腹水查因的臨床診斷思路

腹水查因的臨床診斷思路住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之小講課Why?由于腹水形成的病因較多，機制復(fù)雜，

其臨床診斷一直是研究的熱點。腹水定義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多。（生理狀態(tài)下，腹腔液<50ml)腹水原因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等腹水癥狀(一）1.腹脹腹脹是腹水最早最基本的癥狀。2.腹痛腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。

漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；

滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛；

癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈進(jìn)行性加重；

臟器破裂致腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。3.

原發(fā)病癥狀

肝硬化腹水：乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀

惡性腫瘤所致腹水：常伴低熱、乏力、全身惡病質(zhì)和腹水增長迅速等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎：常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢；

腎病所致腹水者：多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀

右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水：病人多有心悸、呼吸困難。腹水癥狀（二）腹水體征（一）1.腹部膨隆

腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖?.腹塊

滲出性及癌性腹水者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動度差、表面不光滑或壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。3.移動性濁音陽性。

4.原發(fā)病體征

肝硬化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；

結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；

右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽性；

Budd-Chiari綜合征可見胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。腹水體征（二）腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實驗室及特殊檢查，經(jīng)過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.確定腹水存在的方法（一）一、體格檢查：移動性濁音是檢測有無腹水簡便而又重要的檢測手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約200ml的腹水，亦稱為水坑征（puddlesign）。

確定腹水存在的方法（二）二、超聲波檢查

B型超聲是目前診斷腹水敏感簡便的方法。一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出。肘膝位（胸膝位）臍周探及無回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。

確定腹水存在的方法（三）三、

計算機X線體層掃描（CT）檢查CT對腹水診斷的敏感性與B超相似，但特異性比B超高。(CT除了可發(fā)現(xiàn)腹水存在部位外，還可根據(jù)CT值較準(zhǔn)確地判斷腹水的密度及均勻度，對區(qū)別液性或膿性、血性有一定參考價值。因一般血和膿性物的CT值高于水)

腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實驗室及特殊檢查，經(jīng)過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.診斷性腹腔穿刺

診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質(zhì)及作必要化驗檢查了解其性質(zhì)。腹水分類（一）“滲出液”和“漏出液”血管內(nèi)外液體交換（平衡）1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體滲透壓；3.淋巴回流漏出液與滲出液形成機制漏出液與滲出液形成機制滲出液漏出液總蛋白質(zhì)含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分類的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%~76%。腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因是其易受多種因素的影響：Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個互不相關(guān)的變量有關(guān)：血清白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力。

漏出液與滲出液鑒別要點鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計數(shù)常<100*106/l?！?00*106/l細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢測陰性可找到病原菌滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)

1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條標(biāo)準(zhǔn)：1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔積液LDH>200U/L

Light標(biāo)準(zhǔn)對于判斷滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但如果將這個標(biāo)準(zhǔn)套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只有不到60%。腹水分類（二）

血清-腹水白蛋白梯度（SAAG，serum-ascitesalbumingradient）1.SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出：水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的理論，在所有漏出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也應(yīng)該相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通過SAAG間接反映門脈壓力。Hoefs的研究也驗證了此理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。同一患者的門脈壓力是保持穩(wěn)定的，所以在患者攝入含鹽食物，輸白蛋白及使用利尿劑或治療性腹穿前后，SAAG沒有或僅有極其細(xì)微的改變。

2.SAAG對腹水的分類3.SAAG的臨床應(yīng)用1.診斷門脈高壓：SAAG≥11g/l適用于各種原因?qū)е碌拈T脈高壓，敏感性94-97%，特異性91%，準(zhǔn)確性92-100%。2.診斷腹腔惡性腫瘤：SAAG<11g/l診斷腹腔惡性腫瘤的敏感性為62~93%，特異性98~99%，有效率90~90.2%。SAAG=7.8±4.1g/l3.診斷結(jié)核性腹膜炎：

SAAG<11g/l診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性100%。SAAG=4.5±2.2g/l4.SAAG測定的注意事項血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時；低血壓或休克時，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減??；腹水脂質(zhì)可能影響白蛋白檢測值，因此乳糜腹水可能出現(xiàn)假的高值當(dāng)SAAG在臨界值（11g/L）左右時，有時需要重復(fù)測定確認(rèn)測定值球蛋白也是血清滲透壓的組成部分,對SAAG會造成影響,當(dāng)球蛋白在30～50ｇ/Ｌ范圍內(nèi),SAAG才能較準(zhǔn)確地反映滲透壓梯度及門脈壓力,如果血清球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ,則需使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能可引起正確反映門脈壓力,公式為:校正的SAAG=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×SAAG。認(rèn)識與體會1.SAAG分類方法適應(yīng)于血清白蛋白濃度在＞20g/L的情況，白蛋白太低，使分類的診斷意義受限2.腹水白蛋白濃度大于20g/L時，即使是門脈高壓原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實驗室及特殊檢查，經(jīng)過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷.結(jié)核性腹水與非結(jié)核性腹水

腺苷酸脫氫酶（ADA）是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強,在結(jié)核性腹水中ADA活性明顯增高,可達(dá)正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作為結(jié)核診斷，治療的觀察指標(biāo)；ADA活性診斷結(jié)核性腹水的敏感性為92-100%，特異性為92-96.6%

