注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院藥劑科2014-12-19質(zhì)子泵抑制劑通過阻礙胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制藥和抗?jié)兯幬铩ＥR床常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。適應(yīng)癥

1、酸相關(guān)性疾?。合詽?、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、預(yù)防各類手術(shù)應(yīng)激性潰瘍?，F(xiàn)狀出現(xiàn)了長(zhǎng)期大劑量或超適應(yīng)癥使用的不良現(xiàn)象，主要原因：1、對(duì)該類藥物認(rèn)識(shí)的局限性；2、患者的依從性；3、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使。質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用專項(xiàng)評(píng)價(jià)背景：醫(yī)務(wù)科--臨床路徑病歷用藥變異多農(nóng)合辦--審核病歷反饋，不合理使用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)間：2014年2月份、2014年4月份、2014年8月份方法：填寫《病區(qū)醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)表》病歷來源：當(dāng)月歸檔病歷中“奧美拉唑”“泮托拉唑”使用量前十名的醫(yī)師的病歷；依據(jù)：《中國國家處方集》《臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程》

《應(yīng)激性潰瘍防治建議》（2002年）參照說明書及相關(guān)文獻(xiàn)從藥品用法用量、適應(yīng)癥、相互作用是否合理方面評(píng)估。

2014年2月份：藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量注射用泮托拉唑40mg/支63430.40元1696支注射用奧美拉唑40mg/支55475.20元2150支注射用奧美拉唑60mg/支59232.7元1857支抽查的100份病歷中，有71份都應(yīng)用了奧美拉唑或泮托拉唑評(píng)價(jià)結(jié)果：不合理用藥集中表現(xiàn)在：

1、無明確適應(yīng)證用藥

2、不優(yōu)先選用國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支奧美拉唑

3、藥物聯(lián)用不合理處罰：全院通報(bào)了6份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷，每份病歷扣0.5分；主管領(lǐng)導(dǎo)在院中層領(lǐng)導(dǎo)例會(huì)上對(duì)當(dāng)事醫(yī)師和所在科室主任點(diǎn)名批評(píng)；典型病歷：患者，女

64歲病程記錄：患者以“頭懵、心悸1天，加重伴全身發(fā)冷2小時(shí)”為主訴入院。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈肌橋高血壓病不穩(wěn)定性心絞痛患者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。長(zhǎng)期醫(yī)囑為“普食”用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd；連用5天分析：無指征應(yīng)用泮托拉唑針。典型病歷：患者：女

39歲病程記錄:以“外傷后頭痛、頭暈、全身多處疼痛約1小時(shí)”為主訴入院。臨床診斷：腦震蕩頭皮挫裂傷多處軟組織損傷用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttbid；連用8天分析：無指征應(yīng)用泮托拉唑針。典型病歷患者：男

16歲患者以“暈厥后心悸、頭痛8小時(shí)”為主訴入院。臨床診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥病程記錄：患者精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，睡眠尚好。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd連用5天；分析：此患者為血管迷走神經(jīng)性暈厥，胃部無燒心、反酸現(xiàn)象，無指征應(yīng)用泮托拉唑針。病歷50歲男患者以“間斷性胸悶15年，加重伴心慌、氣喘10天”為主訴入院，臨床診斷為“心肌梗死”，行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)”術(shù)后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，同時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd。分析：心肌梗死的患者行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)”，術(shù)后口服抗血小板藥阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但兩藥聯(lián)用增加了上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)服用奧美拉唑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍奧美拉唑與氯吡格雷合用會(huì)增加患者心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷作為一種前體藥物，在體內(nèi)主要有細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19和CYP3A4代謝成活性產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板作用，奧美拉唑也經(jīng)該系統(tǒng)代謝。氯吡格雷與奧美拉唑合用會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加復(fù)發(fā)性心血管事件的幾率，但泮托拉唑?qū)YP2C19影響小，故對(duì)治療接受氯吡格雷治療且需要抑酸干預(yù)的患者選用影響較小的泮托拉唑。132023/2/12023/2/12014年4月份：藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支82456.80元3196支↑48.6%注射用奧美拉唑60mg/支77293.7元2423支↑30.5%注射用泮托拉唑40mg/支7704.00元206支↓87.8%100份病歷中：應(yīng)用率

