反射性交感神經(jīng)性肌萎縮

ReflexSympatheticDystrophy

(反射性交感神經(jīng)性肌萎縮)

為了避免發(fā)生為了避免漏診在日常的醫(yī)療行為中也存在導(dǎo)致RSD發(fā)病的情況。病例介紹其病態(tài)何時(shí)發(fā)病怎樣才能止痛治療方法避免漏診的要點(diǎn)與患者的接觸方式病例

26歲女

公司職員對(duì)右拇指血管瘤行摘除術(shù)后，因未改善疼痛，后來(lái)又2次進(jìn)行手術(shù)。到本科來(lái)住院時(shí)已經(jīng)過(guò)了5年，已經(jīng)變成了慢性期的RSD.可見拇指指甲變形、皮膚萎縮、變薄、關(guān)節(jié)僵硬、食指的ｐｅｎｃｉｌ－ｐｏｉｎｔｉｎｇ狀變形。熱像圖可見不僅僅是拇指，皮膚低溫領(lǐng)域已經(jīng)擴(kuò)展到了腕部，可見骨萎縮已經(jīng)涉及到拇指和食指。畑野榮治等人、Sawarabi1-11991病例

55歲女性

右側(cè)橈骨末端骨折后骨萎縮接受MP關(guān)節(jié)的石膏固定、因在此期間基本沒有進(jìn)行自主活動(dòng)，出現(xiàn)了右手的僵硬和腫脹。另外，右手可見出冷汗和多毛傾向。受傷后2個(gè)月的X光照片。可見以橈骨末端位中心的骨萎縮。水關(guān)

隆也等人、Sawarabi3-11992病例

人咬癥因?yàn)槭軅鬀]有進(jìn)行徹底的清洗、清創(chuàng)，以傷口位中心感染擴(kuò)散了。特征是無(wú)法忍耐的疼痛、腫脹。受傷后2個(gè)月的X光照片可見以第5MP關(guān)節(jié)為中心的明顯骨萎縮。水關(guān)

隆也等人、Sawarabi3-11992病例

25歲

女性

在6年前接受右肘內(nèi)上髁切除術(shù)后發(fā)病，進(jìn)行了各種各樣的治療。因?yàn)橹灰酗L(fēng)就會(huì)引起疼痛，因此用繃帶將上肢包起，為防止接觸和上肢的運(yùn)動(dòng)，用裝置將上肢固定保護(hù)起來(lái)。食指-小指的指甲全都脫落了。戶田

克廣等人、

骨科5110942000Gibbons等人的RSD評(píng)分1．異常性疼痛、痛覺過(guò)敏

2．灼熱痛3．浮腫4．皮膚顏色、體毛的變化5．出汗的變化6．患肢的溫度變化7．Ⅹ光片上的骨脫鈣現(xiàn)象8．血管運(yùn)動(dòng)障礙?出汗功能障礙的定量測(cè)定9．骨掃描所見10．交感神經(jīng)阻斷的效果有關(guān)各診斷項(xiàng)目：

陽(yáng)性＝1分

假陽(yáng)性＝0.5分

陰性?未評(píng)價(jià)＝0分對(duì)合計(jì)分?jǐn)?shù)的評(píng)價(jià)≦2.5：不是RSD3.0～4.5：有是RSD的可能

≧5.0：RSD的可能性很高J.J.Gibbonsetal.,TheClinicalJournalofPain,8,260(1992)RSD的發(fā)病RSD的流行病學(xué)相關(guān)報(bào)告約所有外傷的5%發(fā)病Colles骨折后發(fā)病率為7~37%心肌梗塞和腦梗塞后的肩手綜合征的發(fā)病率約為20%采血和靜脈注射后的發(fā)病率為1%弱小兒（3歲）開始發(fā)病、約有全部患者的5%是家族內(nèi)發(fā)病。RSD的病因需要采血、靜脈注射、局部注射、穿刺的檢查（關(guān)節(jié)鏡檢查等）或治療手術(shù)、外傷心肌梗塞、腦梗塞骨折、捻挫、拔牙帶狀皰疹RSD和灼熱性神經(jīng)痛和CRPS癥狀非常劇烈的疼痛水腫、出汗異常、皮膚溫度變化等交感神經(jīng)癥狀皮膚變薄、骨萎縮等局部營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙異常疼痛、感覺過(guò)敏及感覺降低等知覺異常

