重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)合同

2014.09重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)模型研究目錄第一章研究背景第二章基本概念介紹第三章保險(xiǎn)費(fèi)第四章保險(xiǎn)責(zé)任第五章保險(xiǎn)賠付辦理第六章權(quán)利與義務(wù)第七章共同責(zé)任第八章考核管理第九章違約或爭議處理第十章附則第一章投保人、保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人1、投保人：甲方為投保人，統(tǒng)一負(fù)責(zé)利用城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┗馂楸槐ｋU(xiǎn)人向乙方購買大病保險(xiǎn)；

2、保險(xiǎn)人：乙方為保險(xiǎn)人，負(fù)責(zé)承辦大病保險(xiǎn)，并按照國家和我市相關(guān)政策和本合同條款履行保險(xiǎn)責(zé)任；

3、被保險(xiǎn)人：為已參加重慶市居民醫(yī)保并足額繳費(fèi)的所有人員。第二章保險(xiǎn)年度保險(xiǎn)年度：甲方為被保險(xiǎn)人投保的年度與被保險(xiǎn)人本年度享受居民醫(yī)保時(shí)間周期一致；第三章保險(xiǎn)費(fèi)1、2013年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：25元每人；2、保費(fèi)分期繳費(fèi)時(shí)間：

第一期：1月10日前支付大病保險(xiǎn)費(fèi)的40%；第二期：每年5月底前支付大病保險(xiǎn)費(fèi)的30%；第三期：每年8月底前支付大病保險(xiǎn)費(fèi)的20%；第四期：剩余部分在次年一季度依據(jù)考核結(jié)果語言支付。注：對于2013年的保費(fèi)已于2013年12月底支付大病保險(xiǎn)費(fèi)的90%。第四章保險(xiǎn)責(zé)任1、賠付責(zé)任：乙方按照市政府辦公廳《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》（渝府辦發(fā)〔2013〕號）以及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的保險(xiǎn)范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付限額等向被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠付責(zé)任；2、起付線：2013年起付線1.1萬元；第五章保險(xiǎn)賠付辦理1、合署辦公要求：甲、乙雙方采取合署辦公的形式開展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作；負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)費(fèi)用審核、理賠接待、檔案整理、醫(yī)療巡查，違規(guī)處理等工作。2、本地結(jié)算方式：被保險(xiǎn)人在我市或與我市建立異地結(jié)算平臺定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。其應(yīng)由大病保險(xiǎn)賠付醫(yī)療費(fèi)用由乙方按相關(guān)政策規(guī)定依托市級醫(yī)保結(jié)算平臺向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。乙方應(yīng)將市級醫(yī)保結(jié)算平臺生成的上月大病保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用于每月15日前支付給市級醫(yī)保結(jié)算平臺，由乙方委托市級醫(yī)保結(jié)算平臺于月底前支付給定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。第五章保險(xiǎn)賠付辦理3、異地結(jié)算方式：被保險(xiǎn)人在市外尚未與我市建立異地結(jié)算平臺的地區(qū)就醫(yī)發(fā)生符合大病保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人先行墊付。被保險(xiǎn)人憑相關(guān)的就醫(yī)資料到甲方或甲方指定機(jī)構(gòu)報(bào)銷相關(guān)居民醫(yī)保費(fèi)用和賠付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。乙方按本合同第九條約定進(jìn)行結(jié)算支付。第六章權(quán)利與義務(wù)1、甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）負(fù)責(zé)本區(qū)縣（自治縣）大病保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦管理、指導(dǎo)和監(jiān)督。（2）為乙方提供大病保險(xiǎn)核查所需的相關(guān)政策、文件和資料，依托居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，授予乙方核查所需的權(quán)限。（3）按照合署辦公要求，對乙方安排的工作人員統(tǒng)籌落實(shí)到大病保險(xiǎn)直接有關(guān)工作崗位。（4）負(fù)責(zé)組織甲乙雙方的工作人員開展醫(yī)療費(fèi)用審核，監(jiān)督、結(jié)算、支付、檔案管理等工作，并對其發(fā)現(xiàn)的問題按居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（5）監(jiān)督乙方按時(shí)足額支付大病醫(yī)保費(fèi)用。（6）其他約定。第六章權(quán)利與義務(wù)2、乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方應(yīng)在渝開設(shè)大病保險(xiǎn)銀行專戶，確保單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。（2）落實(shí)滿足工作需要的場地、設(shè)備、信息系統(tǒng)、人員等保障。（3）乙方須配備適應(yīng)合署辦公需要的具有醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)背景的專職人員，并保證工作人員的穩(wěn)定性。乙方配備的工作人員應(yīng)服從甲方的統(tǒng)一安排和管理。（4）乙方承擔(dān)居民醫(yī)保系統(tǒng)中建立大病結(jié)算、費(fèi)審、監(jiān)督模塊開發(fā)、培訓(xùn)等相關(guān)費(fèi)用。（5）乙方對甲方提供的被保險(xiǎn)人信息以及相關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。（6）未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將本保險(xiǎn)合同業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方。（7）應(yīng)按本合同約定承擔(dān)大病保險(xiǎn)經(jīng)營責(zé)任。（8）

