第6章 生命體征的觀察與護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)

周春美主編第6章生命體征的觀察與護(hù)理上海歐華職業(yè)技術(shù)學(xué)院袁媛第1節(jié)體溫的觀察與護(hù)理生命體征（Vitalsigns）是體溫(temperature)、脈搏(pulse)、呼吸(respiration)、血壓(bloodpressure)的總稱。TPRBP一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體熱的產(chǎn)生糖脂肪蛋白質(zhì)體熱的散失輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)生理性體溫調(diào)節(jié)行為性體溫調(diào)節(jié)體溫的調(diào)節(jié)二、正常體溫

及其生理性變化正常體溫部位平均溫度正常范圍腋溫口溫

肛溫36.5℃(97.7℉)37.0℃(98.6℉)

37.5℃(99.5℉)36.0℃~37.0℃(96.8℉~98.6℉)36.3℃~37.2℃(97.3℉~99.0℉)

36.5℃~37.7℃(97.7℉~99.9℉)℃=（℉-32)×5/9℉=℃×9/5+32

生理性變化1、晝夜差異5、飲食2、年齡6、環(huán)境3、性別7、藥物4、活動(dòng)三、異常體溫

的觀察及護(hù)理（一）體溫過高以口腔溫度為例:

低熱：37.3～

38.0℃（99.1～

100.4℉）中等熱：38.1～

39.0℃

（100.6～

102.2℉）高熱：39.1～

41.0℃

（102.4～

105.8℉）超高熱：41.0℃（105.8

℉）及以上

臨床分度臨床過程臨床過程特點(diǎn)主要表現(xiàn)方式護(hù)理體溫上升期產(chǎn)熱>散熱皮膚蒼白畏寒無汗寒戰(zhàn)驟升漸升保暖為主高熱持續(xù)期產(chǎn)熱≈散熱熱性面容心率增快頭痛頭暈物理降溫藥物降溫退熱期產(chǎn)熱<散熱大量出汗皮溫降低驟降漸降補(bǔ)充水分電解質(zhì)發(fā)熱的熱型稽留熱間歇熱不規(guī)則熱弛張熱常見熱型及特點(diǎn)熱型最高體溫最低體溫24小時(shí)溫差常見疾病稽留熱39~40℃39~40℃

<1℃大葉性肺炎、傷寒馳張熱＞39℃高于正常＞2℃敗血癥、風(fēng)濕熱間歇熱＞39℃正常或正常以下＞1℃瘧疾不規(guī)則熱高于正常正?；蚋哂谡２灰欢鞲小┬园l(fā)熱發(fā)熱患者的護(hù)理1.加強(qiáng)觀察2.降溫3.飲食調(diào)養(yǎng)4.促進(jìn)舒適：保證休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理5.心理護(hù)理6.安全護(hù)理7.健康教育（二）體溫過低定義：體溫低于35℃護(hù)理：1.提高環(huán)境溫度

2.給予保暖措施

3.密切觀察病情

4.加強(qiáng)病因治療

5.做好心理護(hù)理

6.做好健康宣教四、體溫測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類（二）體溫計(jì)的消毒與檢查1.消毒：用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈、擦干，用離心機(jī)或用腕部力量甩體溫計(jì)，使水銀在35℃以下，再放入另一容器內(nèi)進(jìn)行第二次浸泡，半小時(shí)后取出冷開水沖凈，擦干，放入清潔干燥容器中備用。2.檢查：將全部體溫計(jì)的水銀甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入以測(cè)好的40℃的水中，3min后取出檢視，若誤差0.2℃或以上，玻璃管有裂縫、水銀自動(dòng)下降則為不合格，取出不用。（三）體溫測(cè)量法1.測(cè)口溫（1）詢問患者30min內(nèi)有無進(jìn)冷熱飲、吸煙、面部冷熱敷等情況。（2）將體溫計(jì)水銀端放入患者舌下熱窩處，囑病人緊閉雙唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計(jì)，測(cè)量3min。保護(hù)黏膜：立即清除玻璃碎屑延緩汞吸收：口服蛋清或牛奶促進(jìn)汞的排出：進(jìn)食粗纖維食物患者誤咬破體溫計(jì)的處理2.測(cè)腋溫（1）詢問患者30min內(nèi)有無劇烈活動(dòng)、局部冷熱敷、沐浴，情緒波動(dòng)等。（2）擦干患者腋下汗液，將體溫計(jì)放于患者腋窩，緊貼皮膚，屈肘夾緊體溫計(jì)

