局部解剖學-局解腹部

局部解剖學（腹部）解剖學系列CAI課件解剖學系列CAI課件解剖學系列CAI課件解剖教研室李新華

目錄

概述

腹前外側(cè)壁

結(jié)腸上區(qū)

結(jié)腸下區(qū)

腹膜后間隙

概述

境界

上界：胸廓下口;

下界：恥聯(lián)上緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂嵴

側(cè)界：腋后線分區(qū)

九分法四分法

表面解剖1.骨性標志2.軟組織標志臍腹白線半月線腹股溝3.體表投影幽門：頸V切跡→恥聯(lián)上緣連線中點向右旁開2cm

膽囊底：Murphys點闌尾：McBurney點Lanz點

腹前外側(cè)壁

層次

（一）皮膚較?。?~4mm）移動性大（腹股溝：小）皮N分布的節(jié)段性：劍突平面—T7

臍—T10

髂前上棘—T12

腹股溝lig上方—L1（二）淺筋膜

較厚，臍下淺層：脂肪層Camper筋膜深層：膜性層Scarpa筋膜，連淺會陰筋膜圖

淺A

腹壁淺A：韌帶中點下方2.5cm處淺出，垂直上行旋髂淺A

淺V：胸腹壁V、腹壁淺V

淺淋巴管

（三）肌層1、腹直肌上寬下窄（3:1）

（錐狀?。焊怪奔∠路萸懊媾c鞘前壁之間）腹直肌鞘腹白線2、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌

（四）腹橫筋膜腹直肌筋膜參與腹股溝管后壁的組成腹股溝管深環(huán)窩間韌帶精素內(nèi)筋膜

（五）腹膜外筋膜（六）壁腹膜髂腹下N淺環(huán)上方3-4cm淺出髂腹股溝N（精索上方）生殖股N生殖支（內(nèi)側(cè)）第7-11胸N前支（七）神經(jīng)、血管（七）神經(jīng)、血管腹壁下A

a、lig上方1cm發(fā)自髂外Ab、投影:lig中點稍內(nèi)--臍旋髂深A

局部結(jié)構(gòu)腹直肌鞘弓狀線

(半環(huán)線)腹白線

局部結(jié)構(gòu)腹股溝管淺環(huán)位置、形態(tài)形成：外下部--外側(cè)腳內(nèi)上部--內(nèi)側(cè)腳外上--腳間纖維后----反轉(zhuǎn)lig

通過結(jié)構(gòu)腹股溝lig

局部結(jié)構(gòu)腹股溝lig

內(nèi)側(cè)端→（后下、外側(cè)）腔隙lig，→

（外側(cè)）恥骨梳lig腹股溝鐮（聯(lián)合腱型66%，結(jié)合肌型14%，混合15%，腹橫肌腱膜5%）腹股溝三角（Hesselbach三角）腹壁下A、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝lig圍成。淺面：～鐮、淺環(huán)

腹股溝管概念內(nèi)容兩口4壁：前--腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌上--腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、弓狀下緣后--腹橫筋膜、腹股溝鐮下--腹股溝lig附：股鞘、股管股鞘—腹橫筋膜、髂筋膜向股部延伸形成的盲囊狀筋膜鞘,包裹股血管上段,～lig闊筋膜深面。3—4cm漏斗狀3格（腔）外側(cè)腔：股A、生殖股N股支中間腔：股V內(nèi)側(cè)腔：——股管股管：短錐形盲管，2cm內(nèi)容：脂肪、腹股溝深淋巴結(jié)1—2個境界：前壁—與闊筋膜融合；后壁—與恥骨肌筋膜愈合；外側(cè)壁—借筋膜隔鄰股V；內(nèi)側(cè)壁—股鞘上口—股環(huán)前界：～lig后界：恥骨梳lig內(nèi)側(cè)界：腔隙lig外側(cè)界：纖維臨床應用解剖

㈠常用手術(shù)切口縱切口正中切口

皮膚→淺筋膜→腹白線→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜旁正中切口皮膚→淺筋膜→腹直肌鞘前層→腹直?。ɡ_）→腹直肌鞘后層→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜斜切口麥氏切口

