手衛(wèi)生調(diào)查培訓(xùn)

清潔的手

呵護健康巴莉手衛(wèi)生是國際公認(rèn)的能夠有效減少醫(yī)療機構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險的主要措施。手衛(wèi)生執(zhí)行情況在一定程度上反映出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控工作水平和相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識。WHO在2015年手衛(wèi)生日并承諾“我提供清潔的醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔的手”聯(lián)盟。

2016-1-22主要內(nèi)容專項工作指導(dǎo)方案手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表學(xué)習(xí)交流手衛(wèi)生2016-1-22清潔的手，呵護健康專項工作指導(dǎo)方案

（2015年-2018年）

2016-1-22

為進一步促進手衛(wèi)生在全國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)生保健服務(wù)參與者手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我國醫(yī)院感染預(yù)防控制的整體能力和水平的提高，努力實踐以清潔的手呵護健康莊嚴(yán)承諾，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生的實際行動，特實施本項工作指導(dǎo)方案。2016-1-22指導(dǎo)思想以推動《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，提升規(guī)范執(zhí)行的主動性、自覺性、規(guī)范性為主線，持續(xù)改進手衛(wèi)生的依從性、正確性，提高醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識，促進醫(yī)院感染防控措施的落實，有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)療安全。衛(wèi)生2016-1-22一、工作主題清潔的手，呵護健康2016-1-22二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率，全面推進我國手衛(wèi)生的開展；探索建立手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進長效機制，進而帶動各項醫(yī)院感染防控措施的落實，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理與防控工作整體能力和水平，有效防控和降低醫(yī)院感染

衛(wèi)生2016-1-22（二）具體目標(biāo)1、開展現(xiàn)狀調(diào)查基本掌握手衛(wèi)生相關(guān)的基線數(shù)據(jù)：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率；2、開展專項工作指導(dǎo)方案前后醫(yī)院感染發(fā)生情況對比研究，為手衛(wèi)生?？铺峁嵶C依據(jù)；3、科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生的培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施和用品的配置，普及速干手消毒劑的使用，提高知曉率，依從性和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；4、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動落實；5、總結(jié)經(jīng)驗、建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進。（三）量化指標(biāo)1、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施和用品配置率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施和用品配置合格率100%；2、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的知曉率≥90%；3、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%。重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%2016-1-22三、年度任務(wù)

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

依托省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)，在本地抽取不同類型、級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查（《手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表》見附件1）。每個省級地方參與現(xiàn)狀調(diào)查的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)不少于70所，其中，二、三級綜合醫(yī)院各15所（其中縣級醫(yī)院不少于5所），二、三級專科醫(yī)院各5所；一級醫(yī)院、城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各10所；門診部、診所各5所。2016-1-222.制定并實施第一年度工作方案

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等。2016-1-22，具體內(nèi)容包括

123根據(jù)基線調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；總結(jié)我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；開展以查找不足和問題為主要目的的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)調(diào)研，督導(dǎo)頻率、方式和內(nèi)容可根據(jù)不同地區(qū)實際情況確定（二）第二年（2016.07—2017.06）制定并實施第二年度工作方案。具體內(nèi)容包括：

1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施；

2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.地市級以上地方醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)對監(jiān)測數(shù)據(jù)及時匯總上報；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06

1.制定并實施第三年度工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各級區(qū)域性醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施國家手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。

2.實施效果評價

選取不同地區(qū)、級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：

（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；

（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）中國手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持

續(xù)改進建議；

（5）對全球推進手衛(wèi)生的貢獻。

2016-1-22四、年度工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%；

2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測；

5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

2016-1-22（二）第二年（2016.07—2017.06）1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%；

2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的地區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

2016-1-22（三）第三年（2017.07-2018.06）1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%；

2.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥90%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上；

4.對比研究本地區(qū)、本單位專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

2016-1-225.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本地區(qū)、本單位的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導(dǎo)方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。

