血培養(yǎng)指導(dǎo)原則

血培養(yǎng)指導(dǎo)原則楊祖云

2011-09-20本指導(dǎo)原則由湖北省臨床檢驗(yàn)中心湖北省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)制定一、標(biāo)本的采集和運(yùn)送（一）血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指針（1）發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇施張多見。（2）寒戰(zhàn)（3）白細(xì)胞增多（10.0x109/L,特別是“核左移”時(shí)）（4）粒細(xì)胞減少（1.0x109/L）（5）血小板減少（6）皮膚、黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4-10天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第4-6天可出現(xiàn)暗紅色斑血血癥。（7）昏迷（8）多器官衰竭（9）血壓降低（10）呼吸加快（11）肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛（12）CRP、內(nèi)毒素、降鈣素原升高血培養(yǎng)的臨床指征對(duì)新生兒可以菌血癥，還應(yīng)同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如果伴有身體不適、肌肉痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。關(guān)于采血的時(shí)機(jī)只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。

建議：同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套或以上血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：研究表明，細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1個(gè)小時(shí)入血，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)?？紤]到操作的可行性和及早使用抗菌藥物對(duì)患者有利，故作出上述建議。關(guān)于血培養(yǎng)的次數(shù)對(duì)懷疑菌血癥的成人患者，推薦同時(shí)采集2—3套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。（兒童血培養(yǎng)，除特殊診斷外，只需采集需氧培養(yǎng)。），單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難做出臨床解釋。說(shuō)明：血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，2套的檢出率為80%，3套的檢出率為90%。除特殊情況外，在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采取血培養(yǎng)。說(shuō)明：因?yàn)榭咕委煹?-5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會(huì)立即消失一般菌血癥患者在治療后無(wú)需復(fù)查血培養(yǎng)。（但是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金葡球菌菌血癥除外）說(shuō)明：一般來(lái)說(shuō)，菌血癥可通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷療效。關(guān)于采血量成年患者的推薦采血量為20-30ml，每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒，應(yīng)少于患兒總血量的1%。說(shuō)明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率最重要的因素之一。成人血培養(yǎng)的量在20-30ml之間，檢出率與采血量成比例增長(zhǎng)，每增加1ml的血液，檢出率就會(huì)相應(yīng)增加。實(shí)驗(yàn)室要監(jiān)控血培養(yǎng)血液量是否符合要求，并及時(shí)反饋給臨床。血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配推薦以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。說(shuō)明：采用一對(duì)（需氧瓶+厭氧瓶）組合，比采用兩個(gè)需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。而且，采兩瓶可以保證足夠的采血量。當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。二、采血要求（一）皮膚消毒（推薦使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏）消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果。（碘酊作用30秒鐘；碘伏1.5—2.0分鐘）（二）采集部位推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本不建議采集：1、動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值不大2、靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率

（三）、采集方法（1）在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動(dòng)，可戴乳膠手段固定靜脈，不可接觸穿刺點(diǎn)。（2）用注射器無(wú)菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴(yán)格按廠商推薦的方法采血。（3）血標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。（三）如何減少污染1、在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%的異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。2、嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時(shí)間。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無(wú)菌手套。4、不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。三、標(biāo)本的運(yùn)送要求和拒收標(biāo)準(zhǔn)（一）運(yùn)送要求1、采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室。2、接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。（二）拒收標(biāo)準(zhǔn)如遇以下情況，實(shí)驗(yàn)室拒收并要求重送：標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽血培養(yǎng)瓶破損或滲漏血液凝固四、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期手工法為7天，自動(dòng)儀器法為5天。說(shuō)明：送檢血培養(yǎng)申請(qǐng)單明確疑為真菌感染，或者反復(fù)血培養(yǎng)陰性，而有具有明顯系統(tǒng)性炎癥的臨床癥狀，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。對(duì)于自動(dòng)化血培養(yǎng)儀：盡管有研究表明95%-97%具有臨床價(jià)值的細(xì)菌會(huì)在3-4天內(nèi)被自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，但任建議采用5天的培養(yǎng)周期。關(guān)于結(jié)果報(bào)告原則：緊急處理和報(bào)告優(yōu)先原則在有條件的醫(yī)院，通過(guò)HIS系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況，包括：血培養(yǎng)已開單但未收到血培養(yǎng)已收到檢測(cè)中，尚無(wú)結(jié)果24小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)48小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)陽(yáng)性報(bào)警，分離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中，并報(bào)告初步圖片染色結(jié)果陽(yáng)性培養(yǎng)報(bào)告（細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的最終結(jié)果）分級(jí)報(bào)告制度（一）、緊急口頭（電話）報(bào)告血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，立即進(jìn)行革蘭氏染色、鏡檢，并在最短時(shí)間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室人員進(jìn)行緊急（口頭、電話）報(bào)告。包括以下內(nèi)容，并記錄在案：報(bào)告者全名報(bào)告的時(shí)間（無(wú)論成功與否）所聯(lián)系的臨床負(fù)責(zé)醫(yī)生或接收?qǐng)?bào)告者的全名報(bào)告鏡檢結(jié)果并強(qiáng)調(diào)其緊急價(jià)值確認(rèn)臨床醫(yī)生收到報(bào)告并復(fù)述結(jié)果分級(jí)報(bào)告制度（二）、直接藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告（三）、最終結(jié)果書面報(bào)告無(wú)菌生長(zhǎng)（孵育的時(shí)間應(yīng)報(bào)告在內(nèi)）陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告（最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果）其他報(bào)告或記錄標(biāo)本被拒收時(shí)，需即刻通知臨床重新采血，并記錄在案最終結(jié)果與緊急口頭報(bào)告結(jié)果不符，需要變更時(shí)，需即刻與臨床溝通，做緊急口頭報(bào)告。同時(shí)必須在書面報(bào)告上提供正確的結(jié)果，同時(shí)注明變更的內(nèi)容。其他需臨床注意的事項(xiàng)，如：本次采血不夠、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息。幾種有特殊要求的血培養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同種菌：（1）如缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；（2）來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比來(lái)自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI(報(bào)陽(yáng)時(shí)間差異小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）；（3）來(lái)自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）如果僅是來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染如果僅是來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性：不是CRBSI判讀結(jié)果導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判讀++CRBSI可能

++導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+-不能確定-+不是CRBSI已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，且導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陽(yáng)性，根據(jù)鑒定和藥敏譜提示兩種培養(yǎng)為同種菌：提示可能為CRBS如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陰性：如培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果且是同種菌如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽(yáng)性：提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性：不是CRBSI判讀結(jié)果導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判讀+++CRBSI可能

++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+

++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI細(xì)菌性心內(nèi)膜炎對(duì)于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采血3套血培養(yǎng)，如果在24小時(shí)內(nèi)仍報(bào)告為陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。急性心內(nèi)膜炎感染，必須在經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物前30分鐘之內(nèi)抽取血培養(yǎng)。亞急性心內(nèi)膜炎感染，需在30分鐘至1小時(shí)之內(nèi)，連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)，可以證明細(xì)菌感染的連續(xù)性，并提供更