皮膚→淺筋膜→腹外斜肌→腹內(nèi)斜肌→腹橫?。ǚ珠_）→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→壁腹膜㈡腹股溝疝解剖學因素腹外斜肌腱膜、皮下環(huán)，無肌肉，裂隙鑒別

斜疝

直疝脫出部位腹股溝管深環(huán)腹股溝三角與腹壁下A的關(guān)系A(chǔ)的外側(cè)A的內(nèi)側(cè)疝脫出方向外上方→內(nèi)下方向前

經(jīng)腹股溝管經(jīng)腹股溝管后壁手術(shù)注意事項股血管腹壁下A髂腹下N、髂腹股溝N手術(shù)入路

腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方一橫指處作斜切口。斜疝：皮膚→淺筋膜→腹外斜肌腱膜→提睪肌→精索內(nèi)筋膜→腹膜外筋膜→直疝：皮膚→淺筋膜→腹外斜肌腱膜→腹橫筋膜→腹膜外筋膜→疝囊壁腹膜、腹膜腔

（一）腹膜、腹膜腔（二）臟器分類（三）腹膜形成的結(jié)構(gòu)

1、韌帶鐮狀lig冠狀~三角~肝胃~

肝十二指腸~胃結(jié)腸~胃脾~脾腎~

膈脾~膈結(jié)腸~十二指腸懸~2、網(wǎng)膜、網(wǎng)膜孔、網(wǎng)膜囊3、系膜：腸系膜、橫結(jié)腸~、乙狀結(jié)腸~闌尾~4、腹膜隱窩十二指腸上、下~回盲上、下~盲腸后~

乙狀結(jié)腸間~肝腎~5、陷凹6、膜前外側(cè)壁下壁的腹膜皺襞、淺窩（四）腹膜腔分區(qū)膈下間隙膈與橫結(jié)腸、系膜間P107肝上間隙：左、右～肝下間隙(肝圓、鐮狀lig)：左肝下間隙：左肝下前、后間隙

右肝下間隙（肝腎隱窩）右結(jié)腸旁溝肝腎隱窩←┈>右髂窩、盆腔P121左結(jié)腸旁溝┈>左髂窩、盆腔右腸系膜竇（右結(jié)腸下間隙）封閉P116左腸系膜竇（左結(jié)腸下間隙）┈>盆腔膈下間隙

文結(jié)腸上區(qū)膈與橫結(jié)腸及系膜之間（食管腹段、胃、肝、肝外膽道、脾十二指腸、胰）1、分部四部幽門縮窄的環(huán)形淺溝（有幽門前V）：分界標志（實用：～括約肌）2、位置、毗鄰前壁--左：膈右：肝下方：游離區(qū)（胃裸區(qū)）后壁--隔網(wǎng)膜囊：膈、脾、胰、左腎、腎上腺、橫結(jié)腸及系膜→胃床3、韌帶肝胃韌帶肝十二指腸～，胃脾～，胃胰～，胃膈～，胃結(jié)腸～，幽門胰～圖（一）胃文文4、血管動脈：①胃左A②胃右A（幽門A）③胃網(wǎng)膜左A④胃網(wǎng)膜右A⑤胃短A（胃底A）⑥胃后A（←脾A）⑦左膈下A返支（胃底支）靜脈：與同名A伴行→肝門V系6、神經(jīng)交感N：（來自T6—10）腹腔N節(jié)、叢副交感N：迷走N前干-肝支-胃前支角切跡處：1-3終支—

胃竇前N/“鴉爪”支迷走N后干-腹腔支-胃后支2～4終支—

胃竇后N/“鴉爪”支圖圖5、淋巴管、淋巴結(jié)注入腹腔淋巴結(jié)①胃左、右淋巴②胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)③賁門淋巴結(jié)④幽門上、下淋巴結(jié)、⑤脾淋巴結(jié)⑥其它：臨近器官；左鎖骨上淋巴結(jié)臨床應用解剖胃胃小彎側(cè)（A密集）潰瘍時，易合并出血。十二指腸上部后壁潰瘍時，易大出血（胃十二指腸A）。在幽門部切開胃結(jié)腸韌帶（與橫結(jié)腸系膜相貼）時，防止損傷中結(jié)腸A。胃食管吻合時，應盡量保留血運（胃底外側(cè)區(qū)-胃短A，內(nèi)側(cè)區(qū)-胃左A，中間區(qū)較差）。高選擇性胃迷走N切斷術(shù)（HSV）：只切斷角切跡以上的胃壁支，保留“鴉爪”支。文（二）十二指腸位置、形態(tài)各部的位置、毗鄰

