講課-B型鈉尿肽

B型鈉尿肽用數(shù)字診斷心衰的生物標(biāo)志物2

無論是把BNP檢測還是NT-proBNP檢測應(yīng)用于臨床，這對(duì)于醫(yī)學(xué)界、對(duì)于臨床來說都是一個(gè)偉大的進(jìn)步。

DrAlanMaisel

3心衰的定義

心力衰竭是各種不同病因心臟疾病發(fā)展到終期，心臟雖有足夠的前負(fù)荷但由于心臟收縮功能障礙，導(dǎo)致收縮期排血能力下降，從而不能滿足組織代謝需要而產(chǎn)生的一種綜合征。臨床上以心臟擴(kuò)大，心室收縮末容積增加，射血分?jǐn)?shù)下降，肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血，以及組織血液灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。4心衰的分類及特點(diǎn)一左心衰竭：肺循環(huán)淤血癥狀。二右心衰竭：體循環(huán)淤血癥狀。三全心衰竭：同時(shí)具有左右心衰表現(xiàn)，但以其中之一為主,

左心衰癥狀可由右心衰出現(xiàn)而減輕。四舒張型心力衰竭：心室舒張期主動(dòng)松馳能力受損和心肌僵硬度增加致左室舒張期充盈受損，左室舒張末壓力增高使肺靜脈壓力增高而導(dǎo)致肺淤血。常見于冠心病高血壓性心臟病心功能不全早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。5心衰的分類及特點(diǎn)舒張型心力衰竭臨床特點(diǎn)：1

心肌肥厚2

心腔大小正常3

左心室射血分?jǐn)?shù)正常4

左室舒張期充盈降低5

左室舒張末壓力增高（超聲心動(dòng)圖示A峰＞E峰）6定義

B型鈉尿肽(Brainnatriureticpeptide,BNP,又稱腦鈉素)是繼心鈉素(ANP)后鈉尿肽系統(tǒng)的又一成員,由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來的因而得名,而實(shí)際上它主要來源于心室。心室壓力、心室容量和心臟負(fù)荷是BNP釋放的主要刺激因素7定義BNP是一個(gè)由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素,分子量為3500。其氨基端第7位和第23位氨基酸殘基(均為半胱氨酸)通過二硫鍵形成一個(gè)環(huán)型結(jié)構(gòu),此即為BNP的功能域。BNP通過此構(gòu)象與其相應(yīng)的受體結(jié)合,在諸多生理過程中發(fā)揮作用。它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。8鈉尿肽家族發(fā)現(xiàn)歷程

時(shí)間發(fā)現(xiàn)20世紀(jì)50年代Gauer發(fā)現(xiàn)右心房擴(kuò)張引起利尿及尿鈉排泄1981年Debold發(fā)現(xiàn)心房中一種小顆粒含利鈉物質(zhì)1982年NeedlemanandForssmann發(fā)現(xiàn)了ANP1988年Sudoh等發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP)1990年Sudoh等發(fā)現(xiàn)C型鈉尿肽（CNP)1991年Takei等在鱔魚發(fā)現(xiàn)第四種鈉尿肽VNP1992-1999年Schweitz和Schirger分別在蛇和人體中發(fā)現(xiàn)DNP

9ＮＰ的起源和應(yīng)激反應(yīng)Peptide全稱主要起源促使其生成的刺激ANP心房促尿鈉排泄縮氨酸心房心房膨脹

BNPB型促尿鈉排泄縮氨酸心室肌心室膨脹CNPC型促尿鈉排泄縮氨酸內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞壞死10鈉尿肽受體分布及親和力情況分布親和力NPR-A

內(nèi)皮和大血管ANP＞BNP＞CNPNPR-B

腦、血管平滑肌CNP＞ANP＞BNPNPR-C

血管內(nèi)皮、平滑肌ANP＞CNP＞BNP心肌、腎上腺和腎臟11RAAS和NPS的生理作用RAAS(血管緊張素系統(tǒng))

血管收縮保鈉促進(jìn)醛固酮分泌促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長交感神經(jīng)興奮

NPS(促尿鈉排泄縮氨酸系統(tǒng))

ANP,BNP

CNP

血管舒張

血管舒張

利鈉

降低血管壓力

降低醛固酮水平降低醛固酮水平抑制RAA系統(tǒng)抑制交感神經(jīng)興奮12鈉尿肽生化及生理特性比較

ANP

BNP

肽鏈長度28個(gè)氨基酸32個(gè)氨基酸同源受體NPR-A,NPR-CNPR-A,NPR-C前體PreproANP(151aa)PreproBNP(134aa)激素原ProANP(126aa)proBNP(108aa)激素原的儲(chǔ)存心房顆粒不儲(chǔ)存，主要由心室分沁主要循環(huán)縮氨酸片段NT-proANPs(1-30;31-67;