其他約定。第七章共同責(zé)任1、社會(huì)監(jiān)督：甲、乙雙方簽訂合同情況、大病保險(xiǎn)收入與賠付情況等定期按規(guī)定向社會(huì)公開、接受社會(huì)監(jiān)督。2、協(xié)調(diào)機(jī)制：甲、乙雙方建立大病保險(xiǎn)定期溝通協(xié)調(diào)工作機(jī)制，定期通報(bào)情況，對工作中遇到有爭議的問題，甲、乙雙方可通過邀請有關(guān)部門和專家研究解決方案或辦法。3、告知義務(wù)：居民醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算管理等政策發(fā)生調(diào)整時(shí)，甲方及時(shí)告知乙方；乙方辦理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)出現(xiàn)新情況或遭遇突發(fā)事件，要及時(shí)通報(bào)甲方。4、培訓(xùn)要求：甲、乙雙方要對工作人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理知識等培訓(xùn)，促進(jìn)大病保險(xiǎn)與居民醫(yī)保政策有效銜接，切實(shí)保障被保險(xiǎn)人權(quán)益。5、信息報(bào)送：甲、乙雙方應(yīng)定期向人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門報(bào)送大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用情況、資金使用情況、總結(jié)報(bào)告及財(cái)務(wù)報(bào)表等資料。第八章考核與管理1、考核機(jī)制：甲方建立對乙方考核機(jī)制，乙方自覺接受甲方的工作指導(dǎo)與監(jiān)督檢查。2、清算管理：甲方和乙方應(yīng)在次年3月底前，依據(jù)實(shí)際被保險(xiǎn)人人數(shù)、大病保險(xiǎn)資金收支及運(yùn)營等情況進(jìn)行考核清算。3、協(xié)調(diào)機(jī)制：因政策調(diào)整或發(fā)生區(qū)域性重大疾病等情況引發(fā)的大病保險(xiǎn)費(fèi)用超常規(guī)支出，可由甲、乙雙方共同協(xié)商后提出解決方案，報(bào)經(jīng)區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核同意后，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審定后執(zhí)行，同時(shí)抄市社會(huì)保險(xiǎn)局備案。第九章違約或爭議處理1、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行合同，任何一方因未按約定履行本合同條款給對方或被保險(xiǎn)人或定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)造成損失的，對方有權(quán)要求違約方采取補(bǔ)救措施并賠償經(jīng)濟(jì)損失和承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。乙方因違反合同約定，或發(fā)生其它嚴(yán)重?fù)p害甲方或被保險(xiǎn)人或定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)權(quán)益的情況，甲方可以提前終止或解除合同，并全額收回剩余資金；情節(jié)特別嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任。乙方發(fā)生應(yīng)向被保險(xiǎn)人賠付而未賠付，經(jīng)甲方督促仍未賠付的，甲方有權(quán)采取相應(yīng)措施支付。乙方應(yīng)按未賠付金額1倍承擔(dān)違約金，并按醫(yī)療保險(xiǎn)違約金管理辦法執(zhí)行。第九章違約或爭議處理2、甲、乙雙方中任何一方由于不可抗力（包括戰(zhàn)爭、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺風(fēng)、地震等）影響合同履行時(shí)，經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)證明或雙方確認(rèn)，可部分或全部免除責(zé)任。3、凡因執(zhí)行本合同產(chǎn)生的一切爭議，甲乙雙方均應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不能解決的可參照社會(huì)保險(xiǎn)爭議辦法解決，協(xié)調(diào)不成的，可提請仲裁部門裁決或向人民法院提起訴訟。在爭議處理過程中，除爭議部分外，合同的其他部分應(yīng)繼續(xù)履行。第十章附則1、甲、乙雙方在費(fèi)用審核或監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)并處理的違規(guī)費(fèi)用，全額作為居民醫(yī)?；稹?、與本合同有關(guān)的招標(biāo)文件（包括補(bǔ)充文件）、中標(biāo)通知書、乙方投標(biāo)文件、現(xiàn)場澄清文件等均為本合同不可分割的部分。本合同未盡事宜，可以簽訂補(bǔ)充合同加以補(bǔ)充。補(bǔ)充合同與本合同具有同等法律效力。3、甲、乙雙方合作期限原則上不低于3年，可一年一簽合同，并由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商調(diào)整合同內(nèi)容，合同期限自××年1月1日零時(shí)至××年