腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施2014.04

營養(yǎng)治療的實(shí)施駐馬店醫(yī)市中心醫(yī)院營養(yǎng)科喬飛TEL馬店市中心醫(yī)院疾病所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問題內(nèi)容概要營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的臨床路徑危重患者的EN途徑的選擇EN營養(yǎng)的并發(fā)癥病案分析一、營養(yǎng)治療（EN、PN）

營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療的方式1、營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)素?cái)z入減少食欲喪失，吞咽困難/飲食嗆咳，疼痛,厭食癥對(duì)營養(yǎng)素需要量增加

傷口的愈合,對(duì)創(chuàng)傷和疾病的反應(yīng)

機(jī)體代謝改變高代謝狀態(tài),惡病質(zhì),消化和吸收功能改變炎性腸道疾病,胰腺炎

2、營養(yǎng)不良的危害器官功能下降：胃腸，肝臟等功能下降，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭傷口愈合緩慢免疫功能下降：低蛋白血癥，激素分泌下降并發(fā)癥增加：感染ICU，住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低周轉(zhuǎn)率增加死亡率3、營養(yǎng)治療的意義改善營養(yǎng)不良提高免疫功能改善臟器功能減少撤機(jī)困難降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)縮短住院時(shí)間減少并發(fā)癥降低治療費(fèi)用4、營養(yǎng)治療的方式（PN、EN）腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)靜脈途經(jīng)中心靜脈外周靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)胃腸道途徑口服鼻胃管、鼻腸管胃造口、空腸造口營養(yǎng)支持概念的發(fā)展20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí)首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，使用腸內(nèi)當(dāng)前：全營養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用

腸外營養(yǎng)VS腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢(shì)更符合生理維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能提供營養(yǎng)物質(zhì)更全面合理技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)更簡(jiǎn)單并發(fā)癥少、死亡率低費(fèi)用低減少住院時(shí)間改善營養(yǎng)攝取降低住院費(fèi)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早使用！降低死亡率和感染率患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)！腸內(nèi)營養(yǎng)治療越早越好促進(jìn)胃腸血液循環(huán)促進(jìn)胃腸激素分泌刺激腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)維護(hù)腸道屏障保持胃腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性降低機(jī)體對(duì)損失的高代謝反應(yīng)錦囊妙計(jì)Gln

提供更自然、全面、均衡的營養(yǎng)；維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障；刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌；減少應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成；更符合生理需求，更經(jīng)濟(jì)、安全。EN營養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ)適應(yīng)癥1、經(jīng)口攝食障礙：無法經(jīng)口攝食、經(jīng)口攝食不足、經(jīng)口禁忌；2、胃腸道疾患；3、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、心血管疾病、肝功能、腎功能衰竭；4、先天性氨基酸代謝缺陷。

禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重的腹瀉急性重癥胰腺炎嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對(duì)禁忌二、營養(yǎng)治療的臨床路徑1、了解患者病情2、掌握信息

3、風(fēng)險(xiǎn)篩查4、營養(yǎng)測(cè)評(píng)

5、制定方案腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床路徑1、了解患者病情2、掌握信息①了解患者基本信息；②檢查結(jié)果、生化指標(biāo)；③測(cè)量皮褶厚度、上臂肌圍、腰圍、身高、體重；④現(xiàn)階段的胃腸功能；⑤了解患者日常飲食狀況及結(jié)構(gòu)。3、風(fēng)險(xiǎn)篩查

對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）⑴小于3分者需要每2周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查一次；⑵大于或等于3分者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。NRS2002（nutritionriskscreening2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年推薦的一種簡(jiǎn)便易行的較客觀的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,2007年在我國運(yùn)用，2010年在我省應(yīng)用?；A(chǔ)代謝（BM）基礎(chǔ)代謝的能量消耗（BEE）男：BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A女：BEE=655.5+9.56W+1.85H-4.6A其中W:體重（kg）H:身高（cm）A:年齡BMI體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg） /身高（㎡）㎡等級(jí)BMI值重度營養(yǎng)不良＜16.0中度營養(yǎng)不良16.0

-16.9輕度營養(yǎng)不良17.0-18.4正常18.5-23.9超重≥24.0肥胖≥28.0重度肥胖≥30.0不同應(yīng)激狀態(tài)下能量需要全天能量消耗=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2下床少量活動(dòng)1.25

輕度1.3中度1.5重度1.75體溫系數(shù)：38-38.9℃——1.139-39.9℃——1.240℃——1.3應(yīng)激系數(shù)：小手術(shù)1.0-1.1大手術(shù)1.1-1.2感染--1.0-1.2（輕度）