2016-1-22《手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表》學(xué)習(xí)交流2016-1-22手衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查表一、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本信息1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱：2.所在區(qū)域：省（市、自治區(qū)）______市（區(qū)）_____縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）3.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)類型：A綜合醫(yī)院B?？漆t(yī)院C基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)級別：A三級B二級C一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模（填寫2014年數(shù)據(jù)）6.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)地址：_____________郵編：___________

聯(lián)系人：___________聯(lián)系電話：___________2016-1-225.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模（填寫2014年數(shù)據(jù)）指標(biāo)數(shù)目指標(biāo)數(shù)目實際開放床位（張）門診人次數(shù)出院人數(shù)ICU床位數(shù)（張）手術(shù)例次數(shù)平均住院日（天）床位使用率（%）

2016-1-22二、手衛(wèi)生工作開展基本情況1.是否有手衛(wèi)生管理制度：A是B否2.手衛(wèi)生管理制度是否科學(xué)與可操作？A是B否，具體問題是3.是否有手衛(wèi)生工作的定期指導(dǎo)與監(jiān)督？A是（選擇“是”，頻次：每年每半年每季度每月）B否（選擇“否”，跳至“三”）4.手衛(wèi)生工作的定期指導(dǎo)與監(jiān)督包括以下哪些內(nèi)容？（多選）A手衛(wèi)生知識、制度、規(guī)范B手衛(wèi)生知識知曉抽查C手衛(wèi)生依從率調(diào)查D手衛(wèi)生正確率調(diào)查E速干手消毒劑的配備情況F干手設(shè)施設(shè)置和用品配置的情況G手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)的落實情況H其他（請注明）5.手衛(wèi)生指導(dǎo)與督查結(jié)果的反饋形式與評價結(jié)果的利用有哪些形式？（多選）A當(dāng)事人當(dāng)面反饋B科室內(nèi)集體反饋C醫(yī)院內(nèi)公開反饋D納入醫(yī)院績效考核E其他（請注明）問題一、1、手衛(wèi)生管理制度是否科學(xué)與可操作？

制定符合本醫(yī)療機構(gòu)的手衛(wèi)生管理制度2、

手衛(wèi)生工作的定期指導(dǎo)與監(jiān)督包括哪些內(nèi)容？B手衛(wèi)生知識知曉抽查：進行現(xiàn)場考試C手衛(wèi)生依從率調(diào)查：見后表

D手衛(wèi)生正確率調(diào)查：見后表

1.重點部門流動水洗手設(shè)施設(shè)置和用品配置情況部門是否設(shè)置床位數(shù)流動水洗手設(shè)施（個）備注非手觸式手觸式合格干手用品合格清潔劑母嬰同室

新生兒室

血液透析室

感染疾病科

口腔科牙椅數(shù)

綜合ICU

其他ICU(注明)

三、手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置情況2016-1-22合格的干手用品？

干手物品或者設(shè)施，避免二次污染；有：一次性干手紙巾、烘干機、專用毛巾

外科干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌合格清潔劑?

肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。是否設(shè)置手術(shù)（部）室：1是2否，如果設(shè)置了手術(shù)部（室），請繼續(xù)填寫以下內(nèi)容：手術(shù)間數(shù)量____間，洗手池數(shù)量____個，非手觸式水龍頭數(shù)量____個，手觸式水龍頭數(shù)量____個，合格清潔劑數(shù)量____個洗手后干手物品種類：1一次性紙巾2布巾，數(shù)量____套合格外科手消毒劑數(shù)量：沖洗型____瓶，免沖洗型____瓶（設(shè)施統(tǒng)計數(shù)量）2016-1-222.以下部門和場所速干手消毒劑的配置情況部門或場所速干手消毒劑配置的比例備注90%以上半數(shù)以上個別配置未使用病區(qū)的病室內(nèi)、床旁或病區(qū)走廊內(nèi)新生兒室房間