外傷、手術(shù)、骨折、捻挫、拔牙

采血、靜脈注射、穿刺

心肌梗塞、腦梗塞帶狀皰疹向心性傳導(dǎo)路阻斷痛CRPS灼熱性神經(jīng)痛RSD有神經(jīng)損傷無(wú)神經(jīng)損傷RSD發(fā)病機(jī)制的各種學(xué)說(shuō)交感神經(jīng)節(jié)后角脊髓延髓中腦大腦皮質(zhì)丘腦丘腦下部中心灰質(zhì)正中縫核巨大細(xì)胞網(wǎng)狀核感覺神經(jīng)中樞性変化與交感神經(jīng)傳出途徑相關(guān)末梢性變化下行性疼痛抑制系統(tǒng)的變化在神經(jīng)的損傷部分產(chǎn)生異常的興奮。疼痛的沖動(dòng)反復(fù)持續(xù)產(chǎn)生造成二次神經(jīng)元過(guò)敏。交感神經(jīng)反射性興奮進(jìn)一步加重末梢循環(huán)障礙。因受損神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性增高，所以交感神經(jīng)活動(dòng)使疼痛增強(qiáng)。在長(zhǎng)時(shí)間接收疼痛沖動(dòng)的脊髓神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了疼痛的記憶基因。疼痛的抑制系統(tǒng)中的下行性疼痛抑制系統(tǒng)的功能下降。RSD的發(fā)病機(jī)制

惡性循環(huán)學(xué)說(shuō)惡性循環(huán)RSD異常的交感神經(jīng)反射過(guò)剩的交感神經(jīng)反射體質(zhì)外傷疼痛性疾病內(nèi)臟疾病性格偏見痛覺過(guò)敏循環(huán)停滯纖維化組織供氧不足組織反應(yīng)水腫運(yùn)動(dòng)不足疼痛血管痙攣營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)節(jié)僵硬，功能不良，異常營(yíng)養(yǎng)癥RSD的分期和臨床癥狀疼痛的定義

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)用語(yǔ)委員會(huì)與組織的實(shí)質(zhì)性或潛在性傷害相關(guān)，使用表達(dá)這種傷害語(yǔ)言所敘述的不適感覺、情緒體驗(yàn)。MerskeyandBogduk.1994感覺方面的疼痛

情緒方面的疼痛感覺方面的疼痛?新脊髓丘腦束是通知疼痛的場(chǎng)所、強(qiáng)度的預(yù)警系統(tǒng)情緒方面的疼痛?舊脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀體是與一有疼痛痛就出冷汗、變得沒有食欲等機(jī)體反應(yīng)相關(guān)的系統(tǒng)。即使是現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下沒有疼痛刺激，根據(jù)過(guò)去的感覺體驗(yàn)也可以獲得疼痛感覺。疼痛的分類外來(lái)傷害被動(dòng)性疼痛神經(jīng)源性疼痛心因性疼痛外來(lái)傷害被動(dòng)性疼痛是外來(lái)傷害感受器被刺激的疼痛平時(shí)感受到的切割傷和燒傷等疼痛用NSAIDs見效較快。神經(jīng)源性疼痛是傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)受傷后產(chǎn)生的疼痛。對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛、RSD等應(yīng)用抗抑郁劑、利多卡因、神經(jīng)妥樂(lè)平等有效。心因性疼痛是與精神因素密切相關(guān)的疼痛。抑郁癥、歇斯底里等，安定藥物有效。RSD的治療藥物1．神經(jīng)阻斷療法