NT-proBNP(1-76)BNP(77-108)79-98)ANP(99-126)激素生物活性ANP(99-126)BNP(77-108)血漿半衰期

3分鐘18分鐘釋放激發(fā)因素心房壁牽張心室壁牽張合成地點(diǎn)心房心室生理作用促尿鈉排泄、血管減壓促尿鈉排泄、血管減壓抑制RAA系統(tǒng)、抗有絲分裂抑制醛固酮、有絲分裂13BNP的主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環(huán)鳥苷單磷酸）血管擴(kuò)張NPR—B主要作用于腦NPR---C結(jié)合BNP使其從血循環(huán)中清除14B型鈉尿肽（BNP)與NT-ProBNP心衰檢驗(yàn)對(duì)比特點(diǎn)BNP

NT-ProBNP分析檢測物BNP(77-108)NT-ProBNP(1-76)分子量3.5KD8.5KD活性激素是否，非活動(dòng)肽來源由proBNP裂解而來由proBNP裂解而來半衰期20min120min主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體腎清除隨年齡增長+++++CHFcut-off值100pg/ml＜75歲:125pg/ml、≥75歲:450pg/ml可床旁檢測是否完成論文較多較少體外是否穩(wěn)定體外不穩(wěn)定

體外穩(wěn)定，易檢測外源BNP影響受外源BNP影響

不受外源BNP影響、意義更大15急性呼吸困難診斷思路16NT-proBNP作為排除/診斷心衰的標(biāo)準(zhǔn)Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005172014版心衰診療指南肯定NT-proBNP

臨床應(yīng)用價(jià)值182008年ESC慢性心力衰竭診療指南

雙截點(diǎn)法（8年制內(nèi)科學(xué)第二版）192014版心衰診療指南：慢性心衰20診斷心力衰竭(HF)的診斷:

HF的診斷在早期通常較困難,病人只有一些非特異的癥狀如下肢水腫以及運(yùn)動(dòng)后容易疲勞等。以往的診斷依賴于心臟彩超,其應(yīng)用受到限制。而HF病人由于心臟容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心肌受到牽張或室壁壓力增大，血漿BNP濃度增高,對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的HF患者,其BNP水平升高尤為明顯。21診斷

血漿BNP水平與心力衰竭的NYHA分級(jí)呈正相關(guān),通常以100pg/ml為診斷HF臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時(shí)BNP（估計(jì)GFR低于60ML／MIN）合適的Cut-off值約為200pg/ml。NT-ProBNP與GFR的相關(guān)性明顯大于BNP,當(dāng)GFR60-90ml/min時(shí)，NT-ProBNP即可升高。22診斷

當(dāng)eGFR低于60ml/min時(shí)，NT-ProBNP可能顯著升高，這種情況下NT-ProBNP用于評(píng)估心衰的價(jià)值尚不清楚。特別說明：患者可能表現(xiàn)為心衰而BNP水平正常，或者比預(yù)期值低，可能在以下情況下發(fā)生：突發(fā)性肺水腫癥狀發(fā)作的1-2小時(shí)內(nèi)；心衰由于左室返流所致（例如因乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全）；以及肥胖患者（體重指數(shù)BMI大于30Kg/㎡)

臨床測定NT-proBNP時(shí)，不受外源、時(shí)間和機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)的影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測定意義更大。23治療

由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用,而且對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,無致心律失常作用，對(duì)心室重構(gòu)有逆轉(zhuǎn)作用，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于HF病人,靜脈輸入重組的人BNP(nesiritide，奈西利肽),可以協(xié)調(diào)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張,增加每搏輸出量,在不改變心率的情況下增加心輸出量。24治療

因左心室收縮功能紊亂而導(dǎo)致的HF病人,按0.030μg/kg/min的劑量治療,可使肺毛細(xì)血管楔壓從28mmHg降至18mmHg,心指數(shù)從1.9L/min/m2升至2.3L/min/m2。Nesiritide（奈西利肽）降低醛固酮和兒茶酚胺的水平,進(jìn)而利尿利鈉。該療法不足之處在于,它降低了收縮壓(約降低10mmHg),有10%～15%的病人不得不停止治療。鑒于它的明