一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛行PCI手術患者的護理查房

一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛行PCI手術

患者的護理查房

心內三

2016年3月31日

護理查房nursingroundPage

4查房目的掌握冠心病的相關理論

掌握冠脈介入診療的相關知識了解疾病相關前沿理念

應用護理程序解決臨床護理問題Page

5參加人員陳霞、徐悅、張白鶴、楊玲玲、劉霽月、劉多、張杰、史佳麗、劉亞優(yōu)責任護士匯報病例1護理查體

2集中討論

3查房總結

4查房程序安排?？茩z查?？苹炞o理評估基本資料ABCD一病例介紹診療護理EPathologyreport基本資料28床，徐秀玲，女性，60歲，主管醫(yī)生：孫小強?；颊咧饕蜷g斷胸骨后不適2年，加重1月，以“冠心病—不穩(wěn)定心絞痛；心功能Ⅲ級”于2016-3-2108:25由家屬陪同步行入院。入院時患者意識清楚，呼吸平穩(wěn)?？诖綗o紫紺，雙下肢無水腫。精神飲食好，睡眠佳，大小便正常。既往病史：高血壓、慢性胃炎伴糜爛。A(basicinformation)?？苹灱♀}、心肌酶正常。總膽固醇6.97mmol/L（正常值：2.85~5.95mmol/L）、甘油三酯2.45mmol/L（正常值：0.56~1.7mmol/L）、低密度脂蛋白4.78mmol/L（正常值：0~3.8mmol/l)B?？茩z查心電圖

（入院）：竇律，未見明顯ST-T改變。心臟彩超：LA39mm；RA33mm；LV：39mm;RV:17mm,EF:69%,左房稍大，左室壁均勻增厚，左室舒張功能減弱，考慮與冠心病有關。其它部位超聲：雙側頸總動脈、頸內動脈內膜不光滑，增厚，伴多發(fā)斑塊形成，右側椎動脈內徑稍細，考慮與動脈硬化有關。餐后膽囊，壁欠光滑C(examination)心電圖護理評估D01020304050607跌倒評分：2分治療依從性好無經濟及心理負擔墜床評分：2分自理能力評分：80分愛人及子女體健子女支持照護良好020304050701Nursingprocess06相關診療護理E入院后予以二級護理，低鹽低脂飲食，口服：雷貝拉唑片保護胃黏膜、欣康擴血管、立普妥調脂、施慧達控制血壓、阿司匹林及泰嘉抗凝，液體：左卡尼丁營養(yǎng)心肌、大株紅景天改善循環(huán)等對癥治療。(CareplanandIntervention)

行PTCA支架術，冠脈造影結果提示：三支病變，LAD、LCX病變，家屬同意后即行PCI術。19:40患者訴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，約200mL，無咖啡色物質?？紤]與胃炎相關。遵醫(yī)囑予以胃復安止吐、蘭索拉唑抑酸保護胃黏膜對癥治療，后癥狀緩解。22:35患者仍訴惡心，未嘔吐，劍突下疼痛，考慮與慢性胃炎相關。遵醫(yī)囑予昂丹司瓊止吐，磷酸鋁凝膠對癥治療后癥狀緩解，夜間安靜入睡。3-233-233-23相關診療護理E回旋支術前和術后前降支術前和術后二護理查體

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聽診

T

P

RBP啟發(fā)式提問責任護士提出護理問題護理措施并進行效果評價三集中討論Discussion現存的潛在的護理問題NursingproblemsA

護理措施：臥床休息，嚴密觀察心率、心律、血壓變化；

遵醫(yī)囑予以擴血管藥物；

維持安靜的環(huán)境；

維持靜脈液路通暢評價：患者目前無胸骨后不適。

胸骨后不適（一）現存的護理問題

B惡心嘔吐：護理措施：臥床休息，避免過度勞累。給予無渣、半流質的溫熱飲食，少食多餐，細嚼慢咽。指導病人正確服用藥物，避免對胃黏膜有刺激的藥物。評價：患者未再惡心嘔吐。（一）現存的護理問題

C：護理措施：①為患者講解疾病相關知識。

②為患者講解手術的必要性和診斷治療價值，手術的目的及過程。

③為患者講解術前準備內容，手術可能出現的并發(fā)癥及預防措施。

④告知患者術后多飲水利造影劑排出，抬高術肢，避免受壓、用力

評價：患者未再惡心嘔吐。（一）現存的護理問題缺乏冠脈造影術術前、術后相關知識

D血脂高護理措施：調整飲食，生活方式，控制體重。定期檢查血脂和膽固醇遵醫(yī)囑服用藥物（一）現存的護理問題1出血（二)潛在護理問題及護理措施護理措施：①術后壓迫器加壓包扎穿刺部位，松緊程度適中達到止血目的。②告知患者抬高術肢，避免用力、受壓、下垂。監(jiān)測穿刺點情況，每小時觀察末梢膚色、溫度及穿刺部位有無滲血、出血。③觀察穿刺部位皮膚張力，發(fā)現增高時通知醫(yī)生評價：患者穿刺處未出血2心肌梗死（二)潛在護理問題及護理措施護理措施：①密切觀察患者心律、血壓以及心電圖的變化，檢測心肌酶及肌鈣蛋白的變化②配合醫(yī)生進行治療，避免誘發(fā)因素。