58%39份應(yīng)用了奧美拉唑40mg/支12份應(yīng)用了奧美拉唑60mg/支7份應(yīng)用了泮托拉唑其中一位醫(yī)師10份病歷中有9份應(yīng)用了注射用奧美拉唑60mg/支。評(píng)價(jià)結(jié)果：

1、無明確適應(yīng)證用藥

2、不優(yōu)先選用國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支奧美拉唑。處罰：全院通報(bào)了3份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷(同一醫(yī)師)，每份病歷扣0.5分；主管領(lǐng)導(dǎo)在院中層領(lǐng)導(dǎo)例會(huì)上對(duì)當(dāng)事醫(yī)師和所在科室主任點(diǎn)名批評(píng)；病歷患者：男

48歲臨床診斷：頭面部外傷病程記錄：前額部有一7cm出血傷口，腫脹，給予清創(chuàng)縫合。用藥：0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用9天；患者：女

55歲臨床診斷：多處軟組織損傷用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用5天；患者：男

15歲臨床診斷：右小腿挫裂傷病程記錄：右小腿前有一V型的出血傷口，周圍組織挫傷嚴(yán)重，給予清創(chuàng)縫合。用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用6天；分析：以上3份病歷均無明確使用指征應(yīng)用奧美拉唑針。本月處方點(diǎn)評(píng)小組又抽取了4月份注射用奧美拉唑（60mg/支）使用量前十名醫(yī)師的病例進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示臨床仍存在無明確適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的現(xiàn)象。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組將持續(xù)對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用作為點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)予以干預(yù)。希望臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征，合理使用質(zhì)子泵抑制劑。2023/2/12023/2/12014年8月份藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支103148.4元3998支↑25%注射用奧美拉唑60mg/支14386.90元451支↓81%注射用泮托拉唑40mg/支5909.20元158支↓24%抽查的100份病歷中：54%45份應(yīng)用了奧美拉唑40mg/支3份應(yīng)用了奧美拉唑60mg/支6份應(yīng)用了泮托拉唑評(píng)價(jià)結(jié)果：無明確適應(yīng)證用藥處罰：全院通報(bào)了兩份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷，扣0.5分；典型病歷男

52歲臨床診斷：右髕骨骨折血液病右膝骨性關(guān)節(jié)炎。病程記錄：患者以“外傷后右膝部腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限5小時(shí)”為主訴入院“飲食睡眠尚可，大小便正常，無惡心嘔吐、心慌胸悶、頭痛頭暈等特殊不適”。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd連用8天；分析：患者病程記錄中無明顯消化道不適癥狀，無指征應(yīng)用奧美拉唑。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、反饋、持續(xù)改進(jìn)結(jié)果1、無明確適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)；2、臨床醫(yī)師能首選國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支的注射用奧美拉唑，

60mg/支的注射用奧美拉唑及注射用泮托拉唑的銷量大幅下降；全院注射用質(zhì)子泵抑制劑的使用量呈下降趨勢(shì)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征

SAHP(美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì))規(guī)定應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)限于高危人群，具有以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：1、呼吸衰竭（機(jī)械通氣超過48h）；2、凝血機(jī)制障礙，一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史，GCS評(píng)分≤10；3、燒傷面積＞35%；4、器官移植，部分肝切除術(shù)；5、多發(fā)創(chuàng)傷（創(chuàng)傷程度積分≥16）；6、腎功能不全，肝功能衰謁；7、脊髓損傷。質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征具有以下兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：1、敗血癥：ICU住院時(shí)間＞1周；2、潛血持續(xù)天數(shù)≥6天；3、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（氫化可的松＞250mg/d）。質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征我國的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》（2002年）

將下列情況列為應(yīng)激性潰瘍的高危人群：

1、高齡（年齡≥65歲）；2、嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜，困難大手術(shù)等）；3、合并休克或持續(xù)低血壓；4、嚴(yán)重全身感染；5、并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d；6、重度黃疸；7、合并凝血機(jī)制障礙；8、臟器移植術(shù)后；9、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng)；10、1年內(nèi)有潰瘍病史。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)（一）對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響（二）增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（三）胃泌素升高及相關(guān)改變（四）其他質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)（一）對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響1、影響鈣的吸收正常情況下，鈣以離子狀態(tài)被小腸吸收，PPIs的強(qiáng)力抑酸作用破壞了胃和十二指腸上段的酸性環(huán)境，使鈣不能離子化而影響其吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折的發(fā)生率。2、影響鐵的吸收鐵鹽必須在胃酸的作用下解離成可溶性的鐵離子后才能吸收。同時(shí)，在酸性環(huán)境中，三價(jià)鐵更容易還原為可吸收的二價(jià)鐵。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)3、影響維生素B12的吸收食物中的維生素B12是與蛋白質(zhì)相結(jié)合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離，理論上，抑酸治療會(huì)影響食物中維生素B12的吸收，但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)差異較大。4、影響鎂的吸收

