C4傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

第四章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥第一節(jié)概述傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

是直接或間接作用于傳出神經(jīng)突觸部位的藥物，簡(jiǎn)稱神經(jīng)系統(tǒng)藥。（一）傳出神經(jīng)的解剖學(xué)分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)（植物神經(jīng)）傳入神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)一、傳出神經(jīng)的解剖學(xué)分類1、植物神經(jīng)：包括交感和副交感神經(jīng)

2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：自中樞發(fā)出后，中途不更換神經(jīng)元，直達(dá)支配的骨骼肌。（二）傳出神經(jīng)的遞質(zhì)遞質(zhì)（介質(zhì)）：當(dāng)神經(jīng)興奮沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，則經(jīng)突觸前膜釋放傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)?；瘜W(xué)傳遞過程：突觸前膜→遞質(zhì)→激動(dòng)突觸后膜相應(yīng)的受體→影響次一級(jí)神經(jīng)元或效器的活動(dòng)遞質(zhì)在神經(jīng)元合成1、膽堿能神經(jīng)是合成并釋放乙酰膽堿作為遞質(zhì)的神經(jīng)。2、去甲腎上腺素能神經(jīng)是合成并釋放去甲腎上腺素作為遞質(zhì)的神經(jīng)。二、傳出神經(jīng)遞質(zhì)的受體與作用（一）受體一、膽堿受體：選擇性地與乙酰膽堿結(jié)合的受體,分為:1、M受體：選擇性與乙酰膽堿結(jié)合

M1受體：分布于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及胃腺處

M2受體：分布于心臟及傳出N突觸前膜等

M3受體:平滑肌及腺體2、N受體：選擇性與煙堿結(jié)合分布：N1受體：分布于植物N節(jié)細(xì)胞與腎上腺髓質(zhì)

N2受體：骨骼肌

二、腎上腺受體：腎上腺素或去甲腎上腺素結(jié)合1、α受體：α1受體：突觸后膜α2受體：傳出N突觸前膜血管平滑?。害?與α2受體共存2、β受體：β1受體：心臟β2受體：平滑肌及去甲腎上腺素能N突觸前膜等處（二）作用膽堿能神經(jīng)興奮：有利于機(jī)體修整和積蓄能量M樣作用：抑制心臟，擴(kuò)張血管，內(nèi)臟平滑肌收縮、瞳孔縮小，腺體分泌增加等。N樣作用：神經(jīng)節(jié)興奮、骨骼肌收縮，腎上腺髓質(zhì)分泌增加等。由于N受體時(shí),鈉通道開放,鈉離子內(nèi)流,使細(xì)胞膜除極化,故可引起細(xì)胞興奮效應(yīng).

去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮：有利于機(jī)體運(yùn)動(dòng)、觀察、反應(yīng)等α型作用：皮膚粘膜、內(nèi)臟血管收縮，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大等。β型作用：興奮心臟，擴(kuò)張支氣管平滑肌，擴(kuò)張冠狀血管和骨骼肌血管等。三、傳出神經(jīng)藥的作用作用類型1.擬膽堿的作用

2.抗膽堿作用

3.擬腎上腺素作用

4.抗腎上腺素作用作用機(jī)制（1）與受體結(jié)合：激動(dòng)藥（有在活性）拮抗藥（阻斷藥）（無(wú)內(nèi)在活性）（2）影響遞質(zhì)的體內(nèi)過程

1、有些藥物抑制膽堿酯酶的活性而阻止乙酰膽堿水解→乙酰膽堿蓄積→擬膽堿酶（膽堿脂酶抑制藥）

2、使被抑制的膽堿脂酶恢復(fù)活性的藥物（膽堿脂酶復(fù)活藥）→促進(jìn)乙酰膽堿水解五、傳出神經(jīng)藥的分類

擬膽堿藥M,N受體激動(dòng)藥（完全擬膽堿藥):ACh內(nèi)在活性高M(jìn)受體激動(dòng)藥：毛果蕓香堿

（激動(dòng)藥）N受體激動(dòng)藥：煙堿擬腎上腺素藥α,β受體激動(dòng)藥：腎上腺素（Ad）

α受體激動(dòng)藥：去甲腎上腺素（NA）

β受體激動(dòng)藥：異丙腎上腺素（ISO）

抗膽堿藥M受體阻斷藥：阿托品無(wú)內(nèi)在活性N1受體阻斷藥：六甲雙胺（神經(jīng)節(jié)阻斷藥）（阻斷藥）N2受體阻斷藥：琥珀膽堿（肌松藥）抗腎上腺素藥α受體阻斷藥α1,α2受體阻斷藥:酚妥拉明

α1受體阻斷藥：哌唑嗪

β受體阻斷藥β1,β2受體阻斷藥:普奈洛爾

β1受體阻斷藥：美托洛爾

α,β受體阻斷藥：拉貝洛爾第二節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥與膽堿酯酶抑制藥膽堿受體激動(dòng)藥作用：直接激動(dòng)M受體，產(chǎn)生M樣作用，對(duì)眼和腺體作用極為明顯。1、眼：滴眼后引起縮瞳、降低眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)痙攣