母嬰同室房間

血液透析室床位

感染疾病科房間

綜合ICU床位

其他ICU(注明)床位

普外病區(qū)房間

內(nèi)科病區(qū)房間

其他場所治療室房間

治療車每車

產(chǎn)房房間

口腔科每牙椅

按房間算:手消毒劑數(shù)量/房間數(shù)量按床位算:手消毒劑數(shù)量/床位數(shù)治療室,三級醫(yī)院至少抽10個,二級及以下至少抽5個,數(shù)量不夠所有的納入抽查1.手衛(wèi)生培訓(xùn)的形式、頻率及內(nèi)容培訓(xùn)形式培訓(xùn)頻率（次）主要培訓(xùn)內(nèi)容每月一次每季度一次每半年一次每年一次手衛(wèi)生方法手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生必要性前三項全院培訓(xùn)

醫(yī)師入職培訓(xùn)

護士入職培訓(xùn)

護理員培訓(xùn)

保潔員培訓(xùn)

科室內(nèi)部培訓(xùn)

一對一培訓(xùn)

四、手衛(wèi)生培訓(xùn)情況和知識知曉情況2016-1-222.手衛(wèi)生知識知曉抽查情況抽查內(nèi)容知曉情況（知曉人次數(shù)/抽查人次數(shù)）備注醫(yī)師（生）護士醫(yī)技護理員保潔員實習(xí)、進修人員人員手衛(wèi)生指征//////

手衛(wèi)生方法//////

手衛(wèi)生的必要性//////

注：手衛(wèi)生知曉率：知曉人次數(shù)與抽查人次的百分比。2016-1-22問題二、如何查手衛(wèi)生知識知曉情況：1、出考卷現(xiàn)場筆試2、醫(yī)、護各抽10人，數(shù)量不夠全部抽考3、分項匯總分?jǐn)?shù),滿分認(rèn)為知曉

五、手衛(wèi)生依從率和正確率1.手衛(wèi)生依從率（參考WHO推薦的調(diào)查方法）（1）手衛(wèi)生時機數(shù)：共調(diào)查_____個，覆蓋______個病區(qū)、門診診室_____個、醫(yī)技部門_____個，其中醫(yī)師（生）_____個、護士____名、醫(yī)技人員____名、護理員____名、保潔員_____名、實習(xí)、進修人員_____名。（2）手衛(wèi)生依從率：（實際實施手衛(wèi)生時機數(shù)/應(yīng)實施手衛(wèi)生時機數(shù)）①醫(yī)師（生）____/____、護士____/____、醫(yī)技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習(xí)、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔/無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環(huán)境后____/____。2016-1-22問題三、

如何查手衛(wèi)生時機數(shù)及依從率?1、手衛(wèi)生時機數(shù)：即手衛(wèi)生人次2、手衛(wèi)生依從率：（實際實施手衛(wèi)生時機數(shù)/應(yīng)實施手衛(wèi)生時機數(shù)）3、三級醫(yī)院：20個

二級醫(yī)院：10個

一級以下醫(yī)院：5個(3)手衛(wèi)生產(chǎn)品用量年份皂液使用總量（ml）皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑使用總量（ml）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）2013

2014

2015

如何計算皂液及速干手消毒劑使用量?皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）計算方法：平均住院日×住院人數(shù)=床日

總量床日=速干手消毒劑每床日使用總量

總量床日=皂液每床日使用總量2.手衛(wèi)生正確率手衛(wèi)生正確率：（正確實施手衛(wèi)生時機數(shù)/實際實施手衛(wèi)生時機數(shù)）①醫(yī)師____/____、護士____/____、醫(yī)技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習(xí)、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環(huán)境后____/____。2016-1-22六、醫(yī)院感染發(fā)生率（如未監(jiān)測發(fā)病率可填寫現(xiàn)患率，但需要注明）年份出院人數(shù)醫(yī)院感染例數(shù)醫(yī)院感染例次數(shù)疑似/確定醫(yī)院感染暴發(fā)例數(shù)總住院日數(shù)MRSA醫(yī)院感染例次數(shù)CR-AB醫(yī)院感染例次數(shù)201320142015

2016-1-22七、院手衛(wèi)生產(chǎn)品使用量年份速干手消毒劑（升）洗手液（升）肥