胱抑素C臨床應(yīng)用

胱抑素C的臨床應(yīng)用什么是胱抑素C

胱抑素C(CystatinC)是一種低分子量蛋白質(zhì)，分子量為13KD,由120個(gè)氨基酸殘基組成,是一種分泌性的蛋白質(zhì).Northern印跡也發(fā)現(xiàn)胱抑素C基因在所有的被觀察的組織均表達(dá),包括腎、肝、胰、腸、胃、肺及胎盤。Grubb等首先報(bào)道其血清濃度與GFR密切相關(guān)，可作為腎小球?yàn)V過(guò)功能指標(biāo)。近年來(lái)有關(guān)胱抑素C測(cè)定的臨床應(yīng)用及方法報(bào)道日漸增多，本文就胱抑素C的生物學(xué)特性，作為反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性標(biāo)志物等作一綜述。一、胱抑素C的生物學(xué)特性胱抑素C(CystatinC)，也稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，可由人體中所有的有核細(xì)胞產(chǎn)生，生成速度穩(wěn)定、不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯等影響，且與性別、年齡、肌肉量無(wú)關(guān)。由于胱抑素C是一種分泌性蛋白質(zhì)，故廣泛地存在于各種體液中，如腦脊液、血液、唾液、精漿等。至于胱抑素C的確切生物學(xué)功能目前還了解不多。

胱抑素C基因突變可導(dǎo)致遺傳性胱抑素C淀粉樣血管病(HCCAA)，可發(fā)生腦動(dòng)脈血管破裂，這是目前發(fā)現(xiàn)的直接與胱抑素C相關(guān)的臨床疾病。

二、胱抑素C作為反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性標(biāo)志物由于胱抑素C基因能在幾乎所有的有核細(xì)胞表達(dá)，無(wú)組織學(xué)特異性，故機(jī)體胱抑素C產(chǎn)生率相當(dāng)恒定。因胱抑素C是一種低分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并降解，腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C的唯一器官，所以血清胱抑素C濃度主要由GFR決定，由此可見胱抑素C是一種理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。

臨床用來(lái)評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性試驗(yàn)包括菊粉和一些放射物(51Cr-EDTA、125I-碘肽鈉）的清除率試驗(yàn)。外源性物質(zhì)清除率試驗(yàn)給藥量可控，影響因素較少，被認(rèn)為是測(cè)定GFR的金指標(biāo)。但是，也由手這些實(shí)驗(yàn)操件復(fù)雜，放射性核素對(duì)人有潛在的危害，不適用于孕婦等患者，以及價(jià)格昂貴等原因，僅在實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用較多。內(nèi)源性試驗(yàn)包括尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)以及?2微球蛋白(?2-MG)和視黃醇結(jié)合蛋白(REP)等低分子量蛋白的測(cè)定，是目前臨床上較為常用的方法。1.Urea：是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的氨在肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)生成的終產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，大部分隨尿排出，小部分被腎小管重吸收入血。由于腎臟代償功能強(qiáng)，60%-70%腎單位功能受損時(shí)，Urea才會(huì)高于正常。因此，Urea的敏感性差，不能作為腎功能早期受損的指標(biāo)。另外，Urea還易受機(jī)體蛋白攝入量、分解水平、腎血流等因素影響;某些藥物如氨基水楊酸、四環(huán)素、磺胺可使測(cè)定值升高，而VitC、左旋多巴、鏈霉素可使測(cè)定值降低。

2.Cr：是肌酸的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎臟排泄，腎小管有少量分泌。只有當(dāng)GFR下降至正常值的1/3時(shí)，血Cr才明顯上升。血Cr還受肌肉量、肉食攝入量及體內(nèi)代謝水平的影響，兒童、老年人、消瘦者的測(cè)值偏低，不能真實(shí)反映GFR。肌酐清除率(Ccr)可較BUN和Cr敏感，但是同樣也受多種因素的影響，并且測(cè)定技術(shù)操作繁瑣、重復(fù)性差、誤差大、不宜普查。

