婦產(chǎn)科常見病合理用藥

婦產(chǎn)科常見病合理用藥2概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素3概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素4合理用藥充分考慮到疾病與患者的實際情況正確運用藥效學和藥物代謝動力學知識篩選最佳的藥物及制劑認真制訂并及時調(diào)整適當?shù)挠盟幏剿幬飫┝坑盟幫緩接盟庨g隔時間療程安全治愈疾病成年女性生理上特點：月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳用藥有其特殊性月經(jīng)期：周期性子宮出血避免影響凝血機制激素類藥妊娠期：某些藥物可通過胎盤影響生長發(fā)育、畸形、死胎臨產(chǎn)前：嗎啡可抑制胎兒呼吸中樞哺乳期：不用減少乳汁分泌的藥有些藥是通過乳汁排泄的產(chǎn)科用藥充分考慮在妊娠期、分娩期或產(chǎn)褥期的異常情況兼顧孕產(chǎn)婦和胎兒、新生兒正確選擇對胚胎、胎兒、新生兒無害而又對孕產(chǎn)婦所患疾病最有效重視產(chǎn)科特點，避免千篇一律病情變化及時改換藥物概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素8臨床應用抗生素的基本原則有無指征應用抗生素選用的品種及給藥方案是否正確、合理治療性應用抗生素的基本原則細菌性感染的抗生素應用根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗生素由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應用抗生素無指征應用抗生素——缺乏細菌或上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者；病毒性感染者病原微生物種類及細菌藥物敏感試驗結果應用抗生素藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程選擇抗生素綜合確定抗生素的應用方案1、抗生素選擇：根據(jù)病原微生物種類及藥敏結果選用抗生素2、給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥治療重癥感染和抗生素不易達到部位的感染時，抗生素劑量宜較大，即治療劑量范圍的高限3、給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥重癥感染、全身性感染患者初始治療應靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥③盡量避免抗生素的局部應用黏膜局部應用抗生素很少被吸收，抗生素的感染部位不能達到有效濃度，返易引起過敏反應或導致耐藥產(chǎn)生陰道等黏膜表面的感染可采用局部應用或外用應避免將主要供全身應用的抗生素作為局部用藥4、給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物1天多次給藥——消除半衰期短青霉素、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等1天給藥1次——氟喹諾酮類、氨基糖甙類等（重癥感染者除外）5、療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長的療程（14天）方能徹底治愈，并防止復發(fā)抗生素的聯(lián)合應用在下列情況時可聯(lián)合用藥：病原微生物尚未查明的重癥感染；單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染；單一抗生素不能有效控制的重癥感染；聯(lián)合用藥時宜選用協(xié)同或相加作用的抗生素聯(lián)合應用對肝、腎功能不全的患者，應用抗生素時應詳細閱讀所選藥物的給藥方式、代謝途徑、主要副反應等，嚴格抗生素的使用適應癥陰道感染細菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲性陰道炎概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素19陰道感染治療原則取陰道分泌物進行病原微生物檢查，明確診斷同時去除病因治療期間避免性生活或性交時堅持使用安全套抗生素使用必須按療程完成妊娠期應選擇陰道局部用藥，妊娠初期3個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物對外陰陰道假絲酵母菌病患者應區(qū)分單純性和復雜性，參照診治規(guī)范區(qū)別治療