測(cè)10min。3、測(cè)肛溫（1）詢問患者30min內(nèi)有無劇烈活動(dòng)、坐浴、灌腸，情緒波動(dòng)等。（2）協(xié)助患者取舒適臥位，暴露臀部。潤(rùn)滑肛表前端，緩慢插入肛門3cm~4cm并固定，測(cè)3min（3）適用于嬰幼兒、昏迷、精神異常者。（4）禁用于腹瀉，直腸肛門部位疾病、手術(shù)患者，以及心肌梗塞患者第2節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理一、脈搏的產(chǎn)生脈搏（Pulse）：在每個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的收縮與擴(kuò)張，動(dòng)脈內(nèi)壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生周期性搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏(P)。二、正常脈搏及其生理性變化

1.脈率：60次／min～100次／min

，脈率=心率2.脈律：均勻規(guī)則3.脈搏強(qiáng)度:每搏強(qiáng)弱相同

4.動(dòng)脈壁情況:柔軟、光滑、有彈性。

生理性變化1、年齡4、活動(dòng)2、性別5、藥物3、體型三、異常脈搏的觀察與護(hù)理

脈率異常速脈：安靜狀態(tài)下﹥100次/分鐘

緩脈：安靜狀態(tài)下﹤60次/分鐘

節(jié)律異常間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的代償間歇。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率﹤心率

強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)大有力

細(xì)脈：脈搏細(xì)弱無力，觸之如細(xì)絲

交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落

奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失

動(dòng)脈管壁異常早期：動(dòng)脈壁彈性消失，呈條索狀

晚期：動(dòng)脈迂曲呈結(jié)節(jié)狀，觸診尤如按于琴弦之上

異常脈搏的護(hù)理1.密切觀察4.急救準(zhǔn)備2.充分休息5.健康教育3.給予氧氣四、脈搏的測(cè)量

測(cè)量部位測(cè)量部位用物準(zhǔn)備秒表記錄本和筆必要時(shí)備聽診器操作要點(diǎn)1、核對(duì)解釋2、體位舒適3、測(cè)量方法：示指、中指、無名指4、測(cè)量時(shí)間：一般情況下測(cè)量30秒×2；危重患者或脈搏異常者應(yīng)測(cè)1分鐘5、記錄：次/min6、整理7、繪制體溫單絀脈測(cè)量由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量：一人聽心率，一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”和“停止”口令，計(jì)時(shí)1分鐘記錄方法：心率/脈率/min

注意事項(xiàng)1、若測(cè)量前患者有劇烈活動(dòng)，緊張、恐懼、哭鬧等情況，待安靜休息30分鐘后再測(cè)。2、為偏癱患者測(cè)量脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。3、不可用拇指診脈。4、測(cè)量同時(shí)應(yīng)注意脈律、脈搏強(qiáng)弱、動(dòng)脈壁彈性等情況。

5、當(dāng)脈搏細(xì)弱無法測(cè)量清楚時(shí)，可用聽診器聽心率1分鐘。第3節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理呼吸（respiration）

：

是機(jī)體與外界環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程。

一、正常呼吸及其生理性變化（一）呼吸的調(diào)節(jié)1、呼吸中樞基本呼吸節(jié)律性中樞——延髓和腦橋高級(jí)呼吸調(diào)節(jié)中樞——大腦皮質(zhì)自主性隨意性（一）呼吸的調(diào)節(jié)2、化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2[H+]PaO2呼吸加深加快（一）呼吸的調(diào)節(jié)3、反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射本體感受性反射防御性呼吸反射（二）正常呼吸1、頻率：16次／min～20次／min2、節(jié)律：節(jié)律規(guī)則3、深度：均勻平穩(wěn)4、聲音：無聲5、形態(tài)：不費(fèi)力男性、兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。生理性變化1、年齡4、情緒2、性別5、其他3、活動(dòng)二、異常呼吸的觀察與護(hù)理

頻率異常呼吸過速：安靜狀態(tài)下﹥24次/分鐘

呼吸過緩：安靜狀態(tài)下﹤12次/分鐘

節(jié)律異常潮式呼吸：又稱陳－施呼吸，表現(xiàn)為呼吸猶如潮水起伏。

節(jié)律異常間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。

節(jié)律異常嘆氣樣呼吸：在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大的呼吸，并伴有嘆息聲。深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，表現(xiàn)為呼吸深大而規(guī)則。

淺快呼吸：表現(xiàn)為呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣。

聲音異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)發(fā)出一種高音調(diào)的似蟬鳴樣的聲響。