3.低分子量蛋白：

?2-MG和RBP等能反映早期腎功能變化。當(dāng)GFR<80ml/min時(shí)，?2-MG即可升高。但易受病理狀態(tài)影響，且血濃度不穩(wěn)定，在感染、炎癥、惡性腫瘤、肝病時(shí)，其生成速度加快，影響其真實(shí)性。因此，應(yīng)尋找一種既符合評(píng)估清除率檢測(cè)特點(diǎn)，又經(jīng)濟(jì)適用，易在臨床推廣的方法來(lái)監(jiān)測(cè)早期受損的腎功能，及時(shí)反映腎功能的變化，指導(dǎo)臨床治療的指標(biāo)。作為評(píng)估清除率的標(biāo)記物應(yīng)具以下特點(diǎn):

①穩(wěn)定的生成率。②穩(wěn)定的血濃度，不受其他病理變化的影響，不與蛋白質(zhì)結(jié)合。③腎小球自由濾過(guò)，不被重吸收或分泌。近年來(lái)的研究表明，CystatinC是具有上述特點(diǎn)、敏感性和特異性都較好的一種評(píng)估腎功能的新指標(biāo)。三.CystatinC的臨床應(yīng)用國(guó)際上自1985年以來(lái)，測(cè)定血漿或血清中的CystatinC逐漸被用來(lái)作為評(píng)估GFR的重要參數(shù)。隨著檢測(cè)方法的改進(jìn)，已有大量研究證實(shí)CystatinC是優(yōu)于血肌酐(Scr)的內(nèi)源性標(biāo)記物，CystatinC與GFR的相關(guān)性比Scr與GFR的相關(guān)性更為顯著。參見表1表1.Scr和CystatinC與GFR的相關(guān)性作者GFR金標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)系數(shù)

CysCScrNewmanCr-EDTA0.810.50Bokenkamp菊粉0.880.72Nilsson-Ehle等碘酞六醇0.870.71Risch碘酞酸鹽0.830.67

證實(shí)在GFR下降時(shí)，血CystatinC升高的發(fā)生早于Scr的升高，即血CystatinC的改變較Scr的改變更為迅速。1.在腎臟疾病中的應(yīng)用

Elisabeth等通過(guò)觀察51例不同腎臟病導(dǎo)致的輕度腎功能損傷發(fā)現(xiàn)，血CystatinC的水平在GFR下降至88ml/min/1.73m2即明顯升高，而Scr水平在GFR下降至75ml/min/1.73m2時(shí)才開始升高。因此血CystatinC是較Scr更為敏感的診斷指標(biāo)。參見表2。

表2.血清胱抑素C和血肌酐GFR的比較GFR

血肌酐血清胱抑素C89-71ml/min

全部正常45%-70%70-61ml/min50%左右正常90%以上異常61-51ml/min24%左右正常100%異常2.在腎移植中的應(yīng)用在腎移植術(shù)中，移植腎的GFR可作為觀察急、慢性排斥反應(yīng)及免疫抑制劑的腎毒性指標(biāo)之一，靠緩慢升高的Scr往往不能及時(shí)、準(zhǔn)確反映移植腎的GFR等功能，而CystatinC則可作為監(jiān)測(cè)腎移植功能的良好指標(biāo)。3.在糖尿病中的應(yīng)用目前糖尿病腎病(DN)已成為全球范圍內(nèi)最常見的導(dǎo)致慢性腎功能不全的原因之一。微量白蛋白尿檢測(cè)是目前在臨床上應(yīng)用最廣的監(jiān)測(cè)DN腎臟功能改變的指標(biāo)，但是它易受晝夜排泄量、運(yùn)動(dòng)、尿路感染、高血壓、心功能不全和急性發(fā)熱等的影響，以及不能早期反映DN的發(fā)生。Mojiminyi等認(rèn)為血CystatinC是一個(gè)比較敏感和實(shí)用的檢出糖尿病腎病的指標(biāo)，特異性為100%，靈敏度為40%。通過(guò)定期檢查糖尿病患者的血清CystatinC，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)GFR改變。4.在高血壓病的應(yīng)用

40%以上的高血壓病患者在中、晚期可并發(fā)高血壓腎病。據(jù)臨床觀察研究發(fā)現(xiàn):高血壓致腎損害分為三個(gè)階段:第一階段腎小球?yàn)V過(guò)率基本正常，而腎內(nèi)壓增加;第二階段腎小管高壓性損傷，出現(xiàn)α一微球蛋白等，以及腎小球早期損傷，血CystatinC升高;第三階段腎小球硬化，腎小管萎縮，血CystatinC明顯升高。所以，臨床定期監(jiān)測(cè)高血壓病患者的血清CystatinC水平，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病所導(dǎo)致的早期腎功能損傷，為開展早期預(yù)防、診斷和治療創(chuàng)造條件。