3有受傷的危險（二)潛在護理問題及護理措施護理措施：①及時進行風險評估，做好安全告知。②在服藥后應臥床2-3小時，必要時協助病人起床

當出現頭暈、眼花、惡心等應立即平臥避免洗澡時間過長，變換姿勢應緩慢，避免站立太久

4迷走反射（二)潛在護理問題及護理措施護理措施：①觀察患者有無血壓下降，大汗、惡心等癥狀，如有異常及時通知醫(yī)生。②鼓勵患者及時進食，保持體內容量充足放置防止壓迫器后，每小時檢測橈動脈搏動情況及末梢循環(huán)，了解病人主訴，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生

5造影劑腎?。ǘ?潛在護理問題及護理措施護理措施：①水化療法②輸液療法

飲水療法飲食療法

評價通過規(guī)范的圍手術期護理，患者知識缺乏問題解決，未出現手術相關的出血、迷走反射等并發(fā)癥。2.冠脈造影術前如何進行Allen實驗，手術過程？4.術后并發(fā)癥及處理措施？5.冠脈造影結果判定中常用的兩個分級及分級標準？6.慢性胃炎相關知識？7.高脂血癥飲食指導？8.PCI術后健康教育？

疾病相關知識提問（一）心功能分級1、killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)一級：無肺部啰音和第三心音二級：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野三級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）四級：休克2、紐約心臟病（NYHA）分級：一般將心功能分為四級一級：體力活動不受限，日常活動不引起過低的乏力、呼吸困難或心悸，及心功能代償期二級：體力活動輕度受限，休息時暫無癥狀，日常活動即可引起乏力，心悸，呼吸困難或心絞痛，亦稱一度或輕度心衰三級：體力活動受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，亦稱二度或中度心衰四級；不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重，亦稱三度或重度心衰

（二）術前如何進行Allen實驗目的：判斷手部橈尺動脈形成的掌淺弓和掌深弓是否完好。評價尺動脈至橈動脈的側肢循環(huán)情況②方法：檢查者同時按壓患者的橈動脈和尺動脈阻斷血流。囑其握拳數次使得手部皮膚顏色變蒼白或紫紺。松開橈動脈后10s內顏色轉紅潤恢復正常為陽性，如陰性提示尺動脈至橈動脈的側肢循環(huán)不良，則宜改為股動脈途徑行冠脈造影術。手術過程采用Seldinger穿刺技術穿刺股動脈或橈動脈置入鞘管01通過鞘管置入造影導管向血管內注入造影劑顯示病變部位和狹窄程度02將擴張的球囊導管植入狹窄處使管腔擴大血流改善03通過球囊導管植入血管內支架擴張撐開血管壁04撤出球囊導管，支架留在病變血管處保證血流通暢增加心肌血供拔除鞘管，穿刺部位局部加壓包扎0506心律失常急性心肌梗死栓塞對比劑反應迷走反射局部出血、血腫或滲出并發(fā)癥(四)術后常見并發(fā)癥觀察及護理（五）冠脈造影結果判定中常用的兩個分級及分級標準1正常直徑

無冠狀動脈狹窄2輕度狹窄

狹窄小于30%3中度狹窄

狹窄介于30%~50%間4重度狹窄

狹窄介于50%~90%間5次全閉塞

狹窄程度大于90%6完全閉塞

管腔完全閉塞，無血流通過Proudilit狹窄程度分級TIMI血流速度分級0級：無再灌注或閉塞遠端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全Ⅱ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除（六）慢性胃炎相關知識慢性胃炎病因臨床表現治療預防檢查與診斷Page

40病因1.幽門螺桿菌感染、病毒或其毒素2.刺激性物質3.藥物4.口腔、咽部的慢性感染。5.膽汁反流6.X線照射7.環(huán)境變化8.長期精神緊張，生活不規(guī)律。9.其他病變的影響臨床表現大多數病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。貧血、消瘦、舌炎、腹瀉個別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經常出現于進食過程中或餐后，多數位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴重者為劇烈絞痛。檢查與診斷胃液分析血清學檢測胃腸X線鋇餐檢查胃鏡和活組織檢查慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽門螺桿菌。治療消除病因藥物治療高脂血癥的飲食指導

飲食搭配對于一般高血脂患者的合理飲食結構，有關專家將其歸納為兩句話，即“一、二、三、四、五”和“紅、黃、綠、白、黑”。第一句話為“一、二、三、四、五”:“一”是指每日飲1袋牛奶，內含250毫克鈣，既補充了鈣和蛋白質，又減少了高血脂的發(fā)病機會?！岸笔墙ㄗh結合用決烏湯茶這種經典中醫(yī)組方茶，長期飲用可以起到很好的防治效果?！叭笔侵该咳者M食3份高蛋白質食品，每份可為瘦肉50克，或雞蛋1個，或雞鴨肉100克，或魚蝦100克，或豆腐100克，以每日早、中、晚餐各1份為宜;“四”是指“不甜不咸，有粗有細，三四五頓，七八成飽”即每天可吃3頓、4頓或5頓，每頓可吃七八成飽?！拔濉笔侵该咳者M食500克蔬菜和水果，一般每日吃400克蔬菜，100克水果。第二句話為“紅、黃、綠、白、黑”:“紅”是指每日可飲紅葡萄酒50-100毫升，有助于升高血中高密度脂蛋白，可預