(1)縮瞳:藥物與虹膜瞳孔括約肌上的M受體結(jié)合

(2)降低眼內(nèi)壓:瞳孔縮小，虹膜向中心拉緊，根部變薄→前房聞隙擴(kuò)大→睫狀肌收縮→鞏膜靜脈竇擴(kuò)大房水易通過小梁網(wǎng)及靜脈竇而進(jìn)入體循環(huán)，眼壓下降

(3)調(diào)節(jié)痙攣:動(dòng)眼神經(jīng)興奮或用M受體激動(dòng)藥時(shí),睫狀肌上的M受體興奮,使睫狀肌向瞳孔中心方向收縮,致睫狀小帶松弛→晶狀體就自行變凸→屈光度增加→近視狀態(tài)2、其他作用：使腺體分泌增加和一般平滑肌收縮。用途：2、治阿托品類中毒易逆性抗膽堿酯酶藥又稱抗膽堿脂酶藥

能抑制膽堿脂酶活性，使該酶不能水解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酸膽堿蓄積而激動(dòng)M受體及N受體，呈現(xiàn)M樣及N樣作用。按膽堿脂酶被藥物抑制后，將本類藥物分為易逆性及難逆性二、膽堿酯酶抑制藥易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明體內(nèi)過程：口服吸收少，不易透過血腦屏障，不易透過角膜，對(duì)眼睛作用較弱。作用：對(duì)胃腸及膀胱平滑肌作用明顯，興奮骨骼肌作用最明顯。用途：治療腹氣脹和尿潴留；治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；治療重癥肌無(wú)力。該病是一種自身免疫性疾病?；颊唧w內(nèi)存在膽堿受體抗體，阻礙乙酰膽堿發(fā)揮作用。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，咀嚼和吞咽困難，肢體無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)呼吸困難。新斯的明通過N樣作用，可改善肌無(wú)力癥狀。抑制膽堿酯酶直接激動(dòng)N2受體促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)釋放乙酰膽堿不良反應(yīng)：M樣癥狀：常見惡心、嘔吐、腹痛及呼吸困難N樣癥狀：常見肌肉震顫，嚴(yán)重者致肌無(wú)力。注意事項(xiàng)：機(jī)械性腸梗阻、尿路梗塞及支氣管哮喘患者禁用。藥名特點(diǎn)主要應(yīng)用吡斯的明作用較持久重癥肌無(wú)力術(shù)后腹氣脹和尿潴留毒扁豆堿對(duì)眼作用強(qiáng)而持久脂溶性高，選擇性差滴眼治療青光眼阿托品中毒加蘭他敏作用較弱重癥肌無(wú)力難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類化合物（有機(jī)磷）殺蟲藥：敵百蟲、敵敵畏、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、樂果等

中毒途徑：消化道、呼吸道、皮膚、黏膜

中毒機(jī)制：與膽堿酯酶牢固結(jié)合，使其失去水解Ach的能力，導(dǎo)致Ach在突觸間隙大量堆積，過度激動(dòng)膽堿受體，產(chǎn)生中毒癥狀。中毒癥狀：M樣癥狀多汗、流涎、嘔吐、小便失禁、瞳孔縮小、呼吸困難、心率減慢等N樣癥狀肌肉震顫、肌無(wú)力、血壓增高等中樞癥狀煩躁不安、譫妄、抽搐、失眠等過度興奮轉(zhuǎn)為抑制而出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭。中毒癥狀分類：輕度中毒：M樣癥狀中度中毒：M、N樣癥狀重度中毒：M、N、中樞癥狀中毒的治療：1、清除毒物：洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚敵百蟲：禁用堿性液沖洗體表和洗胃對(duì)硫磷：禁用高錳酸鉀溶液洗胃2、藥物解毒：M受體阻斷藥、膽堿酯酶復(fù)活藥膽堿受體阻斷藥

----M受體阻斷藥阿托品

從植物顛茄、洋金花或莨菪等提出的生物堿。體內(nèi)過程：腸內(nèi)、黏膜均易吸收，吸收后分布全身?？诜?h作用顯著，作用持續(xù)3-4h；局部用于眼，作用可持續(xù)數(shù)天。作用和用途：1、阻斷M受體：明顯阻斷M受體而對(duì)抗膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)及有關(guān)藥物的M樣作用：1）松弛平滑?。簩?duì)過度活動(dòng)或痙攣的平滑肌松弛作用更顯著。用途：對(duì)胃腸絞痛療效較好，治療膀胱刺激癥、小兒遺尿癥。2）抑制腺體分泌：唾液腺>汗腺>淚腺、呼吸道腺體>胃腺治療（1）、嚴(yán)重盜汗\流涎癥.

（2）、麻醉前給藥抑制腺體分泌阻止因唾液及呼吸道分泌過多引起呼吸道阻塞，造成吸入性肺炎。3）興奮心臟：

心率增加和傳導(dǎo)加速：阻斷

M受體，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟

的抑制.

用途：治療房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過緩。4)對(duì)眼的作用：散瞳、升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹：與毛果蕓香堿相反（1）擴(kuò)瞳：阻斷虹膜括約肌M受體，括約肌松弛.