以ADA30U/L為界值，其敏感性和特異性分別為94%和92%，且不受有無肝硬化原發(fā)病的影響。

良性腹水與惡性腹水1.確診惡性腹水的金標(biāo)準(zhǔn)是腹水中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，但敏感性僅40~75%。

2.聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物腹水CEA值升高診斷惡性腹水的敏感性為87.5%，特異性為77.3%，準(zhǔn)確率為86.1%。

惡性腹水的腹水/血清CEA比值>1.0，

良性腹水多<1.0影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義

1.X線：腹部平片如有鈣化點常提示有腸系膜淋巴結(jié)核，胃腸鋇餐造影或鋇灌腸有助胃腸道腫瘤或腸結(jié)核的診斷。2.內(nèi)鏡檢查：食管胃底靜脈曲張，則一般見于肝硬化門脈高壓癥。內(nèi)鏡檢查對胃腸腫瘤有確診價值。3.ERCP：對膽道及胰腺腫瘤有很高的診斷價值。4.超聲波：B型超聲可了解肝膽脾胰及盆腔病變。多普勒超聲對診斷血管性病變和心包炎引起的腹水很有價值。

影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義

5.超聲內(nèi)鏡：對胃、胰腺疾病和壺腹周圍等腫瘤有較高診斷價值6.CT：對腫瘤性腹水病人，CT?？砂l(fā)現(xiàn)腫瘤部位、大小，CT對肝硬化、胰腺病變診斷也很有診斷價值。7.血管造影：對血管性病變，如Budd-Chiari綜合征，下腔靜脈梗阻確診常需進(jìn)行腔靜脈造影。影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義

8.腹腔鏡檢查：有助于鑒別腹水的原因為結(jié)核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。結(jié)核性腹膜炎時，在壁層與臟層腹膜可觀察到多數(shù)性白色粟梨結(jié)節(jié)，是此病的特征性表現(xiàn)。9.腹膜活檢：可用特制腹膜穿刺活檢針經(jīng)皮膚作腹膜活檢，也可在腹腔鏡下進(jìn)行腹膜活檢，對腹膜間皮瘤、結(jié)核性腹膜炎的診斷有價值。影像學(xué)及其他在腹水鑒別診斷中的意義

10.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES)：首先建立進(jìn)入腹腔的途徑（多經(jīng)胃應(yīng)用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口），沿瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔內(nèi)。操作結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格封閉瘺口確保無分泌物漏人腹腔和污染發(fā)生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應(yīng)用價值，可能取代傳統(tǒng)的診斷性腹腔鏡術(shù)。腹水查因的臨床路徑1、確定腹水的存在；2、診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查,并了解其性質(zhì)；3、根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查；4、結(jié)合病史、體征、相關(guān)實驗室及特殊檢查，經(jīng)過判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷。腹水的鑒別診斷淺黃色，透明或混濁血性腹水乳糜狀腹水

暗褐色按750RBC減去1WBC或250RBC減去1PMN計算剩下的WBC數(shù)甘油三酯濃度膽紅素定量測定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11總蛋白＜25g/L總蛋白≧

25g/L總蛋白＜25g/L培養(yǎng)單一微生物陽性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞送結(jié)核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞送結(jié)核菌培養(yǎng)無并發(fā)癥的肝硬化心源性腹水腎源性腹水自發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎胰源性腹水伴門靜脈高壓的腹膜轉(zhuǎn)移癌有門靜脈高壓基礎(chǔ)的結(jié)核性腹膜炎腹膜轉(zhuǎn)移癌結(jié)核性腹膜炎B超或肝活檢胸片或心臟B超24h尿蛋白測定對抗感染治療的反應(yīng)腹部平片或鋇餐或鋇灌腸腹部CT找腫瘤原發(fā)病灶腹腔鏡腹膜活檢組織培養(yǎng)基上有分枝桿菌生長培養(yǎng)多種微生物陽性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外觀特殊檢測或糾正細(xì)胞計數(shù)WBC計數(shù)PMN計數(shù)SAAG（g/L）其他檢查臨床診斷確診方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜

50％PMN乳糜性腹水（定義）

乳糜性腹水是指乳狀或奶油狀的乳白色腹腔滲液，富含甘油三酯，是胸內(nèi)和腸道淋巴液進(jìn)入腹腔所致。其形成與淋巴系統(tǒng)破壞有關(guān)。

乳糜性腹水(病因）主要見于各種病變累及大淋巴管

1.原發(fā)性淋巴管疾?。簝和卸嘁?。常見淋巴系統(tǒng)某處閉鎖或狹窄、腸系膜淋巴干或乳糜池裂隙、腸淋巴管擴張等。

2.繼發(fā)性淋巴管疾病1）損傷性因素：手術(shù)、外傷2）阻塞性因素：

腔內(nèi)阻塞（絲蟲病、結(jié)核病、淋巴瘤等）

腔外壓迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌等）

3）炎癥因素：胰腺炎、結(jié)核病、SLE、腹部放療等4）其他：原因不明（如部分腎病綜合征合并乳糜性腹水）

惡性