上部：上—肝、肝十二指腸lig下—胰頭前—膽囊后—胃十二指腸A、膽總管、門V降部：內(nèi)側(cè)—胰頭外側(cè)—升結(jié)腸前—橫結(jié)腸后—右腎蒂水平部：上—胰后—右輸尿管、下腔V、腹主A前—腸系膜上A、V升部：～上襞：～空腸曲的左側(cè)～懸韌帶：空腸起點標志內(nèi)部結(jié)構(gòu)動脈：胰十二指腸上A（來自胃十二指腸A）：前、后支胰十二指腸下A（來自腸系膜上A）：前、后支十二指腸十二指腸上部切除時，勿損傷肝門V、膽總管、胃十二指腸A。右半結(jié)腸（前）或右腎（后）切除時，勿傷十二指腸降部。臨床應用解剖（三）肝位置與毗鄰上--膈左葉下面--胃前壁右葉下面前部---結(jié)腸右曲后下--食管中部--十二指腸上曲后部--右腎上腺、腎韌帶鐮狀lig冠狀lig三角lig肝門肝門（第一肝門）：橫溝肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)，外有ct包繞

（前：肝左、右管，中：肝左、右A，后：門V左右支）第二肝門：肝膈面下腔V溝上緣處，有肝左、中、右V注入下腔V第三肝門：腔V溝下段處，副肝右V、尾狀葉小V（肝短V）

注入下腔V圖圖文文肝段肝靜脈：肝左V、肝右V、肝中V第二肝門☆☆第三肝門☆☆肝門分葉、分段

外形：4葉

Glisson系統(tǒng)（ct鞘包裹門V、肝A、肝管支構(gòu)成，以門V為中心—肝門脈系）、肝V系統(tǒng)

Couinaud肝段劃分法

3個葉間裂（肝中裂、左右葉間裂）、2個段間裂（左右）2個半肝、5葉、8段

肝的庫氏分段●●●●●●●●尾狀葉左外葉上段左外葉下段左內(nèi)葉右前葉下段右后葉下段右后葉上段右前葉上段動脈：肝固有A靜脈：肝門V（70～80%血量）肝V

淋巴淺組→部分注入縱隔后淋巴深組→（同上）神經(jīng)（四）肝外膽道1、膽囊位置、分部膽囊頸上部突出——哈特蔓囊（Hartmann囊）：結(jié)石毗鄰：上--肝下后--十二指腸上部、橫結(jié)腸左--幽門右--結(jié)腸右曲前--腹壁動脈——膽囊A：位于膽囊三角（肝總管、膽囊管、肝臟面圍成）

卡洛特Calot三角膽囊管：2～3cmФ3mm

近頸處有螺旋襞——海斯特（Heister）瓣：膽汁\積液

匯合形成：角型、平行型、螺旋型圖2、肝管、肝總管和膽總管肝管、肝總管膽總管：7—8cm，Ф6—8mm分段：①十二指腸上段②十二指腸后段

③胰腺段④十二指腸壁段膽囊手術(shù)時，勿傷或結(jié)扎肝右A。迷走肝左A多發(fā)自胃左A，在胃、賁門、食管下端手術(shù)時應注意；迷走肝右A多發(fā)自腸系膜上A，經(jīng)胰頭/膽總管后方，在胰頭手術(shù)及肝門腔V吻合術(shù)時應注意。左或右半肝切除時，應在肝正中裂左側(cè)或右側(cè)1-1.5cm處切開，保存肝中間V。術(shù)中尋找膽總管時，應縱行剖開肝十二指腸韌帶右緣，勿傷