(2)眼內(nèi)壓升高：虹膜退向四周邊緣，前房角變窄阻礙房水回流.致房水蓄積，眼壓升高。(3)調(diào)節(jié)麻痹：睫狀肌松弛，拉緊懸韌帶，使晶狀體變扁平，屈光度降低，以致視近物模糊，視遠(yuǎn)物清楚治療：常用0.5%~1%的溶液滴眼（1）虹膜睫狀體炎

有利于松弛瞳孔括約肌和睫狀肌，預(yù)防虹膜與晶狀體粘連。（2）檢查眼底

（3）驗(yàn)光配鏡，使調(diào)節(jié)麻痹，晶狀體固定。利于檢查，現(xiàn)已少用，僅兒童驗(yàn)光時(shí)用.

5）解救有機(jī)磷酸酯類中毒。（1）、緩解有機(jī)磷引起的M樣癥狀和部分中樞癥狀（2）、與膽堿脂酶復(fù)活藥合用治療有機(jī)磷中毒用法：大劑量至“阿托品化”主要指征：瞳孔擴(kuò)大，皮膚變干，顏面潮紅，肺部羅音減少或消失，意識(shí)好轉(zhuǎn)。2、抗休克：治療量對(duì)血管和血壓無(wú)明顯影響，大劑量解除小血管痙攣，擴(kuò)大血管而改善微循環(huán)，還能興奮呼吸中樞而改善呼吸。可能與代償性散熱反應(yīng)和直接擴(kuò)張血管有關(guān).與阻斷M受體無(wú)關(guān)。用途：感染性休克。藥理作用與臨床應(yīng)用

腺體眼平滑肌心臟血管CNS藥理作用抑制腺體分泌擴(kuò)瞳升高眼壓調(diào)節(jié)麻痹解除平滑肌痙攣加快心率加快房室傳導(dǎo)大劑量擴(kuò)張血管興奮(毒性)臨床應(yīng)用全麻前給藥嚴(yán)重的盜汗流涎

虹膜睫狀體炎驗(yàn)光配鏡內(nèi)臟絞痛緩慢型心律失?？剐菘擞袡C(jī)磷中毒解救不良反應(yīng)：外周反應(yīng)：常見有口干、瞳孔散大、視物不清、心悸、皮膚干燥等中樞反應(yīng)：過量中毒時(shí)，出現(xiàn)中樞興奮癥狀，如煩燥不安、譫妄、幻覺，甚至驚厥，重者則轉(zhuǎn)入抑制，表現(xiàn)為昏迷、呼吸麻痹，對(duì)中樞興奮用地西泮治療，對(duì)呼吸衰竭可用人工呼吸等措施搶救注意事項(xiàng)：青光眼及有眼壓升高者禁用前列腺肥大患者禁用體溫在39℃以上的病人，應(yīng)事先降溫。中毒解救用量超過5mg時(shí)，即產(chǎn)生中毒，但死亡者不多，因中毒量（5～10mg)與致死量（80～130mg)相距甚遠(yuǎn)。急救口服阿托品中毒者可洗胃、導(dǎo)瀉，以清除未吸收的阿托品。興奮過于強(qiáng)烈時(shí)可用短效巴比妥類或水合氯醛。呼吸抑制時(shí)用尼可剎米。另外可皮下注射新斯的明0.5～1mg，每15分鐘1次，直至瞳孔縮小、癥狀緩解為止。

山莨菪堿天然品又名654-1，合成品又名654-2。特點(diǎn)：與阿托品相比，擴(kuò)瞳和抑制腺體分泌的作用較弱，解痙作用的選擇性相對(duì)較高，不良反應(yīng)較阿托品少。常代替阿托品用于治療胃腸絞痛。東莨菪堿特點(diǎn)：1.抑制中樞作用較強(qiáng)。2.抑制腺體分泌作用較阿托品強(qiáng)。3.常用于麻醉前給藥、暈動(dòng)病和帕金森病的治療。丙胺太林（普魯本辛）：用于胃、十二指腸潰瘍后馬托品：N2受體阻斷藥

-----骨骼肌松弛藥

分類作用機(jī)制肌松特點(diǎn)中毒解救除極化型與N2受體結(jié)合，使終板膜持久除極肌松前有短暫肌束顫動(dòng)不能用新斯的明非除極化型阻斷N2受體，使終板膜不能除極肌松前無(wú)肌束顫動(dòng)可用新斯的明琥珀膽堿（司可林）屬除極化型肌松藥作用和用途：肌松作用快，維持時(shí)間短，易控制，適用于作麻醉輔助藥用。肌肉松弛順序：頸部肌肉→腹部→四肢不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：可引起肌肉疼痛，用過量過大使呼吸肌麻痹；禁用新斯的明，青光眼患者禁止用。筒箭毒堿屬非除極化型肌松藥作用與作途：作麻醉輔助藥用藥源少，副作用多，已少用。不良反應(yīng)：過量中毒，可引起呼吸停止。膽堿酯酶復(fù)活藥碘解磷定機(jī)制：①有機(jī)磷+AChE→

磷?；疉ChE