鼾聲呼吸：呼氣時(shí)發(fā)出粗大的鼾聲。

形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)

腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)

呼吸困難吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有顯著的三凹癥。呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。

混合性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸表淺、呼吸頻率增加。

異常呼吸的護(hù)理1.密切觀察5.心理護(hù)理2.環(huán)境舒適6.急救準(zhǔn)備3.充分休息7.健康教育4.氣道通暢三、呼吸的測(cè)量

用物準(zhǔn)備秒表記錄本和筆必要時(shí)備棉花操作要點(diǎn)1、核對(duì)，但不需解釋2、體位舒適3、測(cè)量方法：一起一伏為一次呼吸

4、測(cè)量時(shí)間：一般情況下測(cè)量30秒×2；危重患者、小兒或呼吸異常者應(yīng)測(cè)1分鐘5、記錄：次/min6、整理7、繪制體溫單微弱呼吸測(cè)量測(cè)量方法：將少許棉花放于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)。測(cè)量時(shí)間：計(jì)數(shù)1分鐘注意事項(xiàng)1、若測(cè)量前患者有劇烈活動(dòng)，情緒波動(dòng)、哭鬧等情況，待安靜休息30分鐘后再測(cè)。2、測(cè)量時(shí)要分散患者注意力，使其呼吸狀態(tài)自然，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確性。第4節(jié)血壓的觀察與護(hù)理血壓（bloodpressure）：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力，一般指動(dòng)脈血壓。一、正常血壓及其生理性變化

(一)血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血外周阻力大動(dòng)脈彈性血壓(二)影響血壓的因素每搏輸出量外周阻力循環(huán)血容量動(dòng)脈壁彈性心率(三)正常血壓及生理變化安靜狀態(tài)時(shí)收縮壓舒張壓脈壓90-139mmHg12.0-18.5kpa60-89mmHg8.0-11.8kpa30-40mmHg4.0-5.3kpa1mmHg=0.133KPa1KPa=7.5mmHg生理性變化1、年齡7、體型2、性別8、其他3、晝夜和睡眠4、體位：立位﹥坐位﹥臥位5、部位：右上肢﹥左上肢，下肢﹥上肢6、溫度二、異常血壓的觀察與護(hù)理

1、高血壓（Hypertension）

安靜狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥90mmHg

2、低血壓（hypotension）血壓﹤90／50mmHg常見于休克、大出血等患者3、脈壓異常脈壓增大：脈壓﹥40mmHg脈壓減小：脈壓﹤30mmHg

異常血壓的護(hù)理1.心理護(hù)理4.環(huán)境舒適2.密切觀察5.合理飲食3.充分休息6.健康教育三、血壓的測(cè)量

血壓計(jì)

根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時(shí)發(fā)出響聲而設(shè)計(jì)的。用于間接測(cè)量動(dòng)脈血壓。血壓計(jì)的種類和構(gòu)造常用的血壓計(jì)有：水銀血壓計(jì)無液血壓計(jì)電子血壓計(jì)用物準(zhǔn)備聽診器合適的血壓計(jì)記錄本和筆操作要點(diǎn)1、選擇血壓計(jì)2、核對(duì)解釋3、體位正確：坐位時(shí)手臂平第四肋，仰臥位時(shí)平腋中線

4、準(zhǔn)備肢體5、纏袖帶：下緣距肘窩2cm～3cm，松緊以能塞入一指為宜

操作要點(diǎn)6、置聽診器：不可將胸件塞于袖帶內(nèi)7、輸氣8、放氣9、測(cè)得血壓10、整理11、記錄

注意事項(xiàng)1、“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。2、若測(cè)量前患者有劇烈活動(dòng)，情緒波動(dòng)、吸煙、進(jìn)食等情況，待安靜休息30分鐘后再測(cè)。膀胱充盈者排空膀胱。3、偏癱患者選健側(cè)肢體測(cè)量。4、排除影響血壓準(zhǔn)確性的外界因素

。

5、需重復(fù)測(cè)量時(shí)，須將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，待水銀降至“0”點(diǎn)，稍候片刻再測(cè)量。第5節(jié)體溫單的繪制體溫單的結(jié)構(gòu)分為眉欄繪制表底欄日期2010.2.2526

27

28

3.1

2

3住院日數(shù)

12

3

4

5

6

7手術(shù)后日數(shù)1

2

34/II5/1

6/2姓名王林科別外病室三

床號(hào)27

住院號(hào)1