肝固有A、肝門V。臨床應用解剖（五）胰位置毗鄰前—網(wǎng)膜囊、胃后—下腔V，膽總管、門V、腹主A右—十二指腸左—脾門分部胰管血管

脾A胰支，胰十二指腸上、下A胰支胰的毗鄰文（六）脾位置毗鄰膈面—膈；臟面—脾門：胰尾前上：胃后下：左腎上腺，腎下：結(jié)腸左曲韌帶胃脾～、脾腎～、膈脾～、脾結(jié)腸～、脾胰～血管脾A（脾腎lig內(nèi)）脾門處：胃短A、胃網(wǎng)膜左A，2～3終支脾V：A后下副脾文脾切除術(shù)脾蒂（脾胃韌帶、脾腎韌帶及其內(nèi)的脾A、脾V）處理：結(jié)扎切斷時勿傷胰尾（脾胰韌帶）。結(jié)扎脾A：減少出血，脾變小變軟，便于操作。勿傷毗鄰臟器、血管①脾胃韌帶內(nèi)有胃短A，脾切除時勿撕裂A、損傷胃。②脾膈韌帶內(nèi)的脾后V叢與腹后壁V叢吻合，韌帶內(nèi)有膈下

A的食管支等；脾膈間粘連嚴重。③脾結(jié)腸韌帶（左曲）較短。④脾腎韌帶。臨床應用解剖（七）肝門靜脈組成Ⅰ型：腸系膜下V入脾VⅡ型：3支

Ⅲ型：腸系膜下V入腸系膜上V

匯合處：胰后方（胰頸最多）毗鄰經(jīng)十二指腸上部后方，入肝十二指腸lig（右前：膽總管左前：肝固有A）隔網(wǎng)膜孔與下腔V相對屬支脾V、腸系膜上V、腸系膜下V、胃左V（膽囊V、胃右V、附臍V）門、腔V的交通①食管V叢②直腸V叢③臍周V網(wǎng)④Retzius靜脈特點①2套Cap②缺V瓣臨床應用解剖肝門V高壓癥在分流術(shù)中，注意V出血。在網(wǎng)膜孔處，門、腔V呈前后位的緊鄰關(guān)系，可作端側(cè)吻合（交叉）、側(cè)側(cè)吻合（平行時，較少）。脾、腎V分流術(shù)（平行、重疊、交叉）。結(jié)腸下區(qū)位置

L2左→右髂窩處空腸：左上部，上2/5回腸：右下部，下3/5系膜三角：腸系膜緣處有小部分腸壁裸露，此腸壁與腸系膜形成的三角形空隙（小腸吻合術(shù)時，應縫閉）

（一）空腸、回腸空腸的起端和回腸的末端位置較固定Treitg韌帶：標志腸系膜血管

動脈：腸系膜上A之空、回腸A（12--18支）-對腸系膜緣腸壁血運較差，腸切除吻合術(shù)時應作扇形切除；-回腸末血供較差靜脈：匯入腸系膜上V臨床應用解剖小腸切除吻合術(shù)注意縫閉系膜三角，促愈合，防腸瘺；還應縫合兩側(cè)腸系膜的切緣。對腸系膜緣腸壁血運較差，應多切除一些對腸系膜緣腸壁。

（二）盲腸、闌尾1、盲腸

位于右髂窩回盲瓣2、闌尾形態(tài)：5--7cmφ0.5cm蚓突位置：右髂窩內(nèi)，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁（回盲口后下2.5cm）

a、回腸前位：體征明顯，蘭氏點

b、盆位：可見閉孔內(nèi)肌征陽性c、盲腸后位

d、回腸后位：腰大肌征陽性e、盲腸下位：（髂窩位）致髂窩膿腫,腹前壁體征不顯

異位--f、高位闌尾（肝下位～）g、腹膜外位（腰部～）：盲腸與髂肌間

h、左下腹位闌尾I、低位闌尾：入小骨盆，膀胱、直腸刺激征體表投影

麥氏點蘭氏點(Lanz點)：左、右髂前上棘連線中、右1/3交界處右下腹部的局限性壓痛點--更有診斷價值血管動脈：回結(jié)腸A之分支或本干臨床應用解剖回盲部回盲腸相交成90°，盲腸管徑為回腸3倍，易發(fā)生小兒腸套疊。距回盲口30-100㎝處，2﹪成人有長2-5㎝的囊狀突出--Meckel憩室，可發(fā)炎，癥狀似闌尾炎?；啬c末段為回結(jié)腸A、回腸A營養(yǎng)，但吻合不多，在右半結(jié)腸切除術(shù)時，需切除回腸末段10-20㎝。