短期應(yīng)用PPI對(duì)鎂吸收的影響未見報(bào)道，成人患者在服用PPI至少３個(gè)月后發(fā)生低鎂血癥，多數(shù)在服藥１年后發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)（二）增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

胃酸的存在使得胃內(nèi)環(huán)境不適合絕大多數(shù)病原微生物生存，從而為整個(gè)消化道提供了重要的非特異性保護(hù)。PPI的抑酸作用破壞這一保護(hù)機(jī)制，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)在胃腸道和呼吸道兩個(gè)方面，有研究表明長(zhǎng)期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險(xiǎn)因素。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)1、胃腸道感染PPIs所致胃腸道感染的主要表現(xiàn)為艱難梭菌所致的腹瀉。長(zhǎng)期使用PPIs的人群，其胃內(nèi)pH可達(dá)到6～7，失去胃酸屏障將導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定植和腸道菌群過度生長(zhǎng)，增加胃腸道感染的可能性。

2、肺部感染胃酸的分泌受到抑制，導(dǎo)致細(xì)菌過度生長(zhǎng)，移植到上消化道，接著通過呼吸運(yùn)動(dòng)移位到肺部；呼吸道也存在Ｈ＋-Ｋ＋-ATP酶，PPIs能夠抑制該酶改變血清黏液的pＨ值，使得呼吸道細(xì)菌易于生長(zhǎng)，增加了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；抑酸藥物損害中性粒細(xì)胞的功能和自然殺傷細(xì)胞的活性。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)（三）胃泌素升高及相關(guān)改變

胃酸和胃泌素存在明顯的負(fù)反饋關(guān)系。PPIs降低胃內(nèi)酸度，促進(jìn)胃竇G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，胃泌素控制胃腸道干細(xì)胞的分化，還對(duì)腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）細(xì)胞、壁細(xì)胞以及胰腺、結(jié)腸內(nèi)一些類型的上皮細(xì)胞具有促生長(zhǎng)作用，因此，高胃泌素血癥是否會(huì)導(dǎo)致這些細(xì)胞突變、增生、癌變的問題引起了臨床的關(guān)注。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)1、腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）增生和胃類癌高胃泌素血癥不僅刺激ECL細(xì)胞的功能，而且也刺激其增生和胃類癌發(fā)生。2、胃息肉的風(fēng)險(xiǎn)除ECL細(xì)胞增生之外，PPIs還被認(rèn)為可能增加胃息肉的發(fā)生率。3、結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)胃泌素對(duì)結(jié)腸上皮有促生長(zhǎng)作用，因此，生物學(xué)上有理由懷疑長(zhǎng)期使用PPIs導(dǎo)致的高胃泌素血癥將刺激結(jié)腸上皮或其干細(xì)胞發(fā)生點(diǎn)突變、增生或癌變。質(zhì)子泵抑制劑潛在的不良反應(yīng)（四）萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)幾乎所有的慢性胃炎都與HP有關(guān)，PPIs用于治療HP陽性的慢性胃炎時(shí)，其抑酸作用使得胃體部和胃小凹附近的pH上升，造成更適合HP生存的局部微環(huán)境，導(dǎo)致HP從胃竇向胃體遷移并更進(jìn)一步侵入胃小凹深處。HP的深入侵襲使得它與更多胃黏膜細(xì)胞進(jìn)行接觸，加重炎癥反應(yīng)，從而加快萎縮性胃炎發(fā)展的進(jìn)程。而HP陰性患者中未觀察到此效應(yīng)。小結(jié)PPIs作為目前最有效的胃酸分泌抑制藥，安全性高，但隨著其在臨床上的過度使用，特別是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，存在使