病因微生物宜選藥物給藥途徑備注厭氧菌甲硝唑全身或局部給藥陰道加德納菌克林霉素全身或局部給藥假絲酵母菌制霉菌素、咪康唑局部給藥按照不同的分類給予不同的療程克霉唑局部給藥伊曲康唑氟康唑全身給藥滴蟲甲硝唑全身或局部給藥宜單次口服大劑量（2.0g）效果最好陰道感染的治療方案細菌性陰道病病因由于陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，而其他細菌大量繁殖引起主要有加德納爾菌、各種厭氧菌、支原體引起的混合感染臨床表現(xiàn)10%-40%無癥狀陰道分泌物增多，有魚腥味可伴輕度外陰瘙癢或燒灼感婦檢：陰道粘膜無明顯充血的炎癥表現(xiàn)白帶增多，灰白色、均勻一致的稀薄白帶診斷下列標準中3條陽性者可確診陰道分泌物為勻質稀薄的白帶線索細胞陽性陰道PH>4.5氨臭味試驗陽性（10％氫氧化鉀）治療口服藥物：甲硝唑0.4Bid.po.×7d替代方案：替硝唑2gpoQd;替硝唑1gQdx5d;克林霉素300mgBidx7d局部藥物治療：甲硝唑栓每晚1粒共7天；2%克林霉素軟膏陰道涂布，每次5g，每晚1次，連用7天口服藥物與局部用藥療效相似，治愈率80%左右性伴侶的治療：不需常規(guī)治療妊娠期治療：任何有癥狀等細菌性陰道病孕婦均需篩查及治療用藥方案：甲硝唑400mg，口服，每日2次，連用7日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，連用7日外陰陰道假絲酵母菌病

(VVC\念珠菌性陰道炎）病因由假絲酵母菌感染所致適宜PH值4.0－4.7，對熱等抵抗力不強，加熱到60℃1小時即死亡，但對干燥、日光、紫外線及化學制劑等抵抗力較強為機會致病菌常見發(fā)病誘因有：應用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑及接受大量雌激素傳染方式內(nèi)源性傳染：口腔、腸道、陰道粘膜的念珠菌可互相傳染性交傳染間接傳染臨床表現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛可有尿頻、尿痛及性交痛白色稠厚豆渣樣或凝乳樣白帶婦檢:外陰紅斑、水腫，常有抓痕，嚴重者可見皮膚皸裂、表皮脫落小陰唇內(nèi)側及陰道粘膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面急性期可見糜爛面及淺潰瘍診斷陰道分泌物中找到假絲酵母菌可確診懸滴法培養(yǎng)法頑固病例應查血糖詢問病史白假絲酵母菌(染色)白假絲酵母菌懸滴法培養(yǎng)法治療消除誘因單純性VVC的治療：局部用藥：咪康唑栓每晚200mg連用7日或每晚400mg連用3日；或1200mg單次克霉唑栓劑每晚150mg連用7日或每日早、晚各150mg連用3日；或500mg單次制霉菌素栓劑每晚10萬U，連用10-14日全身用藥：氟康唑復雜性VVC的治療：嚴重VVC:延長治療時間復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）在初始治療達到治愈后，給予鞏固治療至半年妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病：局部治療為主，禁用口服唑類藥物性伴侶治療：無需對性伴侶進行常規(guī)治療治療滴蟲性陰道炎病因由陰道毛滴蟲引起適宜溫度25-40℃,PH5.2-6.6月經(jīng)前后陰道PH值發(fā)生變化,經(jīng)后接近中性,滴蟲得以繁殖,引起炎癥的發(fā)作消耗或吞噬陰道上皮細胞內(nèi)的糖原,阻礙乳酸生成。傳染方式經(jīng)性交直接傳播間接傳播經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游池、坐式便器、衣物等臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多及外院瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛分泌物典型特點：稀薄膿性、泡沫狀、黃綠色、有臭味婦檢:陰道粘膜充血，嚴重者散在出血斑點，草莓樣宮頸，后穹隆多量白帶診斷陰道分泌物中找到滴蟲可確診。懸滴法培養(yǎng)法治療全身用藥甲硝唑2g，單次口服

0.4

