護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色

護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色內(nèi)容提要新護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)新規(guī)范前提等級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2010年《病歷書寫基本規(guī)范》新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù)

新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范增加部分1.生活自理能力評估單2.管道滑脫上報(bào)追蹤評估表3.特殊護(hù)理記錄單血液透析護(hù)理記錄單

PICC穿刺記錄單急診病人搶救護(hù)理記錄單4.住院病人健康教育評價(jià)單5.護(hù)理會(huì)診單6.病人知情同意單基本要求(基本同2010版)

1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄著需簽全名。實(shí)習(xí)，進(jìn)修與未取得職業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。基本要求4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、沾、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。6.文件書寫一律使用阿拉伯書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘。護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色基本要求中醫(yī)院入院患者護(hù)理評估記錄單是指患者入住中醫(yī)院或西醫(yī)院中醫(yī)科，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，評估記錄單應(yīng)在接診護(hù)士本班內(nèi)完成。本記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫的基本要求。危重患者入院后不填寫評估記錄單，書寫“危重患者記錄單”。中醫(yī)院入院患者護(hù)理評估記錄單入院診斷：是指醫(yī)師在入院記錄上填寫的診斷，包括中醫(yī)診斷／西醫(yī)診斷。?？魄闆r：記錄患者?？萍膊〉闹饕Y狀和陽性體征，屬科室優(yōu)勢病種患者要進(jìn)行辯證分析。常規(guī)護(hù)理:根據(jù)患者具體情況選項(xiàng)或補(bǔ)充。專科護(hù)理及辯證施護(hù)：護(hù)理措施要體現(xiàn)針對性和?？铺厣涗浥c本病證型相一致的辯證施護(hù)。如生活起居，情志護(hù)理，飲食護(hù)理，用藥護(hù)理，康復(fù)指導(dǎo)等。入院患者護(hù)理評估記錄單適用于普通患者一、護(hù)理評估:

二、專科情況：（主訴及主要陽性體征）三、常規(guī)護(hù)理：入院宣教、健康指導(dǎo)、安全防護(hù)、防滑防跌、陪護(hù)、功能鍛煉、觀察藥物療效及不良反應(yīng)。四、?？谱o(hù)理及辯證施護(hù):包括生活起居、情致、飲食、服藥。（可以擬定辯證施護(hù)模板）入院患者護(hù)理評估記錄單案例1：中風(fēng)風(fēng)火上擾證：保持病房安靜，避免噪音，限制探視，保持情緒穩(wěn)定。忌食羊肉，、狗肉及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜等。風(fēng)痰阻絡(luò)證：宜食化痰通絡(luò)之品，如大豆、藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免助熱生痰，可用耳穴埋豆改善頭暈入院患者護(hù)理評估記錄單痰熱內(nèi)閉證：宜食清熱化痰之品，如冬瓜、綠豆、西瓜、苦瓜等。高熱者物理降溫，避風(fēng)寒。痰蒙清竅證：宜食燥濕化痰之品，如芹菜、香菜、洋蔥、生姜等，或人參、甘草泡飲?？煽诜r竹瀝水元?dú)鈹∶撟C：宜食益氣回陽固脫之品，如人參。注意保暖，避風(fēng)寒，可灸神闕、氣海關(guān)元等穴，益氣固脫，回陽教逆入院患者護(hù)理評估記錄單病例2：鼓脹氣滯濕阻證

1.病室宜溫暖干燥

2.適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。

3.飲食宜清淡富含營養(yǎng)，低鹽低脂，勿過飽，宜少量多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。

4.中藥濃煎溫服。

5.腹脹者配合針灸，局部按摩或外敷等。入院患者護(hù)理評估記錄單寒濕困脾證

1.病室宜溫暖干燥。

2.飲食宜溫?zé)?，多食健脾溫陽利濕之品，如山藥、薏仁米、蕓豆等，忌生冷、粘膩之物，多用蔥姜蒜做調(diào)料可祛除體內(nèi)寒濕之邪。

3.中藥宜溫?zé)岱?/p>

4.腹脹重時(shí)艾灸神闕、中脘、足三里等穴位。護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)病史匯報(bào)：中醫(yī)診斷、證屬（中風(fēng)／風(fēng)火上擾證）使用了哪些中醫(yī)特色護(hù)理護(hù)理難點(diǎn)及需解決的問題質(zhì)量分析會(huì)案例：患者，女，32歲，3月前因雙側(cè)卵巢畸胎瘤行手術(shù)治療，2余月前出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，以右下腹為甚伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無噯氣反酸，有肛門排氣排便，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療收入本院外科。住院期間，請本科會(huì)診，考慮盆腔粘連可能性大，遂轉(zhuǎn)入本科。質(zhì)量分析會(huì)中醫(yī)診斷（脾虛濕瘀）西醫(yī)診斷：

1.粘連性腸梗阻

2.雙側(cè)卵巢畸胎瘤剔除術(shù)后質(zhì)量分析會(huì)處理原則

1.半臥位

2.禁食、胃腸減壓

3.中藥灌腸

4.遵醫(yī)囑予中藥外敷腹部

5.針刺足三里，合谷，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

6.遵醫(yī)囑使用解痙藥質(zhì)量分析會(huì)需解決的問題

1.如何緩解病人的腹痛？

2.還可以使用哪些中醫(yī)特色護(hù)理？質(zhì)量分析會(huì)1.艾灸足三里，內(nèi)關(guān)，中脘，通過溫?zé)岬拇碳?，作用于?jīng)絡(luò)穴位，溫經(jīng)散寒，溫通氣血，消瘀散結(jié)，每日2次，每穴灸10分鐘。2.耳穴壓豆：取耳穴胃，十二指腸，脾，神門，大腸，小腸，每天每穴按壓30~40秒，每天按壓3~5次，每三天更換一次，兩耳交替壓貼。3.教會(huì)患者腹痛時(shí)按摩合谷，內(nèi)關(guān)等穴位。會(huì)診制度1護(hù)理部成立護(hù)理部會(huì)診小組2護(hù)理會(huì)診范圍：①本?？撇荒芙鉀Q或者不能獨(dú)立解決的難題、危重、復(fù)雜、罕見病例的護(hù)理問題；②?？菩聵I(yè)務(wù)、新技術(shù)及新儀器設(shè)備的運(yùn)用；③?？谱o(hù)理技術(shù)操作3.護(hù)理會(huì)診程序：（1)護(hù)士長填寫護(hù)理會(huì)診單報(bào)護(hù)理會(huì)診小組，組長組織相關(guān)護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診。（2）緊急會(huì)診半小時(shí)內(nèi)完成，疑難病例會(huì)診4小時(shí)內(nèi)完成，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。（3）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)會(huì)診患者護(hù)理病史（疾病證型、主證及施護(hù)措施），提出需要解決的問題（4）護(hù)理專家對患者進(jìn)行全面護(hù)理評估，對需解決的護(hù)理問題剔除指導(dǎo)意見。（5）責(zé)任護(hù)士記錄護(hù)理專家會(huì)診意見并負(fù)責(zé)實(shí)施4.組長將有價(jià)值的病案提交護(hù)理部，召開全院護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)。5.會(huì)診單一式兩份，病區(qū)和護(hù)理會(huì)診小組各保存一份。6.會(huì)理會(huì)診費(fèi)由護(hù)理專家所在科室或患者所在科室收取。7.護(hù)理部每半年檢查一次護(hù)理會(huì)診小組工作開展情況。會(huì)診專家職責(zé)1.在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下及護(hù)理會(huì)診小組的組織下開展護(hù)理會(huì)診工作。