抑郁癥的管理新趨勢MBC

抑郁癥的管理新趨勢---

基于評估性治療陳紅玉

隨州市中心醫(yī)院精神科抑郁癥治療的現(xiàn)代趨勢：以評估為基礎(chǔ)的治療

雖然循證醫(yī)學(xué)及指南對抑郁癥的治療做出了規(guī)范的推薦，但臨床實踐與規(guī)范推薦之間仍有較大差異：抗抑郁藥物治療不充分；常規(guī)評估未廣泛實施，導(dǎo)致較難達(dá)到抑郁癥的治療目標(biāo)。在此背景下，基于評估的治療(MBC)應(yīng)運而生。2010版美國精神病學(xué)會（APA）指南強調(diào)了基于評估的治療（MBC）與協(xié)作醫(yī)療模式，可以改變以經(jīng)驗治療的傳統(tǒng)治療手段，建立以評估為依據(jù)的治療體系，有效提高抑郁癥的識別率，使抑郁癥（MDD）治療規(guī)范化，并提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。MBC---基于評估的治療MBC是一種在臨床實踐中實施循證醫(yī)學(xué)的路徑，由以下幾部分組成：準(zhǔn)確評估癥狀嚴(yán)重程度；確保足夠的抗抑郁藥物劑量；評估藥物的耐受性；監(jiān)測和增加治療依從性；確保治療的安全性。MBC的應(yīng)用在慢病如糖尿病、高血壓的管理中MBC早已被廣泛使用。精神科最早在STAR*D研究中推廣使用，采用簡單可信的工具對患者的癥狀、不良反應(yīng)、安全性等方面進(jìn)行系統(tǒng)評估，并及時調(diào)整藥物劑量或治療方案，以提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者轉(zhuǎn)歸。MBC的實用性和有效性已在多個臨床研究及臨床實踐中被驗證。當(dāng)前，MBC已成為精神科治療的新趨勢。2010年版APA抑郁癥治療指南推薦將評估整合入抑郁癥的管理。今年5月新出版的第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)指出，提高精神疾病的評估是DSM-5的工作目標(biāo)和重大更新之一。DSM-5將為醫(yī)生提供基于評估的模式，以幫助臨床醫(yī)生更好地診療及隨訪精神科疾病患者。中國量化治療臨床進(jìn)展量化治療在國內(nèi)精神科領(lǐng)域仍是一個較新的概念，既往并未開展過相關(guān)研究。在首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金聯(lián)合攻關(guān)項目支持下，我國進(jìn)行了第一項大規(guī)模采用隨機對照方式驗證量化治療有效性的臨床研究，這項研究主要參照STAR*D研究的量化治療思路，建立抑郁癥的全程量化評估系統(tǒng)，驗證其在抑郁癥診治過程中的有效性及可行性，探討適用于?？漆t(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化、可操作性的量化治療方法。結(jié)果顯示，在各隨訪期，量化治療組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分均低于常規(guī)治療組，并且這種優(yōu)勢自2周開始一直持續(xù)至研究終點；量化治療組HAMD總分自基線的下降幅度均高于常規(guī)組；量化治療組早期改善率、有效率及完全緩解、持續(xù)有效率和持續(xù)完全緩解率均高于常規(guī)治療組。上述結(jié)果均表明量化治療組的療效優(yōu)于常規(guī)組?；颊邔α炕委煹囊缽男詢?yōu)于常規(guī)治療，而兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。本研究證實，量化治療組在整體有效性和服藥依從性方面均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，量化治療作為一種更加系統(tǒng)、規(guī)范、高效標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，為當(dāng)前抑郁癥治療模式的轉(zhuǎn)變提供了重要的參考?！盎谠u估的治療更科學(xué)”

——施慎遜教授

抑郁癥是非常常見的精神科疾病，國外患病率約為6%，國內(nèi)為2%。在抑郁癥的自我檢測和評估方面，我國遠(yuǎn)不及國外。國外是基于評估來進(jìn)行治療，這樣更科學(xué)一些。而我國大多數(shù)治療還是經(jīng)驗性的。評估是為了指導(dǎo)治療，根據(jù)評估分?jǐn)?shù)的高低，來確定治療是否有效，由此再指導(dǎo)醫(yī)生的治療決策。這種規(guī)范的評估，既有利于患者，也方便了醫(yī)生。抑郁癥的治療目的是臨床治愈，使患者的功能恢復(fù)到病前狀態(tài)，功能恢復(fù)的前提是臨床控制癥狀，癥狀的消失取決于藥物使用是否規(guī)范，通過患者的自我評估來指導(dǎo)用藥，可使治療更加規(guī)范化，從而提高患者的臨床治愈率，同時增加醫(yī)患溝通，提高患者依從性。目前有許多簡易的自評量表，如PHQ-9，此評估量表相對簡單，操作可靠，效果跟他評量表的一致性也比較接近，適合推廣?！傲炕委熓且钟舭Y治療的新趨勢”

