產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）解讀

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）解讀2023年6月發(fā)布產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）解讀010203040506指南制定的背景產(chǎn)后出血的原因及高危因素產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的防治流程一、指南制定的背景一、制定背景：新舊指南制定團隊2009版2014版2023版制定單位中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會制定專家組11指導(dǎo)組、撰寫組方法學(xué)組、討論組專家成員111146專家學(xué)科產(chǎn)科產(chǎn)科產(chǎn)科、麻醉、助產(chǎn)護理、循證醫(yī)學(xué)新舊指南制定過程2009版2014版2023版指南注冊未注冊未注冊公開注冊工作小組114個指南資助無無十四·五國家重點研發(fā)計劃PICOS問題無無有證據(jù)檢索評級傳統(tǒng)傳統(tǒng)統(tǒng)計+方法學(xué)組專家德爾菲問卷無無有推薦意見未單獨列出未單獨列出6條為什么要修訂？產(chǎn)后出血目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防和處理有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家共識。全國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比（%）2010年VS

2021年二、產(chǎn)后出血的原因及高危因素二、產(chǎn)后出血的原因與高危因素√子宮收縮乏力√產(chǎn)道損傷√胎盤因素√凝血功能障礙四大原因

可以合并存在

也可以互為因果√所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。√注意：有些產(chǎn)婦即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血和低體重指數(shù)的產(chǎn)婦等。產(chǎn)后出血的原因和高危因素三、產(chǎn)后出血的定義與診斷三、產(chǎn)后出血的定義與診斷定義：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩≥500

ml、剖宮產(chǎn)≥1000

ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。休克指數(shù)（shockindex，SI）=心率/收縮壓（mmHg，1mmHg=0.133kPa），SI對應(yīng)的估計出血量見表2。休克指數(shù)法強調(diào)重點關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準確估計出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴重程度的重要指標。產(chǎn)婦SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時輸血率及死亡率將增加。強調(diào)生命體征尤其是休克指數(shù)的重要意義！如何準確評估出血量？■出血量的絕對值對不同體重者意義不同，最好能計算出血量占總血容量的百分比，非妊娠女性的血容量為65~70ml/kg，妊娠末期血容量將增加至100

ml/kg。妊娠末期總血量的簡單計算方法：√非孕期體重（kg）×7%×（1+40%）√或≈非孕期體重（kg）×10%01、稱重法或容積法理論上最準確的方法；應(yīng)作為首選方法；■■

有條件者可在陰道分娩時使用一次性收集袋。03、血紅蛋白水平測定

出血早期，血紅蛋白水平常不能準確反映實際出血量，僅供參考

出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降

10

g/L，估計出血量約為400

ml。02、休克指數(shù)法

強調(diào)重點關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱重法或容積法不能準確估計出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴重程度的重要指標。04、生命體征任何單一方法估計出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評估失血情況。出血速度也是反映病情輕重的重要指標。常用的評估出血量的方法休克指數(shù)（SI）與估計出血量■SI=心率/收縮壓（mmHg）SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時輸血率及死亡率將增加。出血程度與對應(yīng)生命體征的變化Benedetti出血程度分級■重癥產(chǎn)后出血：出血速度>150

ml/min；3

h內(nèi)出血量超過總血容量的50%；24

h內(nèi)出血量超過總血容量。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防四、產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防加強產(chǎn)前保健積極處理第三產(chǎn)程

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素

高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。預(yù)防性使用宮縮劑1.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶預(yù)防性子宮按摩縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物卡貝縮宮素半衰期長，起效快，給藥簡便麥角新堿√可單用麥角新堿，或與縮宮素聯(lián)用√麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于單獨使用縮宮素，尤其是高危人群，米索前列醇僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，1、預(yù)防性使用宮縮素預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑及用法推薦一：預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量高）2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶:非必須胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在助產(chǎn)者熟悉牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用。3、預(yù)防性子宮按摩：不推薦預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理（一）產(chǎn)后出血的處理原則（二）針對產(chǎn)后出血原因的處理（三）容量復(fù)蘇及成分輸血治療（一）產(chǎn)后出血的處理原則①盡早呼救及團隊搶救一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該盡早呼救，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師等求助，啟動產(chǎn)后出血搶救流程；發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血時，及時組建多學(xué)科搶救團隊，包括經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及護士、麻醉科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師等。推薦二：發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血時，應(yīng)進行多學(xué)科團隊搶救（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。（一）產(chǎn)后出血的處理原則②

盡早綜合評估及動態(tài)監(jiān)測產(chǎn)后出血搶救過程中要盡早進行全面的動態(tài)監(jiān)測和評估，除了準確估計出血量之外，強調(diào)生命體征的嚴密監(jiān)測，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9，要高度警惕。另外，進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析等）并動態(tài)監(jiān)測，必要時留置導(dǎo)尿管、記錄尿量等。③