a．硬膜外阻斷（1次法、持續(xù)法）（局部麻醉藥及麻藥?拮抗性鎮(zhèn)痛劑）

b．局部麻藥注射

c．星狀神經(jīng)節(jié)阻斷

d．胸部?腰部交感神經(jīng)節(jié)阻斷

e．交感神經(jīng)節(jié)酒精阻斷2．局部靜脈內(nèi)交感神經(jīng)阻斷（胍乙啶,利血平）3．藥物療法

a．抗抑郁劑（三環(huán)類、四環(huán)類）

b．抗痙攣藥（鹽酸卡馬西平）

c．抗焦躁藥物

d．抗精神藥物

e．Β阻斷劑（心得安）

f．Α阻斷劑（哌唑嗪、多沙唑嗪）

g．鈣拮抗劑

h．血管擴(kuò)張劑

i．類固醇

j．非甾體性消炎藥物

k．牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥皮膚提取液（神經(jīng)妥樂(lè)平））

l.抗五羥色胺藥物（sarpogrelate）m．中藥

n．降鈣素

o．氯氨酮療法

p．丁丙諾費(fèi)肛塞劑

q．慢心利

r．戊巴比妥4．光線治療5．硬膜外通電刺激療法6．經(jīng)皮電刺激療法（TENS：transcutaneouselectricnervestimulation）

7．針灸治療8．胸腔鏡下胸部交感神經(jīng)燒灼術(shù)或切除術(shù)9．高頻熱凝固法（脊髓神經(jīng)根、脊髓神經(jīng)后根內(nèi)側(cè)枝）10．脊髓神經(jīng)根入口處破壞術(shù)11．利多卡因貼片12．可樂(lè)定軟膏13．物理療法14．精神療法有田英子:疼痛コントロールのABCp.194日本醫(yī)師會(huì)編病例

75歲女性

minortraumaticdystorophy在診斷為RSD后，給予神經(jīng)妥樂(lè)平1日4片。給藥2周后腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍有所改善。從右手背部采血后，出現(xiàn)了同一部位的腫脹、疼痛和手指的運(yùn)動(dòng)障礙。初期被懷疑是感染癥，進(jìn)行了抗生素、消炎鎮(zhèn)痛劑的給藥，但癥狀并沒有減輕。水關(guān)隆也等人、Sawarabi3-11992給藥前給藥后反射性交感神經(jīng)性肌萎縮

ReflexSympatheticDystrophy(RSD)52歲男性左手無(wú)名指的彈發(fā)指手術(shù)后，出現(xiàn)了腫脹和向整個(gè)上肢的放散痛。神經(jīng)妥樂(lè)平片劑給藥2周后，腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)的僵硬減輕。40歲男性右手食指被換氣扇所傷，可見疼痛和右手食指指尖部的萎縮。給予神經(jīng)妥樂(lè)平片劑后食指~中指的皮膚溫度上升、疼痛、冷感消失?？梢孕惺构δ堋ＫP(guān)隆也等人、Sawarabi3-11992給藥前給藥后給藥前給藥后預(yù)防RSD發(fā)病的對(duì)策

從文獻(xiàn)摘取首先，要認(rèn)識(shí)到RSD這種疾病的存在；RSD在平時(shí)的外傷治療中，隨時(shí)都有發(fā)生的可能；一旦發(fā)現(xiàn)有RSD的跡象，應(yīng)該毫不猶豫地開始治療；有RSD的典型癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，就算不上早期治療了；在采血和靜脈注射是有[尖銳的疼痛，之后疼痛變強(qiáng)]的主訴時(shí)，應(yīng)該馬上開始治療。初期治療的RSD與平常不一樣的經(jīng)歷所造成的外傷性疾病疼痛一時(shí)難以治愈，而且對(duì)疼痛非常敏感，有時(shí)有點(diǎn)歇斯底里；隨著時(shí)間的推移，剛受傷時(shí)的腫脹并沒有減輕；

與皮下出血的腫脹不同，是感覺軟乎乎的柔軟的腫脹；在此期間出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；X片顯示以受傷部位為中心出現(xiàn)骨萎縮；患者不同意進(jìn)行溫?zé)岑煼ê瓦\(yùn)動(dòng)療法，碰一下就感到疼痛；皮膚溫度升高、略發(fā)紅，因?yàn)槌龊苟容^濕潤(rùn)，但患肢末端冰冷。選自片田重彥、石黑隆骨科初期治療手冊(cè)RSD的發(fā)病機(jī)制

惡性循環(huán)學(xué)說(shuō)惡性循環(huán)RSD異常的交感神經(jīng)反射過(guò)剩的交感神經(jīng)反射體質(zhì)外傷疼痛性