1.2-1.4（中度）1.4-1.8（重度）骨折--1.2-1.35癌癥--1.1-1.45燒傷--1.0-1.5（達(dá)20%體表面積）4、營養(yǎng)測(cè)評(píng)

結(jié)合患者病情、相關(guān)信息以及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)測(cè)評(píng)，制定患者近期熱能目標(biāo)量及各種營養(yǎng)素的需要量。5、營養(yǎng)治療方案制定根據(jù)患者病情及測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)患者制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案。醫(yī)師家屬護(hù)師實(shí)施方案營養(yǎng)師患者三、危重病人EN途徑的選擇ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)鼻空腸管途徑

-需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑

-手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長(zhǎng)期應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管

-適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡(jiǎn)單

患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者持續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空

腸造口的患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一推薦意見：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持指南2006腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中我們需要關(guān)注

體位

ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30-45o.(Grade:C)床頭抬高30-45o

，避免誤吸營養(yǎng)管：是否常通暢喂養(yǎng)速度：病人的耐受:化驗(yàn)室檢查:腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘誤吸和吸入性肺炎，胃排空不良，意識(shí)障礙代謝并發(fā)癥：輸入水分過多和電解質(zhì)紊亂、高/低血糖機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥：胃食管反流致食管炎、鼻竇炎、管腔堵塞等常見并發(fā)癥防治腹瀉腹瀉腹瀉源于水和電解質(zhì)與腸內(nèi)吸收或轉(zhuǎn)運(yùn)的異常。常見于：①營養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快；②營養(yǎng)液被細(xì)菌感染；③長(zhǎng)期使用抗生素致菌群失調(diào)；④營養(yǎng)液溫度過低。對(duì)策：觀察并記錄大便性狀、顏色、量及次數(shù)；必要時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)；用具消毒應(yīng)徹底，用前徹底清洗，煮沸消毒10min；出現(xiàn)腹瀉應(yīng)少進(jìn)或不進(jìn)含脂高飲食；鼻飼液溫度適應(yīng)，一般以38℃～40℃為宜；嚴(yán)重腹瀉時(shí)，暫停鼻飼營養(yǎng)液。短肽（氨基酸型，強(qiáng)化谷氨酰胺）高糖血癥高糖血癥常見于接受高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。對(duì)策：管飼期間可4h～6h檢查尿糖和酮體1次，營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12h檢查1次或停止檢查。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。糖尿病專用劑型吸入性肺炎長(zhǎng)期鼻飼病人常因誤吸而致吸人性肺炎。因病人多有不同程度的缺氧、胃腸蠕動(dòng)減慢，且昏迷病人呼吸道分泌物較多，引起吸人性肺炎。對(duì)策：①鼻飼前應(yīng)吸盡呼吸道內(nèi)分泌物；②鼻飼時(shí)病人取坐位或?qū)⒉∪舜差^抬高30。～45。，管飼后30min～60min再放下床頭．以防食物反流；③每隔4h觀察鼻飼管位置1次，并做好記錄。同時(shí)對(duì)病人的胃腸功能進(jìn)行評(píng)估．監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘余量，應(yīng)保證殘余量＜150ml，否則應(yīng)暫停管飼，同時(shí)監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況；④出現(xiàn)反流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)反流物。⑤鼻-空腸管的應(yīng)用病人的耐受程度，如何判斷？臨床癥狀：腹脹腹瀉嘔吐化驗(yàn)室檢查，告訴我們什么？肝功、腎功血糖電解質(zhì)血常規(guī)營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120重癥患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸重癥患者營養(yǎng)支持原則對(duì)重癥患者來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要控制應(yīng)激性高血糖合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保障常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1、要素膳：又稱為化學(xué)組成明確膳，其氮源主要是氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物為單糖、雙糖或低聚糖，脂肪多采用含亞油酸較高的植物油，礦物質(zhì)和維生素等均以要素或接近要素形式。有的配方中脂肪以中鏈脂肪酸作為脂肪的唯一來源，也有的配方將中鏈脂肪酸和長(zhǎng)鏈脂肪酸聯(lián)合使用，適用于脂肪消化不良的患者。要素膳具有營養(yǎng)全面，無需消化即可直接吸收或接近直接吸收，成分明確，不含殘?jiān)驓堅(jiān)^少，不含乳糖等特點(diǎn)，但也存在滲透壓偏高，易引起腹瀉和口感較差的缺點(diǎn)。

2、非要素膳：以整蛋白或蛋白游離物為氮源。