盡早針對病因止血快速尋找并確定產(chǎn)后出血的原因，進行針對性的止血治療，是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵?！虒m縮乏力者：積極促宮縮治療，必要時手術(shù)止血；√產(chǎn)道損傷者：盡快確定損傷部位，及時修補止血；√胎盤因素導(dǎo)致出血者：根據(jù)胎盤具體問題精準處理；√凝血功能障礙者：針對性補充凝血因子。（一）產(chǎn)后出血的處理原則④

盡早容量復(fù)蘇及成分輸血產(chǎn)后出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少的同時，也丟失了紅細胞及凝血因子等血液成分，及時合理的容量復(fù)蘇及成分輸血（必要時采用加溫輸注）是維持和恢復(fù)循環(huán)血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過多晶體液，避免進一步發(fā)生稀釋性凝血障礙、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙。（二）針對產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對 出血原因進行

積極處理。√

子宮收縮乏力的處理√

產(chǎn)道損傷的處理√

胎盤因素的處理√

凝血功能障礙的處理1.子宮乏力的處理子宮按摩或壓迫法宮縮素氨甲環(huán)酸宮腔填塞手術(shù)治療子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法，適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，宮縮劑治療效果不佳，使用其他宮縮劑?？刹捎媒?jīng)腹按摩或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。治療產(chǎn)后出血的宮縮劑推薦三：縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線用藥，若縮宮素效果不佳，應(yīng)盡早使用其他宮縮劑。 （強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）

具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產(chǎn)后出血，具有潛在的降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率的作用，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸，強調(diào)在產(chǎn)后3

h內(nèi)使用。

使用方法：1

g靜脈滴注，滴注時間不少于10

min，如果30

min后出血仍未控制或24

h后再次出血，可重復(fù)使用1次。推薦三：一旦診斷產(chǎn)后出血（不論病因），應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中）氨甲環(huán)酸方法：水囊填塞和紗條填塞√陰道分娩后選擇水囊填塞，√剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)手術(shù)治療子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無效注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。推薦五：如果宮縮劑無法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.產(chǎn)道損傷的處理陰道及會陰裂傷宮頸裂傷子宮體內(nèi)翻子宮破裂產(chǎn)道損傷的處理子宮體內(nèi)翻：√產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，立即還納，√還納困難者可在麻醉后還納?！倘缃?jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，√血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時麻醉下進行還納術(shù)。√還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。子宮破裂：√立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)，同時進行抗休克治療。3.胎盤因素的處理胎盤滯留伴出血：√對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強效宮縮劑。胎盤殘留：√對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤植入性疾病：√分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透三大類?！糖爸锰ケP、既往剖宮產(chǎn)史是最重要的危險因素?！碳韧膬措U性前置胎盤，即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處的前置胎盤，因常常合并胎盤植入，出血多數(shù)兇猛，應(yīng)高度重視，妊娠期應(yīng)加強超聲等影像學(xué)檢查及診斷，評估植入的嚴重程度，必要時合理轉(zhuǎn)診。4.凝血功能障礙的處理

一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。補充凝血因子的主要目標：√維持凝血酶原時間及活化凝血酶原世間均<1.5倍平均值；√并維持纖維蛋白原水平在2

g/L以上。血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原推薦六√維持血紅蛋白≥70

g/L√凝血酶原時間及活化凝血酶原世間均<1.5倍平均值√血小板≥50×109/L√纖維蛋白原≥2

g/L（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（三）容量復(fù)蘇及成分輸血治療容量復(fù)蘇產(chǎn)后出血者一旦發(fā)生休克，死亡風(fēng)險將大幅度增加。容量復(fù)蘇是維持休克產(chǎn)婦的循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，避免孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。成分輸血產(chǎn)后出血輸血的目的：在于增加攜氧能力和補充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征。紅細胞輸注對于出血已經(jīng)控制01√且后續(xù)出血風(fēng)險較小者，維持血紅蛋白≥70

g/L；√但有繼續(xù)出血風(fēng)險者，可維持血紅蛋白≥80

g/L；對于出血尚未控制或有持續(xù)出血風(fēng)險者02應(yīng)根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的血紅蛋白水平。產(chǎn)科大量出血常用的推薦方案1：1：1紅細胞血漿血小板10U紅細胞1000ml新鮮冰凍血漿1單位機采血小板也有學(xué)者推薦目標導(dǎo)向的輸血方案（TTP），即缺什么補什么六、產(chǎn)后出血的防治流程六、產(chǎn)后出血的防治流程（出血量≥400）預(yù)警線：一級急救處理產(chǎn)后2

h出血量≥400

ml且出血尚未控制積極處理第三產(chǎn)程√呼救；√建立至少兩條可靠的靜脈通道；√積極尋找出血原因并進行處理；√吸氧，檢測生命體征，尿量等；√檢測血常規(guī)，凝血功能；√交叉配血；保留原有搶救流程圖，強調(diào)團隊多學(xué)科合作。處理流程圖（出血量500-1500ml）處理流程圖（出血量≥1500ml）推薦意見六條匯總【推薦一】預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿【推薦二】發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血時，應(yīng)進行多學(xué)科團隊搶救（強推薦，證據(jù)質(zhì)量高）（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）【推薦