Bid.po.×7d替硝唑2g單次口服性伴侶的治療主要由性行為傳播，性伴侶應同時治療治愈前應避免無保護性交宮頸炎急性宮頸炎最常見的致病微生物淋病奈瑟球菌（淋菌）沙眼衣原體治療原則檢測宮頸炎致病微生物治療期間避免性生活抗生素的劑量和療程必須足夠約40%的淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應同時應用對兩種病原微生物均有效的抗生素疾病病原微生物宜選藥物淋菌性宮頸炎淋病奈瑟球菌頭孢曲松、大觀霉素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素非淋菌性宮頸炎沙眼衣原體多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類細菌性宮頸炎其他細菌宮頸炎的治療方案盆腔炎性疾病盆腔炎性疾?。≒ID）——女性上生殖道炎癥引起的一組疾病子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎主要的致病微生物性傳播感染（STI）的病原微生物如淋菌、沙眼衣原體一些需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體也參與PID的發(fā)生多數(shù)是由陰道上行感染的，且多為混合感染診斷標準最低標準宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標準體溫超過38.3℃宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物濕片出現(xiàn)大量白細胞紅細胞沉降率升高血C-反應蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標準子宮內(nèi)膜活檢組織學證實子宮內(nèi)膜炎超聲顯示輸卵管增粗、積液，輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象治療原則：1、采集血、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標本進行培養(yǎng)及藥敏試驗2、對有發(fā)熱等全身感染癥狀明顯者，應全身應用抗生素3、盆腔炎癥大多為混合感染，根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素，病原微生物檢查陽性者依據(jù)藥敏試驗結果調(diào)整用藥抗生素的劑量應足夠，療程為14天初始治療時根據(jù)病情輕重可靜脈給藥或非靜脈給藥，病情好轉后可改為口服給藥4、必要時手術治療具體方案頭孢替坦（或頭孢西丁或者其他二代或三代頭孢菌素）+多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）+甲硝唑氯林可霉素氟喹諾酮類+甲硝唑（如為莫西沙星，不必加甲硝唑）氨芐西林或舒巴坦+多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）+甲硝唑手術治療指征：藥物治療無效：經(jīng)藥物治療48－72小時，體溫不降、癥狀加重、包塊增大者膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（2-3周），包塊仍未消失但已局限；膿腫破裂手術治療，原則：以切除病灶為主概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素52妊娠期生理變化及藥物代謝妊娠期血容量約增加30-45%，血液稀釋，游離型藥物相對增多肝臟血流量增多和雌激素水平增加，增加藥物代謝妊娠期腎血漿流量約增加35%，腎小球濾過率約增加50%，肌酐清除率增加，藥物排泄加快，血藥濃度不同程度降低妊娠期生理變化及藥物代謝妊娠期間胃腸道平滑肌張力減退，胃排空時間延長，腸蠕動減慢、減弱，使口服藥物的吸收延緩，血藥峰濃度也延遲出現(xiàn)且峰值常偏低影響藥物在孕產(chǎn)婦體內(nèi)分布的因素有血容量、體液PH值、藥物與血漿蛋白結合率以及藥物與組織結合率等孕期藥物動力學的改變藥物的吸收：妊娠早期惡心、嘔吐可減少藥物的吸收胃腸系統(tǒng)的張力和活動力受激素代謝的影響而減弱，使排空延遲，以至藥物在胃腸道停留時間長，吸收更安全妊娠晚期由于血液動力學的改變，下肢血液回流不暢，會影響皮下或肌肉注射藥物的吸收，如需快速起作用，應采用靜脈注射孕期藥物動力學的改變藥物的分布：妊娠期肝功能改變及血液稀釋，使血漿蛋白及A/G比值下降，使藥物血漿蛋白結合率下降，游離藥物濃度上升，易產(chǎn)生毒性反應血中游離藥物增多，到組織和通過胎盤的藥就增多，使妊娠期用藥效力增高妊娠期血容量增高，藥物在血中濃度相對降低，脂肪組織增多使脂溶性藥物分布容積也增大幾乎所有的藥物都能穿透胎盤屏障孕期藥物動力學的改變藥物的生物轉化:體內(nèi)藥物主要在肝臟進行生物轉化，而失去藥理活性，并轉化為極性高的水溶性代謝產(chǎn)物而利于排出體外在妊娠期葡萄糖醛酸轉移酶的活力降低，肝臟酶系統(tǒng)功能變化，使肝臟生物轉化功能有所下降，易產(chǎn)生蓄積性中毒孕期藥物動力學的改變藥物的排泄：腎臟是藥物的主要