物不相容？鈉鹽肝素去甲腎上腺素阿托品免疫球蛋白乳糖酸紅霉素奧沙利鉑環(huán)丙沙星可達(dá)龍克拉霉素兩性霉素B阿米卡星蘭索拉唑

硫酸慶大霉素472023/2/1沒(méi)有足夠沖管會(huì)造成：并發(fā)癥管腔阻塞血液凝結(jié)藥物沉積482023/2/1何時(shí)應(yīng)沖管導(dǎo)管置入后立即沖管每次藥物輸注前后多重藥物輸注間歇流量變化持續(xù)輸液到間歇輸液采血前后492023/2/1方法：脈沖式?jīng)_管(適用于所有輸液導(dǎo)管)采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。沖管方法不間斷的沖洗方法

脈沖式的沖洗方法502023/2/1沖管劑量2mL,3mL,5mL,10mL,20mL取