5.在心衰中的應(yīng)用芬蘭的教授最近通過(guò)對(duì)622名心衰老年人進(jìn)行研究表明，血CystatinC對(duì)急性心力衰竭的患者預(yù)后的預(yù)測(cè)要高于膽鈉素、BNP（心房鈉肽）和肌鈣蛋白T等指標(biāo)，是反映急性心力衰竭預(yù)后的一個(gè)敏感指標(biāo)。血CystatinC越高，死亡率也越高。參見表3。

表3.血CystatinC水平與急性心力衰竭的死亡率

滴度

急性心衰患者6個(gè)月的死亡率1級(jí)3.2%2級(jí)15.1%3級(jí)25.9%6.在兒科中的應(yīng)用血肌酐的濃度在兒童期是隨著年齡的增長(zhǎng)逐步上升的，直到成年才達(dá)到穩(wěn)定，因此運(yùn)用Scr來(lái)評(píng)定兒童的腎功能有一定困難。近年來(lái)有學(xué)者在測(cè)定258位沒(méi)有腎臟疾病的正常兒童血CystatinC時(shí)發(fā)現(xiàn):出生后1-3天內(nèi)血CystatinC的濃度非常高，可達(dá)1.64-2.59mg/L;在生后4個(gè)月內(nèi)迅速下降，1歲左右其濃度便逐漸穩(wěn)定，大約是0.7-1.38mg/L。有人以51Cr-EDTA作為評(píng)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)定69例1-16歲兒童的血CystatinC，發(fā)現(xiàn)CystatinC與GFR的相關(guān)性(r=0.83)明顯好于血肌酐(r=0.67)。Harmoinen等測(cè)定了58例早產(chǎn)兒、50例足月兒及299例生后8天至16歲兒童的血CystatinC，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒CystatinC波動(dòng)于1.34-2.57mg/l，足月兒為1.36-2.23mg/L，1歲以內(nèi)0.75-1.87mg/L，1-3歲0.68-1.6mg/L，3歲以上兒童趨于穩(wěn)定在0.51-1.31mg/l;不同性別間無(wú)明顯差異。7.在老年人中的應(yīng)用

60歲以上的老年人GFR均有不同程度的減退，但是由于老年人肌肉萎縮導(dǎo)致肌組織減少，內(nèi)源性肌酐產(chǎn)生亦減少，因此Scr不能很好地反映其GFR的變化。研究發(fā)現(xiàn)，41例平均年齡為67±6歲的血壓正常或增高的老年男性的平均菊粉清除率明顯低于12例平均年齡為25±2歲血壓正常的青年男性，但二者的血肌酐水平卻無(wú)差異，而老年組的血CystatinC水平已明顯高于青年組，提示血CystatinC是一個(gè)相當(dāng)好的反映腎功能下降的指標(biāo)。

8.在化療中的應(yīng)用化療藥物對(duì)腎小管有一定的損傷，很可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。因此在進(jìn)行化療藥物治療時(shí)，應(yīng)關(guān)注其腎臟功能的狀況，并適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。研究表明，接受順氯氨柏化療的腫瘤病人，CystatinC與GFR的相關(guān)性(r=O.84)比Scr(r=0.74)好。9.尿CystatinC檢測(cè)腎小管功能尿CystatinC濃度可作為評(píng)價(jià)腎小管功能不全的指標(biāo)之一，因?yàn)镃ystatinC經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，要被近曲小管上皮分解代謝。尿中CystatinC增高，可反映近曲小管上皮分解代謝CystatinC的能力下降，是近曲小管上皮受損的表現(xiàn)。

四.CystatinC檢測(cè)方法學(xué)的發(fā)展

CystatinC的測(cè)定原理主要基于免疫反應(yīng)。最先開始采用單向免疫擴(kuò)散法(RID)及酶免疫測(cè)定法對(duì)CystatinC進(jìn)行檢測(cè)，但這兩種方法操作復(fù)雜、定量不準(zhǔn)。此后，不斷有較簡(jiǎn)單和更靈敏的放射、熒光方法及各種酶免疫測(cè)定的方法(RIA、FIA、EIA)出現(xiàn)，但以上各種檢測(cè)方法均屬于非均相檢測(cè)方法，定量重復(fù)性和穩(wěn)定性不