——李凌江教授第三版美國抑郁癥治療指南特別強調(diào)了量化治療，抑郁癥在精神科治療遵循的最基本的原則中，有6條談到了要注意評估患者的癥狀及癥狀的演變。在治療過程中也要定期評估，根據(jù)結(jié)果來調(diào)整治療方案。量化治療相對比較客觀，而且具有一致性，可使臨床實踐更加規(guī)范。今天的學(xué)術(shù)論壇重點推薦的PHQ-9是自評量表，簡單方便，實用性強，為醫(yī)生對患者進(jìn)行評估提供了新的工具。抑郁癥的診斷需要評估結(jié)果，也需要醫(yī)生與患者的溝通，而在治療過程中的定期評估，可考量疾病的治療情況，由此也建立了醫(yī)患治療同盟。2010年APA指南特別強調(diào)了醫(yī)患治療同盟的重要性：增加醫(yī)患溝通，為及時調(diào)整治療方案提供依據(jù)，進(jìn)一步提高抑郁癥的治愈率。抑郁癥的概述抑郁癥是非常常見的精神科疾病，國外患病率約為6%，國內(nèi)為2%。在抑郁癥的自我檢測和評估方面，我國遠(yuǎn)不及國外。國外是基于評估來進(jìn)行治療，這樣更科學(xué)一些。而我國大多數(shù)治療還是經(jīng)驗性的。評估是為了指導(dǎo)治療，根據(jù)評估分?jǐn)?shù)的高低，來確定治療是否有效，由此再指導(dǎo)醫(yī)生的治療決策。這種規(guī)范的評估，既有利于患者，也方便了醫(yī)生。抑郁癥的治療目的是臨床治愈，使患者的功能恢復(fù)到病前狀態(tài)，功能恢復(fù)的前提是臨床控制癥狀，癥狀的消失取決于藥物使用是否規(guī)范，通過患者的自我評估來指導(dǎo)用藥，可使治療更加規(guī)范化，從而提高患者的臨床治愈率，同時增加醫(yī)患溝通，提高患者依從性。目前有許多簡易的自評量表，如PHQ-9，此評估量表相對簡單，操作可靠，效果跟他評量表的一致性也比較接近，適合推廣。PHQ-9、GAD-7量表在MBC模式下的應(yīng)用抑郁癥的量化評估工具有多種，在臨床實踐中更傾向于使用簡便、可信度高的自評量表，如患者健康問卷-9（PHQ-9）、旨在評估7個癥狀條目的廣泛性焦慮量表（GAD-7）。這兩個量表內(nèi)容簡單，可操作性強，經(jīng)國內(nèi)外研究驗證具有良好的信度和效度，在DSM-5的草案中被推薦用于評估監(jiān)測抑郁及焦慮癥狀。可幫助醫(yī)生篩查焦慮抑郁患者，并且監(jiān)測病情變化。PHQ-9量表在MBC模式下的應(yīng)用PHQ-9量表嚴(yán)格符合DSM-5的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，每個條目0-3分，總分值范圍為0-27分。PHQ-9既可以用于篩查也可用于評估抑郁嚴(yán)重程度，采用該量表對患者進(jìn)行評估，既可提供量化指標(biāo)，也可幫助醫(yī)生制定臨床決策。PHQ-9量表是被DSM-5推薦使用評估抑郁嚴(yán)重程度的量表。此外，PHQ-9等自評量表對醫(yī)生的培訓(xùn)要求更少，節(jié)省醫(yī)生時間，更適合在臨床實踐中常規(guī)使用。PHQ-9量表在MBC模式下的應(yīng)用PHQ-9患者健康問卷分值結(jié)果分析

0-4分：沒有抑郁5-9分：輕度抑郁10-14分：中度抑郁15-19分：中重度抑郁20-27分：重度抑郁GAD-7量表在MBC模式下的應(yīng)用GAD-7量表是一種簡便有效的廣泛性焦慮障礙（GAD）識別及評估工具，在國外已被廣泛應(yīng)用。該量表共有7個條目，每個條目0-3分，總分值范圍0～21分。GAD-7量表在臨床實踐中可以有效篩查GAD并評估其嚴(yán)重程度，在中國人群中的研究顯示，GAD-7量表具有良好的信度，對廣泛性焦慮障礙及驚恐障礙的篩查具有較高的敏感度和特異度。焦慮GAD-7問卷在過去的兩個星期，有多少時候您受到以下任何問題困擾？(在您的選擇下打鉤)完全不會幾天一半以上日子幾乎每天1.感覺緊張，焦慮或急切01232.不能夠停止或控制擔(dān)憂01233.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234.很難放松下來01235.由于不安而無法靜坐01236.變得容易煩惱或急躁01237.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123有關(guān)焦慮GAD-7問卷GAD-7廣泛性焦慮量表分值結(jié)果分析0-4分：沒有廣泛性焦慮5-9分：輕度廣泛性焦慮10-14分：中度廣泛性焦慮15-21分：重度廣泛性焦慮《抑郁癥治療指南》美國精神病學(xué)學(xué)會于2010年10月正式發(fā)布的第3版《抑郁癥治療指南》（以下簡稱《2010版指南》）強調(diào)臨床治愈為抑郁癥急性期的治療目標(biāo)，治療中未達(dá)到臨床治愈的患者會導(dǎo)致抑郁癥復(fù)燃與復(fù)發(fā)，患者社會功能受到損害，導(dǎo)致工作能力和生產(chǎn)力下降，增加治療費用。一項12個月的隨訪研究顯示，獲得臨床治愈的患者誤工的天數(shù)明顯低于臨床治療有效的患者，臨床治愈能顯著減少工作能力的喪失。臨床治療中未能達(dá)到臨床治愈的潛在影響因素很多，其中包括藥物的非規(guī)范化治療。石家莊市第八醫(yī)院精神科張慶彬《抑郁癥治療指南》藥物的規(guī)范化治療包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療：(1)急性期治療推薦8-10周，目標(biāo)是盡快控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈；(2)鞏固期治療至少4-6個月，在此期間患者復(fù)燃的風(fēng)險較大，應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，并保持劑量不變；(3)維持期治療的目標(biāo)主要是防止疾病復(fù)發(fā)。有關(guān)維持治療的時間意見不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為6-8個月；有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者應(yīng)維持治療。對于青少年發(fā)病、伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。維持的時間尚未有充分研究，一般至少2-3年。3次或以上復(fù)發(fā)