排泄器官妊娠后腎小球濾過率增加50%，加速藥物從腎臟排除妊娠期由于葡萄糖醛酸轉移酶的活力減低，結合的藥物量減少，在肝腸循環(huán)中再吸收量會增多，使藥物在血液內(nèi)及組織內(nèi)半衰期延長由于乳汁PH比血漿略低，堿性藥物可自乳汁排出，而對新生兒產(chǎn)生一定影響孕期藥物動力學的改變藥物在胎盤的轉運：轉運部位——胎盤的血管合體膜幾乎所有的藥物都能通過胎盤轉運到胎兒體內(nèi)，也能從胎兒再轉運回到母體影響轉運的速度與程度的相關因素藥物本身的特點母體胎兒循環(huán)中的藥物的濃度差胎兒的藥理特點藥物吸收的途徑：胎盤——主要途徑胃腸道——胎兒吞咽羊水胎兒皮膚胎兒的藥理特點藥物的分布：與胎兒血循環(huán)分配一致血液大部分經(jīng)肝臟至心臟，小部分經(jīng)靜脈導管至下腔靜脈血液分布至肝臟量很大50%的心搏出量回胎盤，而另一邊中的相當大部分至胎兒腦藥物分布至腦和肝臟較多胎兒的藥理特點藥物與蛋白結合：藥物與血漿蛋白結合確定藥物效應胎兒的血漿蛋白與組織蛋白結合能力較低一種藥物與血漿蛋白結合后，可阻礙其他藥物或體內(nèi)內(nèi)源性物資與蛋白結合胎兒的藥理特點母體血液中的藥物和營養(yǎng)物透過一層很薄的膜進入胎兒血中是將母體血和胎兒血分隔開的唯一屏障妊娠期用藥對胚胎、胎兒的影響直接作用引起損害、發(fā)育異?；蛩劳龈淖兲ケP的功能胎盤血管的收縮減少母兒間的氧和營養(yǎng)物資交換引起子宮收縮，減少胎兒的血供，損害胎兒不同孕期胚胎對藥物的敏感性細胞增殖早期受精后至18天左右，此階段胚胎細胞的功能活力相等“全或無”器官發(fā)生期受精后3周至3個月，心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺及外生殖器相繼發(fā)育。最敏感期胎兒形成期妊娠3個月至足月相對較小，有些尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)分化發(fā)育，可以一直存在藥物對胎兒的不良影響畸形神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害溶血出血美國FDA按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類A類：在孕婦中研究證實無危險性，可供藥物選用時參考，妊娠期可安全使用B類：在動物研究中無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性，有明確指征時慎用C類：在動物研究中顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性，在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用D類：已證實對人類有危險性，但仍可能受益多與危險性，應避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用X類：對人類致畸，危險性大于受益，禁用妊娠期應用抗生素的危險性分類FDA分類抗生素A無B青霉素類、紅霉素、兩性霉素B、甲硝唑、頭孢菌素類、阿奇霉素、特比萘芬、呋喃妥因、青霉素類+B內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素、利福布丁、氨曲南、磷霉素、乙胺丁醇、美羅培南、克霉唑、尼他培南C亞胺培南（或）西司他丁、氟康唑、磺胺藥（或）甲氨芐啶、乙胺嘧啶、氯霉素、伊曲康唑、氟喹諾酮類、利福平、克林霉素、酮康唑、利奈唑胺、異煙肼、萬古霉素、咪康唑、吡嗪酰胺、制霉菌素D氨基糖苷類、四環(huán)素類X奎寧、利巴韋林、乙硫異煙胺妊娠期用藥原則有明確指征選擇對胎兒無損害而又對孕婦疾病最有效藥物避免聯(lián)合用藥，避免用尚未確定影響的新藥，避免用大劑量藥物必須用藥時，盡量選擇A、B類藥物用藥必須注意孕周，盡量避開致畸敏感期，嚴格掌握劑量、持續(xù)時間妊娠期用藥原則避免不必要的用藥，包括保健品已肯定的致畸藥物就禁止使用。如孕婦病情危重，則慎重權衡利弊，確認利大于弊方能應用孕婦在特殊情況下使用C、D類藥時，應給予“警告”。劑量要調(diào)節(jié)至控制病情之最小劑量，孕期患者應用D類藥物時必須監(jiān)測血藥濃度，以減少藥物副作用概述臨床應用抗生素的基本原則婦科常見感染及抗生素的合理使用妊娠期用藥哺乳期用藥術前預防性應用抗生素71哺乳期用藥原則嚴格掌握適應癥避開藥物在乳汁中濃度高峰期服藥或注射前給孩子哺乳每天一次的藥物最好在睡前服藥，夜里人工喂養(yǎng)急需應用對乳兒有害的藥物時，應先斷奶后再治療藥物在乳汁中的排泄受下列因素的影響藥物分子量

>200的物質難以通過細胞膜藥物在脂肪和水中的溶解度藥物與母體血漿蛋白