（三）結(jié)腸形態(tài)特征

結(jié)腸帶

結(jié)腸袋

腸脂垂分部升結(jié)腸橫結(jié)腸內(nèi)位器官，其系膜（無BV、胰手術(shù)入路）連胰脾結(jié)腸lig與脾緊貼降結(jié)腸乙狀結(jié)腸血管動脈：腸系膜上A（右半），腸系膜下A（左半）

邊緣A→直A→長、短支淋巴4群淋巴結(jié)：①結(jié)腸壁上～②結(jié)腸旁～③中間～（腸A周圍）④腸系膜上、下～）神經(jīng)結(jié)腸處理腸脂垂時勿牽拉，以免損傷結(jié)腸邊緣A長支。橫結(jié)腸系膜寬闊，提供了進網(wǎng)膜囊探查胰、胃后壁的重要手術(shù)途徑。橫結(jié)腸系膜連胰，脾結(jié)腸韌帶貼脾，故結(jié)腸左曲位置較高且深，此處的腫瘤易疏忽。左半結(jié)腸切除時易損傷脾、胰。臨床應用解剖

腹膜后間隙范圍腹后壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間，膈→骶岬、骨盆上口處交通上--經(jīng)腰肋三角連通后縱隔下--通盆腔腹膜后間隙內(nèi)容腎、腎上腺、胰、十二指腸大部、輸尿管腹部、腹主A、下腔V、腰交感干、腹腔叢

（一）腎位置

脊柱兩側(cè)，

T11.12～L2.3之間

脊肋角（腎角）腎的投影：后正中線外側(cè)2.5cm、7.5～8.5cm作垂直線，

經(jīng)T11、L3棘突作水平線毗鄰：上--腎上腺內(nèi)下--腎盂、輸尿管

內(nèi)側(cè)--左：腹主A，右：下腔V

前--左：胃脾，胰體、尾，空腸、結(jié)腸左曲右：肝右葉，十二指腸降部，結(jié)腸右曲

后--膈，第12肋、肋下N、BV，腰大肌及前方的生殖股N，腰方肌及前方的髂腹下N、髂腹股溝N，腹橫肌

形態(tài)、結(jié)構(gòu)腎門腎蒂前后：V、A、腎盂上下：A、V、腎盂腎竇

變異：馬蹄腎多囊腎單腎異位腎雙腎盂、輸尿管圖

血管與腎段腎A前干→上、上前、下前、下段A

后干→后段A

副腎A（上極A、下極A…）腎V左腎V較長，有左腎上腺V、左睪丸V匯入

腎段（5個）段A之間無吻合副腎A（上極A、下極A…）

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血管與腎段

血管與腎段腎A腎V左腎V較長、粗，有左腎上腺V、左睪丸V匯入圖

腎筋膜（Gerota筋膜）脂肪囊（腎床）:腎囊封閉術(shù)纖維囊（腎包膜）

被膜腎位置與血管臨床應用解剖

腎副腎A（43﹪）上極A、下極A、腎門前/后A。右腎切除術(shù)時，應注意保護下腔V。右腎手術(shù)時，注意保護十二指腸降部；左腎手術(shù)時，勿傷胰體、胰尾。腎移植供體以左側(cè)為宜（左腎V單支恒定，血管較長）。右髂窩為受區(qū)。關(guān)鍵是血管吻合與髂血管…腎移植

（二）輸尿管腹部輸尿管分部毗鄰左：前方為～空腸曲、左結(jié)腸BV、左睪丸BV、乙狀結(jié)腸系膜右：（上段）十二指腸降部、右結(jié)腸、回結(jié)腸BV、腸系膜根、右睪丸BV。（下段）外側(cè)鄰盲腸、闌尾圖血供

來自腎A、睪丸A、腹主A、髂A（多在內(nèi)側(cè)進入）臨床應用解剖

輸尿管輸尿管端端吻合術(shù)時，吻合口應保持一定斜口，增大吻合面。右側(cè)輸尿管鄰回盲部，右髂窩膿腫、回盲部后位闌尾炎，可影響輸尿管在直腸或子宮切除術(shù)分離或切斷乙狀結(jié)腸系膜時，注意勿傷左側(cè)輸尿管。

（三）腎上腺位置腹膜后,腎柱兩側(cè),腎上端，T11高度形態(tài)左--半月形右--三角形動脈腎上腺上A（來自膈下A）